TERESA RODRIGUEZ ROMO GABRIELA CUELLAR CASTRO

Definicin
Es un proceso patolgico que se caracteriza por una limitacin del flujo areo que no es completamente reversible. La limitacin del flujo areo es, por lo general, progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partculas o gases nocivos.

Fisiopatologa
EPOC Dao a 3 zonas
Bronquios
Inflamacin y Engrosamiento de la Pared broqnuial > 2-4mm Hipersecresin y Espactoracin Bronquitis Crnica

Bronquiolos
Inflamacin Crnica con Infiltrados Bronquiolares Fibrosis peribronquiolar y formacin de tapones de moco Obstruccin del Flujo Espiratorio Enfisema

Parnquima Pulmonar
Prdida de Tejido de Sostn y Deformacin del Pulmn Distensibilidad Pulmonar y Cap. Inspiratoria

Hipertensin Pulmonar y Cor Pulmonare

Factores de Riesgo
Exposiciones:
Tabaquismo Exposicin al Humo de Lea Polvos y Sust. Qumicas Contaminacin Ambiental Infecciones

Manifestaciones Clnicas
Tos, Disnea e Intolerancia al Ejercicio Bronquitis Obstructiva Crnica: Enfisema Pulmonar:

Dilatacin del espacio areo Obstruccin de la va

area pequea Destruccin del parnquima pulmonar Prdida de la Elasticidad Pulmonar Obstruccin de la Va Area

Exacerbacin
Proviene del latn exacerbareque que significa intensificar o agravar 1987 Anthonisen y col. : escala clnica para definir exacerbacin y severidad de EE
Pea-Curiel O. Hipocrates Rev Med 2011:6(24)

Diagnostico
Rx de trax
Aumento del ngulo costo diafragmtico Disminucin del dimetro transverso de la silueta cardiaca Hipertransparencia pulmonar ( hiperinsuflacin ) Bullas Hipovascularizacin Horisontalizacin de las costillas Disminucin de las marcas vasculares perifricas Aumento de los espacios intercostales Horisontalizacin del diafragma y en posicin baja

ECG
Taquicardia sinusal con hipertrofia ventricular y dilatacin auricular derechas; ondas P > 2.5 mm en DII (P pulmonar ): HAP con desviacin del eje hacia la derecha GASOMETRIA Acidosis respiratoria: pH <7.36, PO2 <60 mmHg, PCO2 >50 mmHg, SaO2 <90% =VMA

Pea-Curiel O. Hipocrates Rev Med 2011:6(24)

Consideraciones de Sospecha

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2006

Exacerbaciones Agudas
Se define como la presencia de EPOC, ms cualquiera de las siguientes manifestaciones:
Empeoramiento de la disnea, Aumento de la purulencia y Aumento del volumen del esputo, con o sin sntomas de infeccin del tracto respiratorio superior.

Representa una de las principales causas de ingreso al hospital, con una taza de mortalidad del 4-24%, dependiendo del estado del paciente.

Etiologa
Bacterianas: Hasta en un 60% de las exacerbaciones agudas. Infecciones respiratorias vricas Exposiciones a txicos ambientales Empeoramiento de patologas asociadas, como pueden ser la insuficiencia cardiaca o infecciones sistmicas. De causa desconocida: Hasta en un 30% de las ocasiones.

Manifestaciones clinicas EE
Disnea con mayor acentuacin a la inspiracin Sibilancias bilaterales inspiratorias y espiratorias asociadas a aumento de tos Produccin del esputo Taquicardia, taquipnea Fatiga y alteracin del estado de alerta: retencin aguda de CO2 Hipotensin o hiperazoemia Perdida del estado de conciencia
Pea-Curiel O. Hipocrates Rev Med 2011:6(24)

Criterios de Antholisen y colaboradores

1
2 3
Empeoramiento de la Disnea

Aumento de la purulencia del esputo

Aumento del volumen del esputo

Infeccin de las vas respiratorias altas en los ltimos 5 das. Fiebre sin otra causa aparente. Aumento de las sibilancias. Aumento de la tos. Aumento de la frecuencia respiratoria cardiaca en el 20% sobre los valores basales.

