MEDICINA FAMILIAR

SNDROME DE ORIGEN MLTIPLE,CON DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE. D O L O R A B D O M I N A L A G U D O TIENE UNA EVOLUCIN DE MENOS DE 6 HORAS ; GENERALMENTE SE LO ENTIENDE COMO SINNIMO DE ABDOMEN AGUDO. A B D O M E N A G U D O : CUADRO CLNICO QUE EXIGE UN ENFOQUE SISTEMTICO PARA ESTABLECER UN DIAGNSTICO PRECOZ QUE ES LA CLAVE DE SU BUEN MANEJO QUE CON FRECUENCIA IMPLICA LA CONSIDERACIN DE UNA INTERVENCIN QUIRRGICA.

DOLOR VISCERAL:
TRANSMITIDO POR FIBRAS UBICADAS EN LAS PAREDES DE LOS RGANOS HUECOS Y EN LA CPSULA DE LOS RGANOS SLIDOS. SE PRODUCE POR DISTENSIN, INFLAMACIN O ISQUEMIA, FENMENOS QUE ESTIMULAN LAS NEURONAS RECEPTORAS, O POR AFECCIN DIRECTA.

DE CARCTER SORDO Y UBICACIN POCO PRECISA.

.

D O L O R PA R I E TA L
TIENE UBICACIN MS CLARA DE DEBIDO LA A LA DISTRIBUCIN SOMTICA. ES EL DOLOR SOMTICO O DOLOR SECUNDARIO, QUE SE ORIGINA EN ESTMULOS DE LA MUSCULATURA, LOS LIGAMENTOS, HUESOS, NERVIOS Y VASOS SANGUNEOS POR EL PROCESO PATOLGICO. ES AGUDO, INTENSO Y BIEN LOCALIZADO. UNILATERAL INERVACIN

DOLOR REFERIDO
SE PERCIBE EN UNA LOCALIZACIN DISTANTE DEL LUGAR DE MXIMO

ESTMULO

C L A S I F I C AC I N :
INFLAMATORIO (APENDICITIS, COLECISTITIS, PERITONITIS).

PERFORATIVO (U.G.P, DIVERTCULOS). OBSTRUCTIVO INTESTINAL (LEO). HEMORRGICO (EMBARAZO ECTPICO COMPLICADO, ANEURISMA ARTICO COMPLICADO). OCLUSIVO VASCULAR (ISQUEMIA INTESTINO-MESENTRICA). TRAUMTICO (HERIDAS O CONTUSIONES). MIXTO.

CUADROS INTRAABDOMINALES, REQUIEREN CIRUGA INMEDIATA

1) APENDICITIS AGUDA.

2) OBSTRUCCIN INTESTINAL CON ESTRANGULACIN

3) PERFORACIN DE VSCERA HUECA: LCERA PPTICA PERFORADA. 4) COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA (PIOCOLECISTO, ENFISEMATOSA ) 5) ANEURISMA DISECANTE DE AORTA ABDOMINAL 6) TROMBOSIS MESENTRICA 7) GINECOLGICAS: QUISTE DE OVARIO TORCIDO, EMBARAZO ECTPICO ROTO

8) TORSIN TESTICULAR
9) PANCREATITIS AGUDA GRAVE (NECROTICOHEMORRGICA)

CUADROS ABDOMINALES QUE NO REQUIEREN CIRUGA

1) ENFERMEDAD ACIDOPPTICA NO COMPLICADA 2) PADECIMIENTOS HEPTICOS: HEPATITIS AGUDA, ABSCESO HEPTICO 3) PADECIMIENTOS INTESTINALES (GASTROENTERITIS, ILETIS , INTOXICACIN ALIMENTARIA) 4) I T U; CLICO NEFROURETERAL

5) GINECOLGICOS: E P I A , DOLOR POR OVULACIN O NTERMENSTRUAL .

