Conjunto de signos y sntomas que tienen como base esencial el dolor abdominal

El cuadro agudo por lo general es repentino o est precedido por otra Sintomatologa o por enfermedades asociadas

Clasificar es importante al paciente correctamente en una de las tres categoras:

Operacin

necesaria Operacin no necesaria de inmediato Operacin innecesaria

HISTORIA CLNICA
sta deber ser completa y bien elaborada, en la que se deben tomar en cuenta muchos factores.

Edad Sexo

DOLOR
Tiene tres fuentes posibles: Visceral Parietal Extraabdominal

DOLOR VISCERAL
Los rganos de los que procede este dolor carecen de una representacin precisa de sus superficies, es intenso y ocupa una posicin central. DOLOR PARIETAL Las paredes poseen una representacin precisa de su superficie.

DOLOR EXTRAABDOMINAL

Puede adoptar dos formas:

Originarse en lugares que comparten su inervacin con la pared abdominal. El dolor de una amplia variedad de trastornos cuyo mecanismo no se conoce del todo.

PATRONES DE DOLOR

La propagacin a travs de la espalda es caracterstica de la afectacin de una estructura retroperitoneal como el pncreas o la aorta abdominal

LOCALIZACIN DEL DOLOR

El dolor visceral se localiza de forma imprecisa. El parietal puede situarse con mayor exactitud.

TRANSTORNOS DIGESTIVOS
Los vmitos indica: Obstruccin gastrointestinal. Estenosis pilrica. La respuesta refleja a un problema agudo. Anorexia Nuseas

EXPLORACIN FSICA
INSPECCIN

PALPACIN

PERCUSIN

AUSCULTACIN

PRUEBAS COMPLETARIAS

ANLISIS SISTEMTICO DE ORINA

Hemates o leucocitos Glucosa o los cuerpos cetnicos

ANLISIS DE SANGRE: Puede inducir a error dado que las inflamaciones intaabdominales no provocan un ascenso de la cifra de leucocitos

TCNICAS DE IMAGEN

Radiografas simples Ecografa Citologa peritoneal: ha recibido su validacin pero no se aplica a menudo. Laparoscopia: ocupa un lugar privilegiado en el estudio y tambin se puede emplear con fines teraputicos.

DOLOR EN HIPOGASTRIO DERECHO

Ulcera duodenal Colecistitis aguda Apendicitis situada en posicin alta Absceso heptico amibiano agudo

DOLOR EPIGASTRIO Y PERIUMBILICAL

Obstruccin de intestino delgado lcera pptica perforada Pancreatitis aguda Apendicitis aguda Trombosis mesentrica

DOLOR EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO Y PARTE DEL EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO

lcera gastrica perforada con absceso subfrnico izquierdo Ruptura del bazo Pancreatitis aguda Aneurisma de la arteria esplnica Obstruccin del ngulo esplnico del colon

DOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA Y PARTE DEL HIPOGASTRIO

Apendicitis aguda Embarazo extrauterino roto Anexitis derecha Infarto epiploico derecho Ileitis regional Peritonitis biliar Diverticulo de Merckel lcera duodenal perforada

DOLOR EN FOSA ILIACA IZQUIERDA Y PARTE DEL HIPOGASTRIO

Diverticulitis del sigmoides Embarazo extrauterino roto Infarto epiploico Ovulacin Litiasis uretral izquierda Anexitis izquierda Torsin de tumor pediculado de ovario

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Gastroenteritis Dismenorreas Herpes Zster Enfermedades inflamatorias Neumona Fiebre tifoidea Enfermedades de la mdula o del SNC

Laparotoma
Apertura quirrgica de la pared abdominal y la entrada a la cavidad peritoneal Se llama exploradora cuando se determina la conducta a seguir despus de observar los hallazgos operatorios una vez abierto el abdomen.

