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UNIVERSIDAD PERUANA UNION QUEMADURAS

Lic. CLELIA ROJAS BASUALDO

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QUEMADURAS

Las quemaduras son un tipo especfico de lesin de los tejidos blandos producidas por agentes fsicos, qumicos, elctricos o radiaciones. Una quemadura grave puede poner en peligro la vida y requiere atencin mdica inmediata. La gravedad de la quemadura depende de la temperatura del medio que la caus y la duracin de exposicin a sta por parte de la vctima. La gravedad de la quemadura tambin est determinada por su ubicacin en el cuerpo, el tamao de la quemadura, as como la edad y el estado fsico de la vctima.
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CAUSAS DE LAS QUEMADURAS Agentes Fisicos : Slidos calientes (estufasde calefaccin , braseros). Lquidos muy calientes (agua o aceite). Fro extremo (Exposicin a temperaturas bajo cero). Agentes Qumicos : Gasolina y en general derivados del petrleo. Soluciones qumicas cidos (cido clorhdrico o sulfrico). Soluciones Alcalinas (Soda custica, cal ). Agentes Elctricos : Descargas elctricas . Agentes radioactivos (rayos solares, rayos X, rayos infrarojos).
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Valoracin de una quemadura

El pronstico de una quemadura est en funcin de tres variables: Superficie afectada Profundidad, y Edad y antecedentes patolgicos del quemado
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1. Superficie afectada La extensin de una quemadura incide fundamentalmente en el estado general del quemado. Para el clculo de la extensin, un mtodo simple que puede utilizarse es la " regla de los nueve de Wallace", mediante la cual se considera que las distintas regiones anatmicas corporales representan un 9% cada una o un mltiplo de 9 % de la superficie corporal total
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. Profundidad

La profundidad de la injuria cutnea se clasifica como primero, segundo o tercer grados.

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Quemaduras de Primer Grado Se considera de primer grado a la quemadura que lesiona la capa superficial de la piel. Este tipo de quemadura generalmente es causada por una larga exposicin al sol, o exposicin instantnea a otra forma de calor (plancha, lquidos calientes).

Sntomas Enrojecimiento de la piel. Piel seca. Dolor intenso tipo ardor. Inflamacin moderada. Gran se nsibilidad en el lugar de la lesin.

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Quemaduras de Segundo Grado Es la quemadura en la cual se lesiona la capa superficial e intermedia de la piel.

Sntomas
Se caracteriza por la formacin de ampollas. Dolor intenso. Inflamacin del rea afectada.

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Quemaduras de Tercer Grado


Es la quemadura donde estn comprometidas todas las capas de la piel; afectan los tejidos que se encuentran debajo de la piel como vasos sanguneos, tendones, nervios, msculos y pueden llegar a lesionar el hueso. Este tipo de quemadura se produce por contacto prolongado con elementos calientes, custicos o por electricidad.

Sntomas
Se caracteriza porque la piel se presenta seca. Piel acartonada. No hay dolor debido a la destruccin de las terminaciones nerviosas. Siempre requiere atencin mdica, as la lesin no sea extensa.

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Clasificacin de las quemaduras Es importante que existan unos criterios de clasificacin y orientacin sobre las quemaduras. Principalmente stos atienden a la gravedad, y respecto a ella se establece la pauta a seguir con respecto al tratamiento. As las quemaduras graves y moderadas requieren ingreso hospitalario y las menores pueden tratarse de forma ambulatoria bajo estricta vigilancia mdica.

Quemado crtico. Menos de 14 aos y ms de 15% extensin. Ms de 60 aos y ms de 15% extensin Menos de 60 aos y ms de 25% extensin.
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Clasificacin de las quemaduras, segn gravedad.


Menores

Todas las quemaduras de primer grado. Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de extensin y menos de 10% en nios. Todas las de segundo grado profundas y las de tercer grado con menos del 1% de extensin, dependiendo de su localizacin.

Moderadas.

Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30% de extensin. Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del 10% de extensin. Todas las qumicas y elctricas.
T

Graves.

odas las de segundo grado superficiales con ms del 30% de extensin. Todas las de 2 grado profundas y las de 3 grado y ms del 10% de extensin. Todas las que se acompaen de lesiones respiratorias importantes. http://www.uciperu.com elctricas profundas. Todas las

son criterios de gravedad, y que requieren ingreso hospitalario: 1.las quemaduras que afectan a una extensin superior al 10% de la superficie corporal( 5-8% nios o ancianos); 2.las quemaduras en sitios especiales (manos, pies, cara y perineo); 3.las quemaduras de tercer grado con extensin mayor al 2%. Requerirn reposicin volmica aquellas cuya extensin supere el 15% de la superficie corporal, y si constituye un "gran quemado" (nios o ancianos con afectacin de superficie mayor del10-15%, y en adultos mayor del 25%).

