Benda Asing Trakeo-Bronkus

Pendahuluan
Aspirasi benda asing (BA) tantangan bagi spesialis THT-KL Aspirasi BA mengancam jiwa Gejala tidak diketahui selama beberapa hari, minggu atau bulansekuele yang serius. Dx segera penatalaksanaan ekstraksi BA. kecurigaan yang tinggi aspirasi BA terapi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi

Definisi
Benda asing bronkus : benda dari luar (eksogen) atau dalam tubuh (endogen) yang pada kondisi normal tidak ada, masuk ke dalam bronkus karena teraspirasi baik sengaja maupun tidak. Jenis : Eksogen padat : zat organik ; kacang, tulang dan anorganik ; paku, jarum, peniti, batu dll Eksogen cair : iritatif (zat kimia) & noniritatif (pH 7.5) Endogen : sekret kental, darah, bekuan darah, nanah, krusta, perkejuan, membrane difteri, bronkolit, cairan amnion, mekonium.

Faktor predisposisi
1. usia, sex, pekerjaan, kondisi sosial tempat tinggal 2. Kegagalan mekanisme proteksi normal : tidur, kesadaran menurun, alkoholisme, epilepsi 3. Fisik : kelainan & penyakit neurologis 4. Proses menelan belum sempurna pd anak 5. Dental, medis, operatif : ekstraksi gigi 6. Kejiwaan : emosi, gangguan psikis 7. Kecerobohan : meletakkan BA di mulut, makan tergesa2/sambil main, memberikan kacang/ permen pd anak yg gigi molarnya belum tumbuh

 Aspirasi menyebabkan BA laring, trakea & bronkus. 80-90% BA berada pada bronkus. BA bronkus cenderung tersangkut pada bronkus utama kanan karena :
bronkus utama kanan > kiri, sudut divergens dari aksis trakeal kanan < kiri aliran udara yang melalui paru kanan >kiri letak karina yang lebih ke kiri dari garis tengah.

Patofisiologi
Obstruksi jalan napas yang komplit
setinggi level di atas karina acute onset of respiratory distress penderita tak dapat bicara atau batuk atau menangis gambaran yang klasik adalah mereka secara refleks memegang lehernya dengan meletakkan ibu jari dan jari telunjuk pada lehernya.

Obstruksi jalan napas komplit kematian segera jika BA tidak berpindah tempat (dislogded) atau diekstraksi segera

Patofisiologi..
Obstruksi jalan napas parsial
bila obstruksi pada distal karina.

Gejala
batuk, gagging, sulit bernapas, wheezing atau stridor yang sifatnya timbul secara mendadak.

Obstruksi parsial dapat berlangsung minggu sampai bulanan setelah aspirasi Aspirasi BA ini dapat didiagnosis karena adanya sekuele :
Pneumonia rekurens, batuk persisten, hemoptisis, wheezing atau atelektasis

Sumbatan bronkus berdasarkan Jackson 1936:

Sumbatan sebagian bronkus (By pass valve obstruction) Inspirasi dan ekspirasi (+), saluran sempit wheezing Sumbatan spt pentil (expiratory check-valve obstruction= katup penghambat ekspirasi) Inspirasi (+), ekspirasi terhambat kontraksi otot bronkus udara tertahan di distal emfisema paru obstruktif. Sumbatan pentil bentuk lain (inspiratory check valve obstruction = katup penghambat insplrasi) Inspirasi (-), ekspirasi (+) uudara distal sumbatan diabsorpsi atelektasis paru. Sumbatan total (stop valve obstruction = katup tertutup) Inspirasi dan ekspiradi (-) atelektasis paru

Gejala dan Tanda

Tergantung : - lokasi benda asing - derajat sumbatan (total atau sebagian) - sifat, bentuk dan ukuran benda asing

Gejala
Stadium aspirasi BA: Stadium I : batuk-batuk hebat secara tiba-tiba (violent paroxysms of coughing), rasa tercekik (choking), rasa tersumbat di tenggorok (gagging), obstruksi jalan nafas Stadium II : interval asimptomatis, refleks2 menjadi lelah dan relaks reduksi atau berhentinya gejala Stadium III gejala komplikasi dengan obstruksi, erosi/ infeksi

Gejala
Benda asing pada laring,
batuk yang paroksismal, rasa tercekik, gagging, suara parau, afonia, sesak napas, stridor inspirasi, retraksi otot pernapasan dan sianosis

Gejala
benda asing pada trakea,
batuk yang hilang timbul, mengi asmatis pada waktu ekspirasi, terdengar hentakan di trakea (audible slap) pada waktu batuk atau inspirasi dalam, teraba hentakan di trakea (palpatory thud) dispnea, retraksi otot pernapasan, stridor inspirasi, gelisah dan sianosis

Gejala
benda asing pada bronkus,
batuk awal tidak produktif produktif, wheezing unilateral & suara napas ipsilateral. hemoptisis dan nyeri dada. Anak2 (bronkitis atau pneumonia yang tidak respons terhadap terapi yang adekuat)+ wheezing unilateral

Diagnosis
Anamnesis : perkiraan waktu aspirasi, durasi timbulnya gejala respiratory sejak aspirasi serta benda yang teraspirasi Pemeriksaan fisik - stadium II : tidak ada kelainan - stadium III : auskultasi : ekspirasi memanjang + wheezing Pemeriksaan penunjang - lab gangguan asam basa, tanda ISPA - radiologi

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiologik leher-toraks Benda asing radioopak foto polos PA & lateral Benda asing radiolusen 24 jam pasca aspirasi atelektasis & emfisema Fluoroskopi 2 sisi (biplane fluoroscopy) Fluoroskopi video (video fluoroscopy) Bronkogram BA radiolusen diperifer Benda asing trakea yang radiolusen opasitas subglottis atau pembengkakan pada x-foto soft tissue leher PA dan lateral.