Tcnica
El lugar exacto de la incisin se determina ante de q el cirujano comience. Se corta piel y tej celular subcutneo, y los vasos sanguneos se ligan o se electrocoagulan. La fascia anterior se corta y cada capa de msculo es separada y/o dividida, ligando o electrocoagulando los vasos sangrantes Las distintas capas van retractndose

El peritoneo es la membrana serosa delgada q recubre el interior de la cavidad abdominal y q rodea a los rganos p. parietal p. visceral Yace detrs de la fascia posterior. Esta y el peritoneo pueden cortarse a la vez exponiendo as el contenido de la cavidad abdominal

El cirujano escoge la incisin mas apropiada para la operacin a realizar. Todas las incisiones incorporan, ciertas caractersticas, como:
1) 2) 3) 4)

5)

Facilidad y velocidad de penetracin en la cavidad abdominal Max exposicin Min traumatismo < malestar postoperatorio Max firmeza de la herida postoperatoria

Tipos de Incisiones
Los 2 factores q rigen las incisiones son: direccion y

localizacion
Las incisiones pueden ser: Verticales Horizontales Oblicuas en diversas superficies del tronco son aplicables a operaciones pelvinas y abdominales

Incisin paramedial

Vertical A 4cm de la lnea media Se corta piel y tejido subcutneo, la vaina del recto es hendida verticalmente y el msculo se retrae lateralmente.

Limita el traumatismo, evita lesiones de nervios, se amplia con facilidad y proporciona un cierre firme.

Usos: Acceso al pncreas Al tracto biliar

La inferior (Jalaguier) Reseccin de colon sigmoides

Incisin longitudinal de la lnea media

Puede realizarse superior, inferior o combinada pasando alrededor de la cicatriz umbilical. Puede comenzar en epigastrio a nivel del apndice xifoides y se puede extender hasta regin suprapbica.

Despus de incidir en el peritoneo, se secciona el ligamento falciforme del hgado.

Usos

Superior Gastrectoma

Inferior Reseccin intestinal

Incisin subcostal, oblicua del cuadrante superior

Esta comienza en epigastrio y se extiende lateralmente y de forma oblicua inmediatamente por debajo del margen costal inferior. Continua a travs del msculo recto, que es retrado o seccionado transversalmente.

Usos

Unilaterales Esplenectoma Vas biliares

Bilaterales Estmago Pncreas

Incisin de McBurney

rea infraumbilical y 4cm medial desde la cresta ilaca supero-anterior seala el punto de McBurney en el cuadrante inferior derecho.

Se hace la incisin y se separan los msculos que se extienden a travs de las fibras del oblicuo externo. La incisin se profundiza y los oblicuos internos y transversales son divididos y retractados.

Usos Su principal aplicacin es en apendicectoma.

Incisin toracoabdominal

Paciente en decbito lateral. Incisin en el punto medio entre el xifoides y la cicatriz umbilical, y se extiende hasta al sptimo u octavo EI. Los msculos recto, oblicuo, serrato e intercostal se seccionan en la lnea de incisin hacia abajo, hasta el peritoneo y la pleura.

Usos Reparacin de hernia hiatal Varices esofgicas

Incisin transversa abdominal media

Se inicia en cualquier flanco en el cual se valla a realizar la incisin, ligeramente por encima o por debajo de la cicatriz umbilical.

Los nervios intercostales se protegen cortando la vaina del recto posterior y el peritoneo en la direccin de las fibras separadas del msculo.

Usos:

Coledocoyeyunostoma Colostoma transversa

Incisin de Pfannenstiel

Es transversa, curvada dentro de la lnea capilar del pubis. La fascia del recto se corta transversalmente y los msculos se separan.

El peritoneo escinde verticalmente en la lnea media.

Usos:
Histerectoma

abdominal

Incisin inguinal, oblicua inferior

Se extiende desde el tubrculo pbico a la cresta ilaca anterior, ligeramente por encima y paralela al pliegue inguinal. La incisin de la fascia del oblicuo externo da acceso al msculo cremster al canal inguinal y a las estructuras del cordn.