CRITERIOS DE EE ALTO RIESGO

Disnea severa que no responde al manejo inicial Alteracin del estado de alerta ( confusin, letargo, coma ) Hipoxemia persistente y progresiva ( PO2 < 40 mmHg ) Necesidad de VMA Inestabilidad hemodinmica

Pea-Curiel O. Hipocrates Rev Med 2011:6(24)

Criterios para el ingreso en la UCI

Disnea grave que no responde al tratamiento inicial en el servicio de urgencias Disminucin del nivel de conciencia

Persistencia o empeoramiento de la hipoxemia (PaO2 < 50 mmHg), hipercapnia grave (PaCO2 > 70 mmHg) o acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)

Objetivos
Mejorar el estado general de salud. Tratar las exacerbaciones. Tratar las complicaciones. Reducir la mortalidad.

Oxigenoterapia
Es la nica medida que ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con EPOC. Est indicada en: Pacientes con PO2 < 55 mmHg Pacientes con PO2 entre 55-60 mmHg en situacin estable y que presenten:
Policitemia Hipoxemia nocturna (Saturacin de O2 < 90% en el 30% del periodo nocturno evaluado) Insuficiencia cardiaca congestiva Cor pulmonale crnico

Ventilacin Mecnica NO Invasiva (C-PAP, BI-PAP)

VMNI
La aplicacin precoz de esta tcnica disminuye la necesidad de intubacin, la mortalidad y la estancia en la UCI1

1 Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD004104.

VMNI

Ventilacin Mecnica Invasiva

Ventilacin mecnica
Como: FiO2: 1 (para lograr saturaciones = o > a 90%). VT: de 6-8 ml/Kg FR: 8 a 10 x. PEEP: 0 Presin Pico: no > 40 cmH2O Presin Meseta (Pplateau) : no > 30 cmH2O Vi (flujo inspiratorio) el que permita un Ti < 0,6 y una relacin I:E inferior o igual a 1:3. Sedacin y relajantes musculares.

Tratamiento quirrgico
Bullectoma
Existe 1 Bulla que ocupa 1/3 del hemitrax FEV 1 <50% Evidencia de restriccin

Ciruga de reduccin de volumen pulmonar Trasplante pulmonar

FEV1 < 25%, PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg e hipertensin pulmonar secundaria

Tratamiento farmacolgico
Broncodilatadores
Agonistas 2 de accin corta (salbutamol, terbutalina) de accin prolongada (Salmeterol, formoterol)

Anticolinrgicos de accin corta (bromuro de ipratropio) de accin prolongada (bromuro de tiotropio)

Metilxantinas Teofilina, aminofilina

Tratamiento en la exacerbacin
Antibiticos
Amoxicilina-cido clavulnico Levofloxacino Ciprofloxacino

Esteroides
Budesonida Prednisolona Fluticasona

RAZONAMIENTO DIAGNSTICO

Caractersticas definitorias
M/P alteracin en la profundidad respiratoria, disnea, respiracin con los labios fruncidos, uso de los msculos accesorios M/P Sibilancias, ruidos respiratorios adventicios (roncus, crepitos) M/P alteracin de las caractersticas de la piel (hidratacin, uas, color), las extremidades inferiores no recuperan su color al bajarlas, palidez de la piel a la elevacin. M/P PaCO2 >45mmHg, policitemia, aumento de la viscosidad de la sangre

Anlisis deductivo (Dominios involucrados)

DOMINIO 4: Actividad/ Reposo CLASE 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar.

Diagnstico de Enfermera y/o Problema de Colaboracin

Patrn respiratorio ineficaz R/C hiperventilacin, fatiga de los msculos respiratorios. Limpieza ineficaz de vas areas R/C aumento del volumen del esputo

DOMINIO 4: Actividad/Reposo CLASE 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar

Perfusin tisular inefectiva R/ C conocimientos deficientes sobre los factores agravantes (Tabaquismo), conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (EPOC) Deterioro del intercambio gaseoso R/C hipercapnia

DOMINIO 4: Actividad/Reposo CLASE 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar

M/P aumento de la temperatura corporal por encima del parmetro normal (38), calor al tacto, piel enrojecida, taquipnea, taquicardia.
M/P fatiga, alteracin para seguir con las actividades previas, agitacin, mascara facial (ojos apagados, expresin abatida, movimientos escasos, fatiga).