6) PERITONITIS PRIMARIA ESPONTNEA (EN CIRRTICOS) 8) CAUSAS POCO FRECUENTES: PORFIRIA, SATURNISMO, VASCULITIS

PA D E C I M I E N T O S E X T R A A B D O M I N A L E S Q U E SIMUL AN ABDOMEN AGUDO

1) INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 2) PERICARDITIS AGUDA 3) CONGESTIN PASIVA DEL HGADO 4) NEUMONA 5) CETOACIDOSIS DIABTICA

6) INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

7) HEMATOLGICAS: ANEMIA DE CLULAS FALCIFORMES.

H. DERECHO
Lbulo heptico derecho Vescula biliar Parte del duodeno Flexura heptica del clon Parte del rin derecho

EPIGASTRIO
Extremo pilrico del estmago Duodeno Pncreas Parte del hgado

H.IZQUIERDO
Estmago Bazo Cola del pncreas Flexura esplnica del colon Polo superior del rin izquierdo

FLANCO DERECHO
Colon Ascendente Mitad de rin derecho Parte de duodeno y yeyuno

MESOGASTRIO
Epipln Mesenterio Porcin inferior del duodeno Yeyuno e leon

FLANCO IZQUIERDO
Colon ascendente Mitad del rin izquierdo Parte de yeyuno e leon

FOSA ILACA DERECHA

Ciego/ Apndice Extremo de leon Urter derecho Cordn espermtico derecho Ovario derecho

HIPOGASTRIO
Ileon Vejiga tero (en la gestacin)

FOSA ILACA IZQUIERDA

Colon sigmoide Urter izquierdo Cordn espermtico izquierdo Ovario izquierdo

C.S.D.
Hgado y vescula biliar Ploro Duodeno Cabeza del pncreas Glndula suprarrenal derecha Parte del rin derecho Flexura heptica del colon Parte del colon transverso y Ascendente

C.S.I.
Lbulo izquierdo del hgado Bazo Estmago Cuerpo del pncreas Glndula suprarrenal izquierda Parte del rin izquierdo Flexura esplnica del colon Parte del colon transverso y descendente

C.I.D.
Polo inferior del rin derecho Ciego y apndice Parte del colon ascendente Vejiga (si est distendida) Ovario y trompa tero (si est agrandado) Cordn espermtico derecho Urter derecho

C.I.I.
Polo inferior del rin izquierdo Colon sigmoide Parte del colon descendente Vejiga (si est distendida) Ovario y trompa tero (si est agrandado) Cordn espermtico izquierdo Urter izquierdo

EVA LUAC I O N D E PAC I E N T E

O otros sintomas acompaantes P provocadores o paleativos Q calidad o caractersticas del dolor. R region o ubicacin S severidad del dolor. T temporalidad del dolor.

a . A PA R I C I N S B I TA :
EL DOLOR SE PRESENTA REPENTINAMENTE PARA ALCANZAR MUY RPIDAMENTE UNA GRAN INTENSIDAD QUE OBLIGA AL PACIENTE A CONSULTAR. ULCERA PPTICA PERFORADA RUPTURA DE EMBARAZO ECTPICO RUPTURA DE ANEURISMA ARTICO DISECCIN ARTICA

TORSIN TESTICULAR U OVRICA

HEMATOMA DE LA VAINA DE LOS RECTOS LITIASIS URETERAL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

D O L O R R E P E N T I N O AG U D O I N S O P O RTA B L E

B. A PA R I C I N G R A D UA L :
SE PRESENTA CON UNA INTENSIDAD MENOR; EL PX NO PRECISA CON TANTA EXACTITUD LA HORA DE COMIENZO; PUEDE CONTINUAR

PARCIALMENTE SU ACTIVIDAD Y CONSULTA UN POCO MS TARDAMENTE

QUE EN EL CASO ANTERIOR. APENDICITIS COLECISTITIS ULCERA PPTICA OBSTRUCCIN DEL INTESTINO DELGADO PANCREATITIS

DIVERTICULITIS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO RETENCIN URINARIA

D O L O R G R A D U A L C O N S TA N T E

VMITO
ES EL QUE MS COMNMENTE ACOMPAA AL DOLOR. APARECE PRECOZMENTE, Y SE RELACIONA CON: 1. VMITO REFLEJO SECUNDARIO A INFLAMACIN PERITONEAL PARIETAL O VISCERAL. 2. VMITO POR OBSTRUCCIN DEL TRACTO GASTROINTESTINAL.
SIEMPRE SE PRESENTA EN LA OBSTRUCCIN Y PROPORCIONA

ALIVIO TEMPORAL DEL DOLOR.