Usos
Herniorrafa

inguinal

De Mayo Robson
Incisin paramedia derecha supraumbilical con un trazo mixto o en bayoneta. Para abordar las vas biliares. La reconstruccin de la pared es mas slida x las firmezas de las suturas aponeurticas del lculo de los msculos rectos anteriores.

Incisin paramedia derecha supraumbilical con un trazo mixto o en bayoneta.

Para abordar las vas biliares. No tiene diferencia en el significado_

De Kehr

Transversa lateral izquierda

De Bevan (vieja)

De Masson

De Bevan (nueva)

De Marwedel
Incisin paramedia supraumbilical izquierda en forma de T. Se utiliz en el pasado para dar exposicin amplia del cuadrante superior izq. Tiene muchas dificultades en su reconstruccin.

De lumbotoma
Variedad de incisiones oblicuas en los flancos der e izq

Se emplean para el abordaje del rin y del urter. La + comn se inicia a 8 cm de las apfisis espinosas, sobre la carta posterior de la 12a costilla y se prolonga en direccin diagonal sobre el flanco hasta 2 cm arriba de la cresta iliaca.

Indicaciones
1)

Traumatismo abdominal con: Signos de peritonitis, choque inexplicable Hemoperitoneo Traumatismo en emb con choque de la madre Traumatismo abdominal con: Lesin vascular Lesin del diafragma Lesin visceral

Indicaciones
2)

Sndrome abdominal agudo con:

Peritonitis, localizada o difusa Evidencia de neumoperitoneo Apendicitis, diverticulitis o perforacin gstrica o intestinal Colecistitis aguda calculosa con signos de peritonitis Absceso intraabdominal no susceptible de evacuacin por otro recurso

3)

Tratamiento qx de la colecistitis crnica calculosa o coledocolitiasis

4)

Sangrado de tubo digestivo no controlable por otro medio

Indicaciones
5)

Isquemia intestinal o infarto mesentrico con necrosis

Tratamiento de aneurisma de aorta abdominal, as como los aneurismas de arterias viscerales y renales Reoperacin por sepsis abdominal Sx ginecoobsttricos:
Operacin de los genitales internos Emb extrauterino roto Torsin de quiste ovrico Endometriosis Estratificacin y tratamiento de neoplasias de origen ginecolgico

6)

7) 8)

Indicaciones
9)

Tratamiento de las neoplasias malignas intraabdominales

Paliativo qx de la enf de Crohn

10)

11)

Tratamiento de las complicaciones de la ciruga laparoscpica.

DEFINICION
EL PROCEDIMIENTO CONSISTE EN LA PUNCIN DEL ABDOMEN, CON FINES DIAGNSTICOS O TERAPUTICOS.

Hay dos clases de puncin abdominal:

PUNCIN DIAGNSTICA

PUNCIN DE GRAN VOLUMEN

INDICACIONES
TRAUMA DE ABDOMEN:

CON SHOCK INEXPLICADO. EBRIOS. PACIENTES COMATOSOS O CON LESIN DE MDULA.

ABDOMEN AGUDO:

TIL EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE:

PERITONITIS, PANCREATITIS. LCERA PPTICA PERFORADA. PERFORACIN DE VESCULA VILIAR. EMBARAZO ECTPICO ROTO. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA.

ASCITIS:
CUANDO HAY DIFICULTAD RESPIRATORIA POR ELEVACIN DE LOS HEMIDIAFRAGMAS.

TECNICA
I.

SE DEBEN HACER ,DESPUS DE TOMAR TELE DE TORAX PARA EVITAR DUDAS DIAGNSTICAS Y DESCARTAR LA PRESENCIA DE AIRE LIBRE EN EL ABDOMEN. SE UTILIZA UNA AGUJA DE P. L. N. 18F CONECTADA A UNA JERINGA DE 10-20 ML.

LA TCNICA DIFIERE UN POCO SEGN SE TRATE DE UNA

PARACENTESIS DIAGNSTICA UNA PARACENTESIS TERAPUTICA.