DOMINIO 11: Seguridad/proteccin CLASE 6: Termorregulacin

DOMINIO 12: Comfort CLASE 1: Confort fsico

Hipertermia R/C enfermedad ( infeccin bacteriana/vrica)

Dolor crnico R/C incapacidad fsica crnica (insuficiencia respiratoria compensada)

Deterioro de la funcin respiratoria espontnea Respuesta disfuncional al destete Limpieza ineficaz de las vas areas Ansiedad Desequilibrio nutricional Riesgo de aspiracin Riesgo de infeccin Riesgo de lesin Riesgo de la alteracin de la integridad cutnea

DIAGNOSTICO

NOC

INDICADORES

Patrn respiratorio ineficaz R/C DOMINIO: Salud Fisiolgica (II) disnea M/P alteracin en la profundidad respiratoria, FR >35, CLASE : Cardiopulmonar (E) respiracin con los labios fruncidos, uso de los msculos accesorios. NOC: Estado respiratorio

1. Saturacin de O2 2. Disnea de pequeo esfuerzo 3. Ritmo respiratorio 4. Capacidad vital

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFRMERIA (NIC) CAMPO: Fisiolgico Complejo CAMPO: Fisiolgico Complejo CAMPO: Fisiolgico Complejo

CLASE: K Control Respiratorio

INTERVENCION: Monitorizacin respiratoria Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Anotar el movimiento torcico, simetra, utilizacin de los msculos accesorios y retraccin de los msculos intercostales y supraclaviculares. Observar si se producen respiraciones ruidosas, fatiga muscular diafragmtica. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o empeoren. Palpar si la expansin pulmonar es igual. Anotar la ubicacin de la trquea. Realizar percusin en trax anterior y posterior desde los vrtices hasta las bases de forma bilateral. Auscultar los sonidos respiratorios anotando las reas de disminucin/ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire. Anotar los cambios de SaO2, SvO2, CO2 corriente final y cambios en los valores de gases en sangre arterial. Vigilar los valores PFT, sobre todo la capacidad vital, fuerza inspiratoria mxima, volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y FEV1/FVC segn disponibilidad.

CLASE: K Control Respiratorio

INTERVENCION: Manejo de la ventilacin mecnica no invasiva Colocar al paciente en una posicin semi-fowler. Consultar con otros profesionales de la sanitarios al seleccionar un tipo de ventilacin no invasivo( BiPAP o CPAP) . Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado y evitar grandes fugas de aire. Aplicar proteccin facial si es necesario para evitar dao por presin en la piel. Observar continuamente al paciente en la primera hora despus de la aplicacin para evaluar la tolerancia. Controlar un descenso de volumen exhalado y un aumento de la presin inspiratoria. Asegurar periodos de reposo diarios (15-30 min cada 4-6 hrs). Proporcionar cuidados para aliviar el distres del paciente( posicin, rinitis, garganta seca o epistaxis, administrar analgesia y sedacin). Controlar los sntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (aumento de la frecuencia cardiaca o respiratoria, hipertensin, diaforesis, cambios del estado mental.

CLASE: K Control Respiratorio

INTERVENCION: Manejo de las vas areas Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin. Colocar al paciente en una posicin que alivie la disnea. Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubacin de vas areas. Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin sea el mximo posible. Abrir la va area mediante la tcnica de elevacin de la barbilla o empuje de mandbula. Abordar la va area oral. Realizar fisioterapia torcica.

DIAGNOSTICO

NOC

INDICADORES

Limpieza ineficaz de vias aereas R/C DOMINIO: aumento del volumen del esputo M/P sibilancias, ruidos respiratorios CLASE : adventicios. NOC: Estado respiratorio

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFRMERIA (NIC) CAMPO: Fisiolgico completo CAMPO: CAMPO:

CLASE: K Control respiratorio

INTERVENCION: Aspiracin de vas areas

CLASE:
INTERVENCION:

CLASE:
INTERVENCION:

Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal. Disponer la mnima cantidad de aspiracin de pared necesaria para extraer las secreciones (80-100 mmHg). Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin. Proporcionar sedacin. Hiperoxigenar con oxigeno al 100% mediante la utilizacin del ventilador o bolsa de resucitacin manual. Hiperinflar 1 a 1.5 veces el volumen corriente preajustado con el ventilador mecnico. Hiperinflar e hiperoxigenar entre cada pase y despus del ltimo pase de aspiracin. Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin, si se utiliza un sistema de aspiracin traqueal cerrado o adaptador de dispositivo de insuflar oxgeno. Basar la duracin de cada pase de aspiracin traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiracin. Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal despus de terminar la aspiracin traqueal. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

DIAGNOSTICO

NOC

INDICADORES

Perfusin tisular inefectiva R/C DOMINIO : Salud Fisiolgica (II) conocimientos deficientes sobre los factores agravantes (tabaquismo), CLASE: Cardiopulmonar (E) conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (EPOC) NOC: Perfusin tisular perifrica M/P alteracin de las caracteristicas de la piel (hidratacin, uas, color), las extremidades inferiores no recuperan su color al bajarlas, palidez de la piel a la elevacin.