EN LA APENDICITIS EL DOLOR LO PRECEDE EN 3 4 HORAS Y

SUCEDE LO CONTRARIO EN LA GASTROENTERITIS.

 V O M I T O : TRANSPARENTE INDICA QUE LA OBSTRUCCIN ES PILRICA, TEIDO DE BILIS QUE ES DISTAL A LA ENTRADA DEL COLDOCO Y DE CONTENIDO FECALOIDE SI EL ORIGEN ES COLNICO.

ANOREXIA
SUELE ACOMPAAR AL DOLOR ABDOMINAL AGUDO Y EN LA APENDICITIS PRECEDE EL INICIO.

PA T R O N D E F E C A T O R I O
EL ESTREIMIENTO, LA DIARREA Y UN CAMBIO RECIENTE EN LAS DEFECACIONES DAN PAUTAS DIAGNSTICAS. LA FALTA DE ELIMINACIN DE FLATOS, DOLOR Y VMITO SEALA OBSTRUCCIN.

HISTORIA GINECOLOGICA Historia menstrual completa. Da en el ciclo ovulatorio Planificacin familiar. Leucorrea. TRASTORNOS PREVIOS Antecedentes quirrgicos Abdominales o plvicos. La ingesta de medicamentos en el presente o uso crnico.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Sndrome disppsico, colon irritable, Hipertensin, Diabetes, nefropatas, etilismo .

I N S PECC I N .
DESCUBRIR LA TOTALIDAD DEL ABDOMEN.

SE OBSERVA: COLOR DE LA PIEL, HERNIAS O CICATRICES. SE OBSERVA EL CONTORNO ABDOMINAL, DISTENSIN,

EXCAVACIN, PULSACIONES O MASAS ANORMALES Y

GRADO DE TENSIN EN LA PARED ABDOMINAL.

UNA SEVERA DISTENSIN ABDOMINAL EST ASOCIADA A

LEO OBSTRUCTIVO O A PERITONITIS GENERALIZADA.

AU S C U LTAC I N.
LAS CARACTERSTICAS DE LOS RUIDOS INTESTINALES PUEDEN
SER DE GRAN VALOR.

DEBE REGISTRARSE LA INTENSIDAD, FRECUENCIA Y TONO DE

LOS RUIDOS INTESTINALES.

LA AUSENCIA COMPLETA DE RUIDOS INTESTINALES TIENE LA

CONNOTACIN DE CATSTROFE ABDOMINAL CON PERITONITIS.

LOS SONIDOS INTESTINALES DEL LEO REFLEJO SE

ENCUENTRAN DISMINUIDOS EN INTENSIDAD Y
FRECUENCIA,PERO RARA VEZ ESTN AUSENTES

PE RC U S I N .
PERMITE AVERIGUAR SI LA DISTENSIN ABDOMINAL OBEDECE A LQUIDO O A GAS INTRAPERITONEAL Y SU DISTRIBUCIN PERITONEAL. EL ABDOMEN TIMPNICO ES SUGESTIVO DE PERMITE EVALUAR LA IRRITACIN

OBSTRUCCIN INTESTINAL O PERFORACIN DE UNA VSCERA HUECA. CON LA PERCUSIN SE ESTIMA EL TAMAO DE RGANOS Y LA PRESENCIA DE ASCITIS.

PA L PAC I N .
S E B U S C A Z O N A S D E M AY O R R I G I D E Z , M I E N T R A S S E O B S E R VA C U I D A D O S A M E N T E L A C A R A D E L PA C I E N T E EN BSQUEDA D E S I GNOS DE DOLOR . EL HALL AZGO DE D EF EN SA LOCALIZADA A UNA REGI N ESPEC FI CA DEL ABDOMEN HACE PENSAR QUE EXISTE PROCESO I R R I TAT I VO L O C A L .