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Complicaciones
Las complicaciones de las lceras pueden clasificarse en.

Locales (de la herida en la piel)


Sistmicas, y a su vez stas ltimas pueden ser consecuencia de la propia quemadura, como el shock o la sepsis, o bien al estado de postramiento al que se ve sometido el paciente tras la lesin.

A) Locales
La infeccin es la complicacin ms frecuente e importante, tanto por bacterias Gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como Gram negativas. Las endo y exotoxinas de estas bacterias son fuente de shock, la sobreinfeccin de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatriz, pudiendo provocar un queloide, y puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecnicas si estn prximas a una articulacin. http://www.uciperu.com

Sistmicas
1.Shock. Su incidencia aumenta paralelamente a la extensin de la quemadura. Puede ocurrir a partir de un 20% de superficie corporal quemada en el caso de los adultos y de un 10% en el de los nios. Inicialmente es un shock hipovolmico y posteriormente puede complicarse con un shock sptico , siendo el germen ms frecuentemente implicado la Pseudomona. 2. La fisiopatologa del shock hipovolmico consiste en la prdida de lquidos al exterior a travs de la herida de la quemadura desde los vasos daados y desde el espacio intersticial. Adems se produce un edema por liberacin de sustancias vasoactivas como la histamina, las prostaglandinas y las quininas, el cual puede aparecer a cierta distancia de la zona quemada. La prdida de fluidos es mxima durante los momentos inmediatos a la quemadura y en las 48 primeras horas. Paralelamente hay una cada marcada en la presin osmtica debido a la prdida adicional de sales y protenas. Ambas circunstancias pueden conducir a reduccin del volumen circulante de sangre y a una insuficiencia hemodinmica. La liberacin de catecolaminas est muy aumentada. Finalmente puede desarrollarse una acidosis metablica, hipoxia y estasis tisular debido a la coagulacin intravascular que pueden conducir al fallo de diversos rganos: corazn, riones, pulmones e hgado.
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3. El paciente presenta hipotermia, palidez, sudoracin fra, taquicardia normotnica o Ulceras gstricas y duodenales, frecuentes en el paciente quemado y que se deben a la hipoxia por reduccin de la volemia, junto a la liberacin masiva de catecolaminas y otros mediadores de la inflamacin.

4. Otras comunes a pacientes largamente encamados como las bronquitis y neumonas, el ileo intestinal (que si es mantenido puede ser el primer signo de sepsis), o las alteraciones inmunolgicas consistentes en un descenso global de la inmunidad, depresin de la inmunidad celular y de la humoral.

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Tratamiento de las quemaduras

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Cuidados iniciales Los primeros cuidados que hay que establecer en el tratamiento de una quemadura son el retirar la ropa de la zona lesionada y los posibles cuerpos extraos adheridos. lavando seguidamente la herida con suero estril y solucin antisptica diluida. Slo despus de realizar esto se podr valorar correctamente la profundidad de la quemadura. Las quemaduras de primer grado slo precisan de aplicacin tpica de crema con corticoide y analgesia por va oral; generalmente curan en 3-4 das. En las quemaduras de segundo y tercer grado se debe realizar desbridamiento de las flictenas ya rotas, con pinzas y tijeras y todas las medidas de asepsia de una intervencin quirrgica (las ampollas intactas pueden dejarse as durante 48 horas para disminuir las molestias, y seguidamente aplicar una crema antibacteriana estril (ej: sulfadiazina argntica) y gasa para proceder al vendaje no compresivo de proteccin y una correcta inmovilizacin; curan en 3-4 semanas. http://www.uciperu.com

Cuidados iniciales ante un quemado.