1. Llenado capilar de los dedos de las manos

2. Llenado capilar de los dedos de los pies

3. Presin sangunea sistlica 4. Presin sangunea sistlica 5. PAM 6. Palidez

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFRMERIA (NIC) CAMPO: Fisiolgico Complejo CLASE: K Control Respiratorio INTERVENCION: Oxigenoterapia CAMPO: Fisiolgico Complejo CLASE: G Control de electrlitos y cidobase INTERVENCION: Monitorizacin cidobase Tomar muestras de gases en sangre arterial asegurando una circulacin adecuada en la extremidad antes y despus de la extraccin de sangre. Observar si el nivel arterial del pH se encuentra en la parte alcalina o cida del mediador. Observar si el nivel de PaCO2 muestra acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria o es normal. Observar si el nivel de HCO3 muestra acidosis metablica, alcalosis metablica o es normal. Examinar el nivel del pH junto con los niveles de PaCO2 y HCO3 para determinar si la acidosis/alcalosis est compensada o descompensada. Observar los niveles de PaO2, SaO2 y Hgb para determinar si la oxigenacin arterial es adecuada. Observar si hay un aumento de anin GAP (>14mEq/L) lo que indicar un aumento en la produccin o una disminucin de la excrecin de productos cidos. Observar si hay signos y sntomas de dficit de HCO3. CAMPO: Fisiolgico Complejo CLASE: K Control Respiratorio INTERVENCION: Aspiracin de vas areas Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal. Disponer la mnima cantidad de aspiracin de pared necesaria para extraer las secreciones (80-100 mmHg). Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin. Proporcionar sedacin. Hiperoxigenar con oxigeno al 100% mediante la utilizacin del ventilador o bolsa de resucitacin manual. Hiperinflar 1 a 1.5 veces el volumen corriente preajustado con el ventilador mecnico. Hiperinflar e hiperoxigenar entre cada pase y despus del ltimo pase de aspiracin. Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin, si se utiliza un sistema de aspiracin traqueal cerrado o adaptador de dispositivo de insuflar oxgeno. Basar la duracin de cada pase de aspiracin traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiracin. Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal despus de terminar la aspiracin traqueal. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

Mantener la permeabilidad de las vas areas. Vigilar el flujo de litro de oxigeno. Observar si hay signos de hipoventilacin inducida por el oxgeno. Observar si hay signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorcin. Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxgeno. Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxgeno para asegurar que se administra la concentracin prescrita. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometra de sangre arterial)

DIAGNOSTICO

NOC

INDICADORES

Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio de la ventilacin perfusin M/P policitemia, aumento en la viscosidad de la sangre, valores de gases arteriales alterados, PaCO2 >45mmHg,

DOMINIO: Salud Fisiolgica (II) CLASE: Cardiopulmonar (E)

1. 2.

PaO2 SPO2

NOC: Estado Respiratorio: Intercambio gaseoso

3.
4.