PALPACION BIMANUAL CON LAS MANOS SUPERPUESTAS

PALPACION BIMANUAL DE MATHIEU O DE GANCHO.

S . d e A A R O N : sensacin de dolor en el epigastrio o regin precordial por presin en el punto de Mac Burney en apendicitis. S . d e B L U M B E R G : dolor o sensibilidad de rebote. La descompresin brusca de la regin cecal es mucho ms dolorosa que la compresin misma, en caso de apendicitis con peritonitis activa. S . d e H O R N : en la apendicitis aguda se produce dolor por traccin del cordn espermtico derecho S . d e J A C O B : En la apendicitis aguda la fosa ilaca izquierda no es dolorosa a la presin profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente sta se produce un dolor intenso, es indicio de flogosis peritoneal

S . d e K E H R : dolor intenso en el hombro izquierdo en algunos casos de rotura del bazo. S . d e M A R K L E : px. de pie con las rodillas rectas se pone de puntillas y entonces se apoya bruscamente sobre sus talones lo que provoca un choque en el organismo. Es(+) si se produce dolor abdominal. Es caracterstico de la irritacin peritoneal y apendicitis. S . d e M c B U R N E Y : inflamacin y endurecimiento de los tejidos por debajo del punto de McBurney. S . d e M U R P H Y : el px no puede hacer una inspiracin profunda si el mdico tiene introducidos los dedos en forma de gancho por debajo del borde anterior del hgado. S . d e R O V S I N G : la presin en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de MacBurney en el derecho, despierta el dolor en este punto en los casos de apendicitis, pero no en otras afecciones abdominales .

E X M E N E S AU X I L I A R E S
Mnimos y ms indispensables. Valioso apoyo al diagnstico. Procesamiento accesible en centros de atencin. 1. HEMOGRAMA, si hay aumento leucocitario con desviacin izquierda, orientndonos hacia un proceso infeccioso. 2. EXAMEN GENERAL DE ORINA. 3. PRUEBAS HEPATOPANCREATICAS.

4. PRUEBAS RENALES.
5. OTRAS PRUEBAS.

L A C E T OAC I D O S I S D I A B T I C A
Alteracin metablica que con ms frecuencia produce

dolor abdominal.

Hay que descartar patologa intraabdominal primaria. A menudo son prominentes nuseas y vmitos, y su
presencia en un individuo diabtico justifica la valoracin de laboratorio en busca de dka.

El dolor abdominal puede dar la impresin de pancreatitis

aguda o perforacion de vscera.

El dolor abdominal puede estar asociado con distensin o

leo.

 Edad: 10-29 a, hombres = mujeres Localizacin: periumbilical---FID (74%) Irradiacin No se irradia a regin lumbar Periodicidad: No asociado con periodicidad Ritmo/Horario No asociado Calidad/Carcter: clico----constante Modo de comienzo: gradual Sntomas asociados: N/V, estreimiento, diarrea. Variaciones con cambios de posicin: con mov. y tos Curso Perforacin: Signos de alteracin del estado general, defensa M, Rebote

Hallazgo Signos Fiebre Defensa Dolor a la descompresin

Sensibilidad (%) 67 3 9 - 74 63 68 16 81 58-68 49-5 1 100 84

Especificidad (%) 69 57-84 69 58 95 53 37-40 45-69 64 66

Dolor indirecto (Signo de Rovsing)

Signo del Psoas Sntomas Dolor en fosa ilaca derecha Nuseas Vmitos Comienzo del dolor antes de los vmitos Anorexia

Proceso inflamatorio que puede comprometer por contigidad otros tejidos y rganos vecinos incluso disfuncin de rganos y sistemas. Cuadro de aparicin brusca: dolor abdominal, distensin, leo, vmitos, en ocasiones una masa abdominal palpable, fiebre, taquicardia, leucocitosis y enzimas pancreticas elevadas en sangre y orina. Amilasemia ----(amilasuria). Muy sensible ms en las de origen biliar pero muy inespecfica; hasta 1/3 de los px con un abdomen agudo presenta una elevacin de la misma en ausencia de una pancreatitis aguda.

