EDMUNDO DAMIN JARRN VALENCIA NOVENO SEMESTRE 2012

DEFINICION
Se define como traumatismo craneoenceflico (TCE)

cualquier alteracin fsica o funcional producida por fuerzas mecnicas que actan sobre el encfalo o alguna de sus cubiertas

CIE 10
(S00-S09) Traumatismos de la cabeza

EPIDEMIOLOGIA
Principal causa de muerte por lesiones en la infancia en los pases desarrollados y en desarrollo +1. 20 % sufren diversos grados de invalidez. 80% pacientes tienen TCE leve.

Muerte en el 1.5 % de casos.

10% pacientes tienen TCE moderado.

10% pacientes tienen TCE grave.

ETIOLOGIA
Sndrome de nio maltratado en lactantes, sndrome

de nio sacudido primeros 6 meses. Preescolares y escolares cada de altura, accidentes de bicicleta, vehculos de motor, atropellamientos.

FISIOPATOLOGIA
Comparativamente con el resto de la poblacin, los

pacientes peditricos presentan con mayor frecuencia lesin intracraneal, en especial cuanto menor es la edad del paciente.

 Superficie craneal proporcionalmente mayor Musculatura cervical relativamente dbil Un plano seo ms fino y deformable

Mayor contenido de agua y menor de mielina, lo que

origina dao axonal difuso en los accidentes de aceleracin y desaceleracin.

TIPOS DE DAO CEREBRAL

Dao cerebral primario En el momento del impacto Consecuencia del traumatismo directo sobre el cerebro Fuerzas de aceleracin o desaceleracin en la substancia blanca. Incluyen la laceracin y contusin cerebral y las disrupciones vasculares y neuronales. Son difcilmente modificables por la intervencin teraputica.

Hemorragia cerebral
Epidural Asociada a fractura craneal. rea parietotemporal rotura de la arteria menngea media, evacuacin quirrgica inmediata Subdural. Nios menores de 2 aos raramente asociada a fractura. Sugiere malos tratos Subaracnoidea. Rigidez de nuca, cefalea, fotofobia, nauseas y vmitos. Puede haber intervalo libre Intraparenquimatosa clnica depende de la localizacin y de la extensin, puede producir hipertensin intracraneal y deterioro de la conciencia.

Dao cerebral secundario.

Procesos intracraneales y sistmicos en reaccin a la

lesin primaria Contribuyen al dao y muerte neuronal. Edema cerebral Hemorragias intracraneales (axiales o extraxiales) Convulsiones

Comprometen an ms la perfusin neuronal Hipotensin arterial Hipoxemia Hipercapnia Anemia El dao cerebral secundario, a diferencia del primario, es potencialmente tratable y en su mayora anticipable.

Lesin cerebral terciaria

Muerte neuronal derivada de las cascadas bioqumicas Liberacin de neurotransmisores

CLASIFICACION
LEVE Sin alteracin del estado de consciencia. Glasgow 15 No amnesia pos trauma No dficit neurolgico No depresin de los huesos del crneo No requiere Rx, ni TAC Domicilio No tto Signos de alarma LEVE-MODERADO Prdida de conciencia -5min Glasgow 12 a 14 Amnesia postraumtica Tendencia al sueo Depresin de los huesos del crneo Rx si TAC algunas veces Lesin intracraneal hospitalizar Signos de focalizacin Disminucin del estado de consiencia

MODERADO-GRAVE

GRAVE

Perdida de conciencia +5minutos Glasgow 9 a 14 Convulsiones Dficit neurolgico focal Lesin en TAC Deterioro rpido Hospitalizacin Valoracin neurolgica

Glasgow -8 Mortalidad 24 % UCI Tto depende de las manifestaciones especiales

NEUROPATOLOGIA
1. Lesin del cuero cabelludo Dermoabrasin Laceracin. Herida cortante. Cortocontunden te Escalpe con o sin prdida de substancia

Diferentes tipos de lesin anatmica funcional provocadas por el TCE

2. Fracturas: 3. Contusin

Lineal. Conminuta Diastsica Hundida Basal Suturaria

Reblandecimie nto cerebral con reas de isquemia y hemorragia.

4. Hemorragia:

6. Edema 5. Dao axonal difuso cerebral:

7. Herniaciones

Subaracnoi dea. Epidural. Subdural. Intracerebr al. Interventric ular.

Fragmenta cin de los axones y la mielina. Asociada a lesin vascular.

Citotxico. Vasognico Mixto. Hiperemia cerebral.

