Analgesia Epidural: Estado del Arte

Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R3 Anestesiologa & Reanimacin UdeC

Una mirada al pasado

Karl Koller : demostracin de las propiedades anestsicas de la cocana James Leonard Corning (18551923): 120 mg de cocana entre T1112

Razones para usar analgesia peridural

Reduce mortalidad en 20-30% Disminuye inhibicin sobre motilidad GI Mejor funcin diafragmtica (en Cx abdominal y torcica) Menos vasoespasmo coronario (con analgesia epidural torcica) Disminuye episodios tromboticos?

Los dos grupos de medicamentos que utilizamos en analgesia peridural

Opioides Anestsicos locales

Opioides
Cinco receptores:

Caracterizacin de los receptores de opioides

El protagonista

Anestsicos locales

Potencia de los anestsicos locales

Aspectos tcnicos

La aguja: Crawford Vs Touhy

Los catteres

La posicin

Lumbar Vs Torcico

Tcnicas para la localizacin del espacio

1.Prdida de resistencia 2.Gota colgante

Los medicamentos

Opioides neuroaxiales

Extension por dermatomas

Dosificacin

A quienes administrar menores dosis de morfina?

1. Ancianos 2. Aquellos con reserva funcional disminuida 3. Aquellos con enfermedades concomitantes

Por qu la analgesia epidural continua es superior?

Una imagen vale mas que 20 mil palabras

Opioides & anestsicos locales: slos o combinados?

Sinergisticos o aditivos?

Cul es la combinacin ideal?

Bupivacaina 0,1% + fentanyl 2,5gr/ml (2 mpulas de bupi 0,5% (20cc) + amp fentanyl (5cc) + 75cc SSN 0,9%)

Qu concentracin?
Qu velocidad?
10cc/hora

Medicamentos adyuvantes

Clonidina: 5-20 gr/hora Epinefrina: 2-5 gr/ml

Por qu es importante dar en el blanco? (que el nivel de insercin del catter coincida con el dermatoma incisional)
1. 2. 3. 4. 5. Menor bloqueo simptico (menor retencin urinaria) Mejor control del dolor Menores requerimientos de analgsicos Menos efectos adversos Menos bloqueo motor

Efectos adversos

Hipotension

Estrategias

7%

Reducir dosis Administrar solo opioides Tratar otras causas (si las hubiere)

Bloqueo motor

Descartar:
1. hematoma, 2. absceso, 3. migracin intravascular del catter

2-3%

Depresin respiratoria
0,1-0,9 % >opioides hidroflicos (12Hrs) Factores de riesgo: 1. Dosis crecientes de opioides 2. Paciente aoso 3. Opioides o sedantes sistmicos 4. Ciruga torcica 5. Condiciones comorbidas

Pngale:
Naloxona en infusin: 0,5-5 g/kg/hr

Otros
Nauseas y vomito: 20-80% Prurito: 60% Retencin urinaria 20-30%

Unas palabritas de PCEA (PatientControlled Epidural Analgesia)

Por qu complicarse? Requerimiento analgsico personalizado Mayor satisfaccin del paciente Analgesia superior

Los riesgos Hematoma espinal: 1:150.000 1:6.600 Meningitis/abscesos espinales: < 1: 10.000 Migracin intratecal (0,15%), intravascular (0,07-0,18%)

Recomendaciones de anticoagulacin de la ASRA (American Society of Regional Anesthesia)

Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL, Benzon HT, Brown DL, Heit JA, Mulroy MF, Rosenquist RW, Tryba M, Yuan CS. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med. 2010 JanFeb;35(1):64-101

Recomendaciones de anticoagulacin de la ASRA

In heaven, all the interesting people are missing

Friedrich Nietzsche, German philosopher, 1844-1900.

Gracias