Equilibrio ventilacin/perfusin
Inquietud

entre

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFRMERIA (NIC) CAMPO: Fisiolgico Complejo CLASE: K Control Respiratorio INTERVENCION: Ayuda a la ventilacin Colocar al paciente de forma que alivie la disnea. Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilacin/perfusin. Monitorizar los efectos del cambio de posicin en la oxigenacin: niveles de gases de la sangre arterial SaO2, SvO2, CO2 corriente final, Qsp/Qt A-Ado2. Observar si hay fatiga muscular respiratoria. Administrar medicacin adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilacin. Controlar peridicamente el estado respiratorio y oxigenacin. Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de vas areas y el intercambio de gases. Ensear tcnicas de respiracin de labios fruncidos. Iniciar esfuerzos de resucitacin. CAMPO: Fisiolgico Complejo CLASE: G Control de electrolitos y cido-base INTERVENCION: Manejo cido-base: acidosis respiratoria Obtener muestras para el anlisis de laboratorio del equilibrio cido-base. Observar si hay indicaciones de acidosis respiratoria crnica (trax en forma de tonel, problemas de uas, respiracin con labios fruncidos, utilizacin de los msculos accesorios). Controlar los factores determinantes del aporte de oxigeno tisular (niveles de PaO2, SaO2 ,hemoglobina y gasto cardiaco). Observar si hay sntomas de insuficiencia respiratoria ( niveles de PaO2 bajo y PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria ). Colocar al paciente en una posicin que promueva un ptimo equilibrio ventilacinperfusin (pulmones hacia abajo, prono, semi-fowler). Controlar el trabajo de respiracin (ritmo respiratorio, ritmo cardiaco, uso de msculos accesorios y diaforesis). Suministrar una dieta baja en hidratos de carbono y alta en grasas para reducir la produccin de CO2. Verificar los gases en sangre arterial a los 30-60 min. Para asegurarse de que la ventilacin es satisfactoria y sin retencin de CO2 o acidosis (1). CAMPO: Fisiolgico Complejo CLASE: H Control de frmacos INTERVENCION: Administracin de la medicacin Seguir los cinco principios de la administracin de medicacin. Verificar la receta o orden de medicacin antes de administrar el frmaco. Vigilar los signos vitales y valores de laboratorio antes de la administracin de medicamentos. Ayudar al paciente a tomar la medicacin. Administrar la medicacin con la tcnica y vas adecuadas. Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos segn la necesidad. Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente. Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados. Registrar la administracin de la medicacin y capacidad de respuesta del paciente de acuerdo con las guas de la institucin.

DIAGNOSTICO

NOC

INDICADORES

Hipertermia R/C enfermedad (Infeccin bacteriana/vrica) M/P aumento de la temperatura corporal por encima del limite normal enrojecida, taquipnea, taquicardia al (38), calor al tacto

DOMINIO: Salud fisiolgica (ll) CLASE: Regulacin metablica (l) NOC: Termorregulacin

1. 2. 3.

Frecuencia del pulso radial Cambios de la coloracin cutnea Frecuencia respiratoria

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFRMERIA (NIC) CAMPO: CLASE: INTERVENCION: Tratamiento de la fiebre CAMPO: CLASE: INTERVENCION: Control de las infecciones CAMPO: CLASE: INTERVENCION: Manejo de la medicacion

DIAGNOSTICO

NOC

INDICADORES

Dolor crnico R/C incapacidad DOMINIO: Salud percibida (V) fsica crnica (insuficiencia respiratoria compensada), M/P fatiga, alteracin para seguir con las CLASE: Sintomatologa (V) actividades previas, agitacin, mascara facial (ojos apagados, expresin abatida, movimientos NOC: Nivel del dolor escasos, gemidos).

1. 2. 3. 4.

Expresiones faciales de dolor Agitacin Tensin muscular Gemidos

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFRMERIA (NIC)

CAMPO: Fisiolgico Complejo CLASE: H Control de frmacos INTERVENCION: Administracin de analgsicos Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las ordenes medicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito. Determinar la seleccin de analgsicos (narcticos, no narcticos o antiinflamatorios no esteroides) segn el tipo y la severidad del dolor. Administrar analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia. Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada administracin, pero especialmente despus de las dosis iniciales y se debe observar tambin si hay seales y efectos adversos.

CAMPO: Fisiolgico Bsico CLASE: C Control de inmovilidad INTERVENCION: Cambio de posicin Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin. Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posicin . Colocar en la posicin teraputica especificada. Colocar en posicin de alineacin corporal correcta. Colocar en posicin para el alivio de la disnea (semi-fowler) Colocar en una posicin que facilite la ventilacin /perfusin. Evitar colocar al paciente en una posicin que le aumente el dolor.

CAMPO: Fisiolgico Bsico CLASE: E Fomento de la comodidad fsica INTERVENCION: Manejo del dolor Observar claves no verbales de molestias. Asegurar que el paciente reciba los cuidados analgsicos. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida. Explorar factores que alivien / empeoren el dolor. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.

Bibliografa
Principios de Medicina Interna, HARRISON, 16 Edicin. Gua de Diagnstico y Tratamiento, EPOC, Lab. NOVARTIS Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Ed. 1998 y 2003.