PARACENTESIS DIAGNSTICA:

ES POSIBLE HACERLA EN LOS 4 CUADRANTES ABDOMINALES O EN LOS 2 INFERIORES. LAS PUNCIONES SOBRE LOS CUADRANTES INFRAUMBILICALES TIENEN MUCHO MENOS RIESGO DE LESIONAR ESTRUCTURAS IMPORTANTES NO SE DEBEN HACER PUNCIONES POR ENCIMA DE LA CICATRIZ U MBILICAL LA AGUJA DEBE ENTRAR SIEMPRE POR EL BORDE LATERAL DE LOS RECTOS ABDOMINALES PARA EVITAR LA LESIN DE LOS VASOS EPIGSTRICOS INFERIORES.

III.

HACER QUE EL PACIENTE VACI SU VEJIGA ANTES DEL PROCEDIMIENTO PARA EVITAR LESIONES DE UNA VEJIGA DISTENDIDA. ESTADSTICAMENTE SE HA ENCONTRADO QUE LA PUNCIN CON MS PROBABILIDADES DE SER POSITIVA ES LA IZQUIERDA

IV.

EL SITIO DE PUNCIN PUEDE SER EN EL BORDE LATERAL DEL RECTO A LA ALTURA DEL OMBLIGO O EN EL SITIO DONDE UNA LNEA IMAGINARIA TRAZADA DESDE EL OMBLIGO A LA ESPINA ILACA ANTERO SUPERIOR CRUCE EL BORDE LATERAL DEL RECTO.

VI.

SE FIJA LA JERINGA CON LA MANO DERECHA Y LA AGUJA CON LA IZQUIERDA PARA EVITAR QUE SE DOBLE; SE PIDE AL PACIENTE QUE TOSA Y CUANDO LO HAGA SE INTRODUCE LA AGUJA DE UN SLO GOLPE. LUEGO SE RETIRA LA AGUJA HASTA LA PARED Y SE CAMBIA DE ORIENTACIN, DIRIGINDOLA HACIA LA GOTERA PARIETOCLICA; FINALMENTE SE ORIENTA HACIA EL FONDO DE SACO DE DOUGLAS.

VI.

SI LA PUNCIN ES NEGATIVA, SE REPITE EL PROCEDIMIENTO EN EL LADO CONTRARIO. EN EL MOMENTO EN QUE SE OBTENGA SANGRE U OTRO LQUIDO SE SUSPENDE EL PROCEDIMIENTO.

 PARACENTESIS

PARA ASCITIS:

NO DEBEN SACARSE MS DE 1.000 A 1.500 ML DE LQUIDO ASCTICO. ESTANDO EL PACIENTE SENTADO SE COLOCA EN LA LNEA MEDIA UNA AGUJA LO MS GRUESA POSIBLE, CONECTDOLA A UN DRENAJE ESTRIL.

RESULTADOS
EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL:

LA OBTENCIN DE QUE NO COAGULE, INDICA HERIDA VISCERAL O VASCULAR.

LA SANGRE LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINAL NO COAGULA PORQUE ES DESFIBRINADA RPIDAMENTE POR EL PERITONEO. PARA OBTENER SANGRE EN UNA PUNCIN ES NECESARIO QUE EXISTA UN MNIMO DE 100 A 300 CC DE SANGRE LIBRE EN LA CAVIDAD PERITONEAL.

LA PRESENCIA DE BILIS SUGIERE RUPTURA DE ESTMAGO, SISTEMA BILIAR O INTESTINO DELGADO ALTO.
LA DEMOSTRACIN DE AMILASAS ELEVADAS HACE PENSAR EN PANCREATITIS. EL PH CIDO SE VE EN LCERA PPTICA PERFORADA UN EMBARAZO ECTPICO ROTO LLEVAR AL HALLAZGO DE SANGRE QUE NO COAGULA,

CONTRAINDICACIONES

OBSTRUCCIN INTESTINAL O CON GRAN DISTENSIN ABDOMINAL. HACER PUNCIONES EN LA VECINDAD DE UNA HERIDA QUIRRGICA. FRACTURAS DE PELVIS PUEDEN DESARROLLAR GRANDES HEMATOMAS RETROPERITONEALES