Subfalcial. Uncal. Amigdalina

MANIFESTACIONES CLINICAS
A partir de los dos aos tienen un valor predictivo

positivo similar al de los adultos (nivel de evidencia B).

CONSIDERACIONES
Las decisiones tomadas en las primeras horas son

cruciales para el pronstico del paciente, no porque nuestra actuacin mejore la lesin cerebral inicial, sino porque evita el empeoramiento de la misma, un dao cerebral secundario.

 Muchas de nuestras decisiones se basan en estudios

con un nivel de evidencia Clase II en adultos. No obstante, la investigacin en nios muy escasa.

 Los nios son seres en evolucin. Por tanto, evaluar los

factores pronsticos de un nio es extremadamente complejo.

EVALUACIN DE UN NIO CON TCE

Alteraciones de la conciencia

Signos vitales

Signos neurolgicos

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA
Factor de riesgo independiente si su duracin supera

los 5 min Variaciones en el medio sanitario es un mejor indicador de la intensidad del traumatismo y de la funcin general del cerebro.

SIGNOS NEUROLGICOS
Son extraordinariamente variados y dependen de las

reas cerebrales lesionadas. Alto valor predictivo Valoracin peridica de su evolucin.

ALTERACIN DE LAS FUNCIONES VITALES

Alteraciones transitorias de la FC y TA, luego son un

signo de alarma Reaccin vagal Vmitos, cefalea y obnubilacin

PARTICULARIDADES CLNICAS DE LOS MENORES DE DOS AOS

Presentacin de las lesiones cerebrales significativas

puede ser sutil Ausencia de signos o sntomas de alarma neurolgica

QU HACER?

EXAMEN DE UN NIO CON TCE

Descubrir lo mas pronto toda complicacin quirrgica

curable. Conocer las lesiones neuroenceflicas existentes.

INTERROGATORIO

EXAMEN FISICO

INTERROGATORIO

Hora, lugar Circunstancias del traumatismo Variaciones del estado de conciencia Enfermedades previas Sntomas hasta aqu
Somnolencia Normalidad intervalo libre

Inconciencia Confusin

Inconciencia

Trauma

HEMORRAGIA INTRACRANEAL EXTRADURAL

EXPLORACIN /EXAMEN FISICO

A(va area+control de columna cervical) B (Ventilacin)

C (Circulacin)
D (Evaluacin neurolgica) E (examen fsico)

TRATAMIENTO TCE: Actitud in situ A/ VA AEREA

EVALUACION ESTADO DE VIAS RESPIRATORIAS TRATAMIENTO Aspiracin e secreciones /Guedel

LESIN MAXILOFACIAL O CERVICAL

ESTRIDOR Y CIANOSIS

Maniobras de apertura de la va area

O2 al 100% Collarin cervical Mantenimiento

Exepcional

V. Transtraqueal percutanea

B / RESPIRACIN
TIPO Y FRECUENCIA RESPIRATORIA SI SOSPECHA DE PROCEDIMIENTO MOVIMIENTOS TORACICOS Neumotrax Toracocentesis con aguja

ENFISEMA Hemotrax SUBCUTANEO/DESVIACION TRAQUEAL

TIMPANISMO O MATIDEZ A Neumotrax abierto LA PERCUCION

Drenaje torcico

Toracotomia + drenaje

C/ CIRCULACIN
VALORACIN CLNICA DEL SHOCK Compresin lugar de sangrado externo LLENADO CAPILAR LENTO PIEL FRA Y MOTEADA Acceso perifrico (2 catteres grandes o central de doble lumen o va intrasea

PULSOS PERIFRICOS DBILES TAQUICARDIA

Expansin de volemia

HIPOTENSIN

D /DISFUNCIN NEUROLGICA
EVALUACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

GCS

GCS-8

TAMAO Y REACTIVIDAD PUPILAR

Intubacin + hiperventilacin Normovolemia hipertonica

 La evaluacin de los signos vitales es imprescindible en

todo paciente con un TCE, constituye un buen indicador de la funcin del tronco cerebral

IMPORTANTE
Escoriaciones
Equimosis Otorragia (fractura de rocher)

Epistaxis (fractura piso anterior de

la base) Otorrea Rinorrea LCR Otras (politraumatismo)

EXPLORACION NEUROLOGICA
Nivel de consciencia 2. La exploracin pupilar 3. Si est suficientemente reactivo 4. La funcin motora
1.