Pemeriksaan
Posisi PA dan lateral menentukan lokasi dan menyingkirkan adanya BA multipel dan superimposed. X-foto toraks posisi PA inspirasi dan ekspirasi membantu lateralisasi BA dengan memperjelas adanya air trapping. X-foto toraks dekubitus lateral kanan - kiri dapat sangat berguna pada bayi dan anak kecil yang tak kooperatif dg x-foto inspirasi dan ekspirasi

Ct Scan
Keuntungan : - Curiga BA radiolusen/ kasus meragukan. - Identifikasi &menentukan lokasi BA radiolusen - Pasien dengan penurunan kesadaran Kelemahan - semua proses yang menyebabkan obstruksi jalan napas akan menghasilkan gambaran yang sama dengan aspirasi BA, (misal : keganasan, penyakit granulomatous, mukus plak dan stenosis bronkial)

MRI
Identifikasi kacang dari granulasi dan atelektasis hiperintensitas pada T1-weighted images. Kacang high signal intensity oleh isi lemaknya yang dikelilingi oleh low-intensity dari jaringan paru. Keuntungan MRI adalah noninvasif, non radiatif, high resolution multiplanar images of soft tissue, serta pada pemeriksaan endoskopik benda asing tak ditemukan dan dicurigai adanya migrasi Kerugiannya, mahal, perlu waktu lama, pada bbrp penderita perlu sedasi dan harus menyingkirkan semua alat metalik dari penderita.

Penatalaksanaan
Di rumah : bila penderita batuk, menangis, berbicara/ wheezing, stridor jalan napas (+) segera kirim ke RS dengan fasilitas yang cukup Bila terjadi obstruksi total Heimlich manuver, back slap/blow, finger sweep, chest thrust Di RS : Bronkoskopi ekstraksi BA sesuai lokasi Terapi suportif : O2, pulse oxymetri, IVFD, steroid, AB profilaksis

 Penderita yang tidak stabil mgkn diperlukan intubasi, siap suction dan forsep Magill. Keadaan darurat dengan BA trakea dibawah level korda vokalis, intubasi mungkin diperlukan.
Memasukkan ETT mendorong BA ke bawah ke dalam bronkus utama tube ditarik kembali dan dilakukan ventilasi setelah dipastikan ujung tube tidak tertutup benda asing. Walaupun hanya 1 paru yang di ventilasi, akan terjadi pertukaran udara dan oksigenasi yang cukup bronkoskopi

 Bila obstruksi laring, dapat dilakukan manuver Heimlich, krikotirotomi, trakeotomi atau langsung dilakukan ekstraksi BA, tergantung pada kondisi penderita saat itu dan fasilitas yang tersedia Ekstraksi emergency tidak dianjurkan kecuali pada obstruksi jalan napas atau BA organik yang dapat mengembang

 Evaluasi endoskopik harus dilakukan pada:

adanya saksi saat terjadi aspirasi, ada anamnesis aspirasi yang dapat dipercaya, tampak BA di x-foto, ada gejala dan tanda aspirasi BA yang klasik. ada anamnesis yang jelas kecurigaan aspirasi walaupun gejala klinis tidak ada atau kurang meyakinkan, pada x-foto tak tampak BA tetapi kecurigaan secara klinis masih tetap tinggi

 Bronkoskop kaku
Ventilasi lebih baik jalan napas lebih terkontrol; diameter internal lebih besar sehingga alat yang digunakan juga dapat lebih besar; diameter teleskop kaku lebih besar sehingga tampak lebih besar dan forsep yang dapat digunakan lebih bervarasi dalam besar dan tipenya; dan benda asing dapat dilindungi sebagian atau seluruhnya ke dalam lumen bronkoskop.

 Bronkoskop fleksibel
penderita > 10 tahun; benda asing tidak menancap, kecil, tidak obstruktif, radiopak, tidak tajam dan letaknya di bagian distal.

Bronkoskop fleksibel biasanya digunakan sebagai diagnosis awal yang kemudian dilanjutkan dengan alat lain

Perawatan Pasca Bronkoskopi

Penderita dirawat di ruang yang tenang memberi waktu yang cukup untuk istirahat. Memberikan pasien cukup minum untuk menghindari dehidrasi terutama bila pasien panas. Hindari pemberian sedatif. Opium merupakan kontra indikasi absolut. Suction penumpukan sekret yang ada.

Komplikasi
Komplikasi dini : Sianosis, respiratory distress/ arrest , kolaps paru total/partial

Komplikasi lanjut : Emfisema, atelektasis, pneumonia, empiema, abses, sepsis, perforasi/fistula