COMPLICACIONES

PENETRAR UN ASA INTESTINAL NO SIGNIFICA MORBILIDAD. ASPIRAR CONTENIDO INTESTINAL O MATERIA FECAL ES NECESARIO CAMBIAR LA AGUJA ANTES DE REPETIR LA PUNCIN. HEMATOMA DE LA VAINA DEL RECTO PERFORACIN DE LA VEJIGA FILTRACIN PROLONGADA DE LQUIDO ASCTICO EN EL SITIO DE LA PUNCIN

LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO

INDICACIONES

POLITRAUMATISMO POLITRAUMATISMO CON LESIN CRANEOCEFLICA Y ALTERACIN DE LA CONCIENCIA TRAUMATISMO ABDOMINAL

ESTADO COMATOSO POLITRAUMATISMO CON LESIN DE MEDULA ESPINAL LESIN GRAVE DE LA REGIN INFERIOR DEL TRAX

HERIDAS PENETRANTES DE UN HEMITRAX POR DEBAJO DEL 5 ESPACIO INTERCOSTAL

CONTRAINDICACIONES
LA NECESIDAD DE REALIZAR LAPAROTOMA INMEDIATA HISTORIA DE MULTIPLES OPERACIONES ABDOMINALES PREVIAS

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Obesidad extrema Embarazo Cirrosis heptica Coagulopata preexistente

TCNICA

TCNICA ABIERTA
A) Se introduce sonda vesical y se conecta a drenaje B) Se introduce sonda nasogstrica y se aspira el estmago C) se prepara la pared anterior del abdomen

C) 2 o 3 cm por debajo de la cicatriz umbilical se infiltra anestesia local D) Se incide la piel por una distancia de 2-3 cm E) se realiza meticulosa hemostasia F) Se toma la fascia, se atraviesa la grasa preperitoneal y se expone el peritoneo y se procede a incidirlo

G) Se introduce el catter de dialisis peritoneal tratando de llevarlo a la pelvis, en la direccin del fondo de saco de Douglas H) Se conecta a una jeringa y se aspira I) se coloca una sutura en jareta para asegurar que no haya escape de lquido alrededor del catter

K) luego de 10 a 15 min se drena el lquido, tomando por lo menos 4 muestras para recuento de: eritrocitos, leucocitos, amilasa, para bilis y para tincin de Gram L) se sutura la fascia, se cierra la piel y se coloca una venda

SE CONSIDERA POSITIVO CUANDO POR LO MENOS UNO DE LOS SIG. CRITERIOS ESTE PRESENTE

1.-el recuento es de >100.000 hemates/ml 2.-el recuento es de > 500 glbulos blancos/ml 3.-la amilasa es >100 U/ml 4.-hay bilis, bacterias o partculas alimenticias

TCNICA CERRADA
a. Se introducen sondas vesical y nasogstrica b. Se prepara la piel del abdomen c. Se colocan campos estriles y se infiltra la piel con lidocana al 1% con epinefrina

a. Se hace una pequea incisin en la piel, se troduce la aguja calibre y luego al catter de lavado b. Se introduce una aguja calibre 18 hasta la cavidad peritoneal y se pasa una gua flexible a travs de la aguja c. Se retira la aguja y se pasa el catter de lavado, con un movimiento como "atornillando", y se retira la gua

Se aspira la cavidad peritoneal se introduce 10-20 ml de solucin salina o de lactato de Ringer. Si se obtiene sangre libre (>5 ml) el lavado es considerado positivo y se da por terminado el procedimiento. Si se obtienen <5 ml, se procede con el lavado con 1 litro de lactato de Ringer en el adulto y 15 ml/kg en nios

El lavado peritoneal es un mtodo sencillo, seguro, libre de complicaciones y de bajo costo, que puede ser practicado de inmediato y al lado de la cama del enfermo, y que no requiere la movilizacin del paciente a otra unidad, como ocurre con la TAC.