Nivel de conciencia
Intensidad del traumatismo y de la funcin general del

cerebro. Escala de coma de Glasgow (GCS) (NIVEL de evidencia B)

MINIMO

LEVE

MODERADO GRAVE

GCS

15

14- 13

9- 12

8-3

MORTALIDAD

1%

3%

40 50%

Cabeza

Cuidadosa palpacin del crneo Fontanelas Huesos faciales Heridas del cuero cabelludo Traumatismo oral o mandibular. Fracturas de base simple: hemotmpano, signo de Battle, ojos en mapache Las fracturas de base compleja adems: rinolicuorrea, otolicuorrea, o salida de papilla enceflica por orificios naturales.

Simetra y la reactividad de las pupilas

Inicio de la valoracin neurolgica.
Los prpados cierre a estmulos luminosos o acsticos,

valoran la integridad del mesencfalo. Oculoceflico y oculovestibular si no hay compromiso columna cervical.

Fondo de ojo
Fondo de ojo normal no descarta hipertensin

intracraneal reciente, ya que Papiledema puede tardar 24-48 horas. Hemorragias retiniana = zarandeo del lactante

Fuerza muscular
Durante la valoracin motora de la GCS

Complementar
Exploracin de los pares craneales Reflejos osteotendinosos

Exploracin general
Explorar de forma sistemtica todos los aparatos

determinamos otras lesiones y orden de prioridades teraputicas. Sospecha de maltrato, bsqueda de lesiones antiguas, distinto estadio evolutivo o seales de objetos, improntas digitales en hombros.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Radiografa simple de crneo

TAC

Resonancia magntica nuclear (RMN).

Limita su utilizacin por el tiempo requerido para una

exploracin Elevado coste Menor rendimiento para reconocer el sangrado agudo intracraneal No somete al sujeto a radiacin ionizante Mayor rendimiento en el estudio de la fosa posterior, lesiones medulares y dao axonal difuso

Ecografa cerebral.
Principal limitacin, necesidad de una fontanela

craneal abierta y amplia. Es una tcnica inocua Personal altamente especializado Rendimiento es pobre Nivel de evidencia C

Puncin lumbar
Contraindicada en los TCE
El riesgo de herniacin sobrepasa los beneficios que se

pueden obtener.

MEDIDAS TERAPUTICAS Y DE SOSTN

Posicin semi incorporada, cabeza unos 30 sobre el

plano horizontal, se reduce la presin intracraneal (PIC), al mejorar el retorno venoso. Evitar la lateralizacin de la cabeza. Dieta absoluta no es imprescindible, excepto que se prevea la realizacin de TC.

Fluidos y electrolitos
Pacientes con nuseas y/o vmitos.
No sobrepasen el 60- 70% del mantenimiento durante

las primeras 24 horas, necesidades basales. Lactato Ringer

Antibioticoterapia
Slo se recomienda su utilizacin emprica en los

nios con fractura abierta.

Analgesia.
Debe tratarse con analgsicos no sedantes

(paracetamol AINE) para no interferir con la valoracin neurolgica.

SEDOANALGESIA

Anticonvulsivos
No se recomienda su administracin sistemtica.

Manejo de la hipertensin intracraneal.

Nios con un GCS<8.
Mantener una presin de perfusin cerebral superior a

60 mm. Hg. Cuando la PIC alcanza 20-25 mm Hg El manitol o el suero salino hipertnico, para disminuir la PIC. La hiperventilacin como tratamiento de segunda lnea

PROTOCOLO DE ACTUACCIN

Mecanismo accidental

RIESGO DE LESIN CEREBRAL LEVE MODERADO

SEVERO

PRUEBAS DE IMAGEN CUIDADOS PERIODO DE OBSERVACIN

ALGORITMO DE TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO LEVE (ECG 14-15)

80% Sala de Urgencias ASINTOMATICOS: Sin prdida del conocimiento Sin signos de focalizacin Sin fracturas Examen neurolgico normal

OPCIONES * OBSERVACIN 4-6h * Alta con signos de alarma * Nivel de conciencia * Cefalea persistente * Vmito en proyectil * Trans. Sueo, Visuale lenguaje, deambulacin. *Reposo cabecera elevada 30 *Analgesia

SI

El nio tiene: Examen neurolgico anormal Historia de perdida leve del estado de alerta Irritable * Cefalea Vmito persistente * Convulsiones

Si

OBSERVACION

Hospitalizar Tomografa axial computarizada de crneo La TAC de crneo es normal? No

Interconsulta a neurociruga

OBSERVACION Hospitalizacin en urgencias peditricas por 12 a 24 h. NPO 4 a 6 horas. Reposo cabecera alta 25 - 30 Escala de Glasgow cada hora Lquidos de mantenimiento (S/S 0,9%) Exmenes: Hemograma Pronstico: Recuperacin total.