Alejar a la persona quemada de la fuente de calor. Apagar las llamas en las ropas. Separar a la persona del contacto elctrico sin hacer contacto con la corriente. Diluir por lavado con abundante agua cualquier agente qumico que ocasione dao trmico. Quitar toda vestidura, incluso calcetines y guantes, contaminada por una sustancia qumica. Atender a la funcin cardiopulmonar, por si fuera preciso iniciar maniobras de reanimacin. Puede aplicarse hielo o compresas fras en las quemaduras para aliviar el dolor y disminuir el efecto del calor sobre los tejidos, con precaucin para evitar la hipotermia sistmica. Cubrir las quemaduras con una sbana limpia y sobre ella una manta para conservar el calor corporal. Las zonas quemadas deben elevarse para disminuir el edema antes y durante el transporte. Si se sospecha inhalacin de grandes vlumenes de monxido de carbono se debe administrar oxgeno a la mayor concentracin posible por mascarilla. Si se trata de quemaduras extensas y el tiempo de traslado al hospital es largo se debe iniciar la perfusin i.v. de lquidos (S. Fisiolgico o Ringer lactato) en el lugar del accidente. http://www.uciperu.com

Tratamiento hospitalario

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. Valoracin inicial de paciente

Se ha de realizar una breve historia clnica del quemado, bien con ayuda del propio paciente o bien con la informacin dada por los acompaantes, en la que es importante destacar el agente casual, ya que algunos de ellos, como la corriente elctrica, pueden producir lesiones cardiacas y nerviosas muy importantes.

Posteriormente se ha de seguir con una completa exploracin fsica, atendiendo la extensin y profundidad de las quemaduras, a la existencia de posibles fracturas seas asociadas y a consecuencias de inhalacin de sustancias txicas. Todo ello sin olvidar el ABC de la reanimacin cardiopulmonar, teniendo como primer objetivo la estabilizacin del paciente.

Recordemos que las lesiones que afectan a cabeza y cuello y la inhalacin de gases pueden producir edema en las vas respiratorias y ser necesaria la intubacin oro-traqueal o traqueostoma; y que en casos de inhalacin de monxido de carbono se debe administrar oxgeno al 100%. Se ha de realizar tambin un ECG inicial y posterior monitorizacin del paciente.
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Reposicin de lquidos Se cogern 2 vas venosas perifricas de grueso calibre, obteniendo sangre para el laboratorio ( bioqumica, hemograma, frmula y recuento) Se pondr una sonda vesical y es recomendable una sonda nasogstrica.
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La reposicin de lquidos es vital para el mantenimiento de la volemia en quemaduras de espesor parcial (2grado) superior al 10% de la superficie corporal o quemaduras de espesor completo (3 grado) de ms del 2% de la superficie corporal. La cantidad de lquido calculada para las primeras 24 horas ha de administrarse de la siguiente forma: el 50% en las primeras 8 horas y el otro 50% en las 16 horas restantes. Un buen indicador de una correcta reposicin de la volemia es una diuresis entre 30-50 ml / h con presin arterial normal. Si la diuresis es superior a 75 ml / h habr que reevaluar la extensin de la quemadura o bien disminuir el aporte de lquidos (excepto en determinadas circunstancias). http://www.uciperu.com

La oliguria en las primeras 48 horas suele reflejar medidas inadecuadas de reanimacin y debe ser tratada aumentando la fluidoterapia. Si a pesar de ello persiste, est indicado un diurtico. Se han descrito tres categoras de quemados en los que se necesita, a veces, la administracin de un diurtico: a)Quemados por electricidad de alto voltaje, b)Quemados con lesiones mecnicas de tejidos blandos y c) Pacientes con quemaduras que afecten al msculo.
Estos individuos son propensos a sufrir una insuficiencia renal aguda por liberacin de grandes cantidades de mioglobina, por lo que la diuresis en estos casos debe estar entre 75-100 ml / h. Si no se consigue con una mayor carga de lquido se administrar manitol: 12,5 grs.( 1 ampolla) / 1000 cc. .

Diariamente debe vigilarse el equilibrio hidroelectroltico. Recordemos que cuando el hematocrito sea bajo, pasadas las primeras 48 horas, debe administrarse sangre. http://www.uciperu.com