LA CONSTATACIN DE EQUIMOSIS A NIVEL DEL FLANCO (SIGNO DE GREYTURNER) O PERIUMBILICAL (SIGNO DE CULLEN) SON POCO FRECUENTES PERO ESPECFICOS DE GRAVEDAD.

La USG permite la valoracin del hgado, va biliar, bazo, pncreas, riones, ovario, anexos y tero.

USG No es de ayuda en la presencia de gas

La TAC tiene la ventaja que se puede trabajar en presencia de gas, lquido y nos da un mejor morfologa que la USG. Cuando no es posible un diagnstico certero de la patologa deberamos considerar el uso de los estudios imagenolgicos.

S I G N O S ECO G R F I CO S :

CO L EC I ST I T I S AG U DA :
ENGROSAMIENTO DE LA PARED VESICULAR MAYOR DE 3 MM, SIGNO DE DOBLE PARED, DIAMETRO ANTEROOSTERIOR > DE 5 MM, LITIASIS, LODO BILIAR, PUS, HEMORRAGIA, MURPHY SONOGRFICO.

PA N C R E A T I T I S A G U D A : AUMENTO DE TAMAO DEL

PNCREAS EN FORMA DIFUSA QUE PUEDE ALCANZAR MS DE 3 A 4 VECES; DIMETRO AP > 3 CM. ALTERACIONES DE CONTORNO; POCO NTIDO, DEFINIDO Y BORROSO. ESTRUCTURA HIPOECOGNICA.

METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEN EN CASO DE APENDICITIS

R AY O S X S I M P L E D E A B D O M E N SENSIBILIDAD: 55%

ESPECIFICIDAD: 66%
U LT R A S O N O G R A F I A SENSIBILIDAD 85%

ESPECIFICIDAD 90%
PUEDE IDENTIFICAR DIAGNSTICOS ALTERNATIVOS.
ENGROSAMIENTO DE LA PARED DEL RGANO. RIGIDEZ NO DEFORMABLE CON LA PRESIN. LUMEN: SONOLUCENTE, ECOGNICO (GAS O COPROLITO). ADENOPATAS MESENTRICAS.

RADIOGRAFA DE URGENCIA ABDOMINAL

Solo presenta anormalidad en un 38%.
INDICACIONES: Obstruccin Intestinal Perforacin de vscera hueca Clico Renal Traumatismo Abdominal

Decbito supino. Bipedestacin. Decbitos laterales. Se incluye una radiografa de trax, pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas o condiciones de origen torcico.

 Exceso de Gas: LEO ADINMICO - gas, niveles HA, y gas en el recto.

OBSTRUCCIN MECNICA ID signo de la escalera,

tambin llamado signo "stacked coin". Puede haber poco gas o estar ausente en el colon.
OBSTRUCCIN MECNICA IG distensin del colon

con ausencia de gas en el recto y/o colon distal, +/-

distensin ID.

LEO ADINMICO GAS, NIVELES HA, Y GAS EN EL RECTO.

 OBSTRUCCIN

MECNICA ID signo de

la escalera, tambin
llamado signo "stacked coin". Puede haber poco gas o estar ausente en el colon.

1- El abdomen es la caja de sorpresa de la anatoma

humana y la patologa aguda nos obliga a tomar decisiones importantes. 2.- El abdomen agudo es una enfermedad evolutiva. Ante la duda, examinar en forma repetitiva. 3.- Se deben reconocer los signos invariantes de abdomen agudo quirrgico. 4.- El diagnstico es eminentemente clnico. 5.- Se deben utilizar los estudios complementarios con moderacin. 6.- No medicar sin tener un diagnstico. Puede esconder los sntomas y confundir.

 MEDICINA FAMILIAR Y PRACTICA AMBULATORIA, RUBINSTEIN,

2 EDICION, PAGS 857-862. MANUAL WASHINTONG DE CIRUGIA PATOLOGIA QUIRURGICA SABINSTON.