SI

TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO MODERADO ( ECG 913)

10% de los pacientes Cefalea grave o persistente Crisis comiciales postraumticas. Anamnesis incoherente o desconocida.

MANEJO

Signos de fractura de base de crneo con/sin fstula de LCR y/o parlisis de pares craneales. Sospecha de maltrato infantil

Vmitos persistentes
15min

Hospitalizacin (ABCDE) TAC simple de crneo (con ventana sea si se sospecha fractura). NPO 4-6 HORAS EN CASO DE VMITOS. INMOVILIZACIN CERVICAL SIGNOS VITALES (FC, FR, TA ) GLASGOW C/ 2 HORAS. REPOSO: CABECERA A 30 OXGENO : BIGOTERA A 2 LITROS/ MIN LQUIDOS IV: (S/S AL 0,9%) ANALGESIA ANTICONVULSIVANTES : Difenilhidantoina DI: 20 mg /Kg. DM: 5-8 mg /Kg cada 12 horas. Fenitona 4 a 7 mg/Kg/da. Carbamacepina 20 a 30 mg/Kg/ da. NECESARIO SEDACIN: Diacepam IV a 0,3mg/Kg.

Prdida prolongada de la conciencia > EXAMENES: Hemograma, Electrlitos, gasometra Traumatismo facial severo.

Rx Lateral de columna VALORACIN POR NEUROROCIRUGA. (TTO QX) PRONSTICO: Favorable. Recuperacin total. Slo cefalea postraumtica en ocasiones.

TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO SEVERO (ECG <8)

Hospitalizacin UCI Estabilizacin del paciente TAC Valoracion de Neurocirugia Tto Nutricional : NPO. SNG Yeyunal y gastroyeyunostoma. Va parenteral. Monitorizacin permanente Cabecera elevada 30 Inmovilizacin cervical. Control glasgow y dilatacin pupilar c/30min Oxigenacin 5 litros mascarilla Norvolemia hipertnica: SS 0,9%. SS 7,5% (0.5-1ml/kg/h) PCI. Control de crisis convulsivas: Fenitona DI:20mg/kg en 100cc ss/1h y DM:10mg/kg c/8-12h. Difenhidantona: DI: 10-20mg/kg y DM:5-10mg/kg/d c/8h. Tto respiratorio: ventilacin mecnica: intubacin endotraqueal. Sedacin : midazolam 0,05 0,10mg/kg dosis. RM: vencuronio: 100-200mcg/kg Medidas antiedema: Manitol (1g/kg/ds). Triada de Cushing y pic >25mmhg. Furosemida: 0,25mg/kg/ds c/8h. Aminas vasoactivas: Dobutamina 120ug/kg/min. Dopamina:1-20ug/kg/dosis

Antitrmicos Analgesia (Fentanilo) y Sedacin (Midazolam)

Protectores de la mucosa gstrica: Antagonistas H2 Antibiticos: Profilaxis con catter PIC o drenaje ventricular externo. Fracturas expuestas: Oxacilina 200mg/kg/d. c/6h Antiemticos: Metoclopramida (72h) Esteroides: Trauma espinal y contusiones hemorrgicas con edema perilesional. Tratamiento de la Insuficiencia renal aguda: Mantener diuresis 0,5 1ml/Kg/h. Tratamiento de las coagulopatas: Plasma fresco congelado. Concentrado de plaquetas, Fibringeno EXAMENES: Hemograma, Plaquetas, Grupo y factor, TP y TTP (Ciruga) Gasometra, Electrolitos TRATAMIENTO QUIRURGICO: Craniectoma Descompresiva. Evacuacin de hematomas

ALGORITMO DE TRATAMIENTO: TCE SEVERO GLASGOW < 8

Evaluacin y Tx de ABCDE Estabilizar columna cervical Sedacin Lidocaina 1,5m/Kg IV 5 minutos INTUBACION ET TAC DE CRANEO CON PATOLOGIA QX Relajacin NM

NO Cabeza a 30o Analgesia Sedar Valorar relajacin Neuro Muscular Miosis Midriasis NO Anisocoria Hipertensin arterial Bradicardia

Monitoreo de PIC SI

SI IC A NEUROCIRUGIA SI PIC < 20 mmHg PPC>50 mm Hg

NO Sedacin, Analgesia y Relajacin NM Fi02 100% PaCo2 32-35mmHg Drenaje de LCR

SI Tx Hiperosmolar : Osmolaridad serica < 320 mOsm/L Manitol 0.25 1 g IV Furosemide 0.25 mg/kg FiO2 100%, PaCO2 32-35mmHg Sedacin, Relajacin NM continua USO DE AMINAS VASO ACTIVAS (Dobutamina 1-20 ug/ Kg/min por va perifrica y Dopamina 1-20ug/Kg/dosis por va central)