Analgesia Una de las terapias fundamentales del paciente quemado es la de evitarle el dolor. Para ello se pueden emplear analgsicos opiceos ( cloruro mrfico: 10-15 mgrs.) o no opiceos en funcin de la gravedad y sufrimiento del paciente. Recordemos que las quemaduras de tercer grado no duelen pero s su tratamiento local por lo que se ha de administrar una covertura analgsica de igual manera.
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4. Profilaxis antitetnica Hay que seguir una pauta similar a cualquier otra herida, con la administracin de la vacuna sin/con la ganmaglobulina, atendiendo al estado inmunolgico del paciente y al de la herida. 5. Quimioprofilaxis El tratamiento farmacolgico ha de ir encaminado principalmente hacia dos cuestiones importantes: la profilaxis de la infeccin, y el bienestar del paciente. Si hay sospecha de infeccin se realizarn cultivos y. Predominan los estafilococos, estreptococos y los gram negativos. Lo que se hace hoy en da es administrar penicilina, como profilaxis, a los pacientes con quemaduras al menos de 2 grado (en pacientes alrgicos a la penicilina se puede administrar eritromicina). En los pacientes que no estn correctamente vacunados contra el ttanos se ha de aplicar profilaxis antitetnica.
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. Dieta Se mantendr al paciente en dieta absoluta durante los 2-3 primeros das. Es recomendable la aspiracin nasogstrica para evitar vmitos y una posible broncoaspiracin hasta la desaparicin del leo paraltico. En cuanto haya peristaltilsmo se debe iniciar dieta comenzando con lquidos y seguida con dieta blanda hasta una completo reestablecimiento de la alimentacin normal pasando antes por una dieta hipercalrica y rica en protenas para compensar el balance nitrogenado negativo (50-75 cal/ kg /da y 2-3 grs/ kg /da de protenas), ya que los quemados tienen un estado de hipercatabolismo hasta que cicatrizan las heridas.
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7. Profilaxis lcera de Curling En estos pacientes, incluso en ausencia de enfermedad ulcerosa, se debe administrar un protector gstrico (famotidina, ranitidina..) para prevenir la aparicin de lesiones agudas de la mucosa gstrica.

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8.Tratamiento local El objetivo perseguido con el tratamiento local es evitar la infeccin y conseguir la curacin en las de espesor parcial y la supresin temprana de las escaras y la aplicacin precoz de injertos en las de espesor completo. Dicho tratamiento comienza con el rasurado y la limpieza de la superficie quemada lavndola con soluciones antispticas (Clorhexidina) o detergente quirrgico (povidona yodada), en condiciones lo ms aspticas posibles. Escarotoma Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos perifricos, especialmente en quemaduras circulares. La evaluacin de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujmetro Ultrasnico Doppler. Si los pulsos estn ausentes, la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. En quemaduras profundas de trax, la escarotoma puede estar indicada para aliviar la restriccin de la pared, mejorando la mecnica ventilatoria.
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PRINCIPALES DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA


1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con envenenamiento por monxido de carbono inhalacin de humo y obstruccin de vas respiratorias superiores. Dficit del volumen de lquidos relacionado con incremento en la permeabilidad capilar y perdidas por evaporacin derivadas de la herida por quemaduras Hipotermia relacionado con perdida de microcirculacin cutnea y heridas abiertas . Dolor relacionado con lesiones en los tejidos y los nervios y el impacto psicolgico de la lesin. Desequilibrio hidro electroltico r/c incremento de la permeabilidad capilar, intercambio de liquido del compartimiento intersticial intravascular y perdidas por evaporacin derivadas de la herida x quemaduras. Deterioro de la integridad cutnea r/c heridas por quemaduras abiertas . Riesgo potencial de infeccin r/c perdida de la barrera cutnea y deterioro de la respuesta inmunolgica. Ansiedad relacionado con el miedo y el impacto emocional de la lesin por quemaduras.
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Cuidados Generales de las Quemaduras : Tranquilice a la vctima y a sus familiares. Valore el tipo y grado de quemadura y su gravedad. No rompa las ampollas, para evitar infecciones y mayores traumatismos. Enfri el rea quemada durante varios minutos; aplique solucin salina fisiolgica o agua fra (no helada) sobre la lesin. Cubra el rea quemada con un apsito o una compresa hmeda en solucin salina fisiolgica o agua fra limpia y sujete con una venda para evitar la contaminacin de la lesin con grmenes patgenos. No aplique presin contra la quemadura. Si se presenta en manos o pies coloque gasa entre los dedos antes de colocar la venda. Administre un analgsico si es necesario para disminuir el dolor, teniendo en cuenta las precauciones del medicamento.(slo si es estrictamente necesario). Administre abundantes lquidos por va oral siempre y cuando la vctima est consciente; en lo posible d suero oral. Si se presentan quemaduras en cara o cuello coloque una almohada o cojn debajo de los hombros y controle los Signos vitales, cubra las quemaduras de la cara con gasa estril o tela limpia abrindole agujeros para los ojos, nariz y la boca.
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