Contina con HIC : osmolaridad srica < 300 mOsm/L SI

S.Salina 7.5% 0.1- 1 ml/kg/h Tiopental 5 mg/kg. Dosis total 20 mgkg I.C 1-5 mg/kg/h - > 6 aos Propofol 1-2 mg/kg dosis inicial 1-3 mg/kg/h PERSISTE CON CRITERIOS DE HIC Y ES RECUPERABLE, TAC EDEMA SEVERO

PIC > 23mm Hg, PPC < 40mm H

SI

Cranectomia Descompresiva

El paciente cualquier edad puede ser enviado a su domicilio si:

El mecanismo ha sido de baja energa
Se encuentra asintomtico La exploracin fsica es normal

Existen garantas de observacin por adultos durante

48 horas (adjuntar hoja informativa)

Menores de 2 aos Mayores de 2 aos

Grupo de Alto riesgo de lesin intracraneal

Disminucin de conciencia en la exploracin
Focalidad neurolgica Convulsin
GCS < 13 en cualquier momento Lesin penetrante Fx base

Irritabilidad marcada y persistente

Fractura de crneo - 24 horas de evolucin Vmitos +2 o que persisten ms de 24 horas Prdida de conocimiento +1min

Grupo de Riesgo intermedio de lesin intracraneal I (por signos potenciales de lesin intracraneal) GCS 13 a 14 +2h
Vmitos -3
Prdida de conciencia -1min Alteracin del comportamiento Fractura craneal de ms de 24 horas de evolucin Letargia e irritabilidad previas ya resueltas

Amnesia postrauma Cefalea intensa Mecanismo violento

Grupo de Riesgo intermedio de lesin intracraneal II (por mecanismo traumtico significativo)

Mecanismo de alta energa Colisin con vehculo Cada desde ms de 50 cm Impacto con objeto romo y pesado Cefalohematoma Traumatismo no presenciado con posible mecanismo significativo

Grupo de Bajo riesgo de lesin intracraneal

Mecanismo de baja energa Asintomtico

Exploracin fsica normal

En todos los casos vigilar signos sugerentes de maltrato

Malos tratos
Incongruencia entre las lesiones y la historia clnica.
Demora no justificable en la asistencia. Presencia de lesiones geomtricas, en zonas

relativamente protegidas o en distinto estadio evolutivo. Presencia de otras fracturas o hemorragias retinianas.

 Actitudes extraas de los padres.

Conducta poco habitual del lactante (rechazo del

contacto fsico, irritable con sus padres y tranquilo con el personal sanitario).

1. Se recomienda el ingreso del paciente 2. Realizacin de las pruebas complementarias que apoyen el Diagnstico 3. Comunicar a las autoridades.

DESTINO DEL PACIENTE

En Observacin de Urgencias (mnimo 6 horas)

TCE de alta energa Prdida de conciencia previa Sntomas en el momento de la exploracin Ausencia de sntomas, GCS 13-14 y TC normal Fracturas aisladas de crneo (mayores de 2 aos)

Ingreso en planta
Sospecha de malos tratos
Fracturas craneales aisladas - 2 aos (con TC normal) Sntomas ms de 6 horas en la unidad de Observacin

(Con TC normal) Cualquier situacin que impida una adecuada supervisin por adultos responsables las 48 horas posteriores al traumatismo

Traslado a UCIP
Cualquier lesin intracraneal en la TAC
Glasgow <13 focalidad neurolgica

Criterios de Alta
Paciente asintomtico, con GCS de 15 y ausencia de

focalidad neurolgica Pacientes ingresados en Observacin (6 horas) en los que hayan desaparecido los sntomas, con GCS de 15 y ausencia de focalidad neurolgica Existen garantas de observacin por adultos durante 48 horas Adjuntar siempre la hoja informativa

Recomendaciones domiciliarias 24 h
Valoracin peridica del nivel de conciencia (por la

noche, despertando al nio). Dolor de cabeza intenso o irritabilidad (llanto continuo). Vmitos repetidos. Salida de sangre o de un lquido claro por los orificios nasales o por los odos.

 Si est desorientado, confuso, no conoce a los

familiares prximos, no sabe dnde est, etc. Alteracin del equilibrio, de la forma de andar, de la visin o de la forma de hablar, etc. Movimientos extraos Incapacidad para mover o prdida de fuerza de las extremidades.

GRACIAS