MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON CHOQUE SPTICO

CESAR DANIEL HERNANDEZ MENDEZ

CHOQUE SPTICO
SEPSIS es un sndrome clnico caracterizado por inflamacin sistmica por una infeccin. Mortalidad internacional: Sesentas 50-80%, Actual 30 - 50%. Ms de 750, 000 casos de sepsis ocurren en EUA al ao. Cerca de 200,00 muertes al ao.

ANTECEDENTES
Sepsis como causa de choque Laennec (1831) y Boise (1897). Muchos trabajos a partir de la 1 guerra mundial. El origen del choque en ausencia de hemorragia no era claro: choque no hemorrgico postraumtico Wound shock se crea que era causado por la liberacin de toxinas o sustancias que ocasionaban vasodilatacin. En 1934 Blalock publica la clasificacin del choque en 4 grupos: Hematognico (hipovolmico), Caridiognico, neurognico (lesin medular) y vasognico (principalmente choque sptico). Hasta 1967 se agregan por Shubin y Weil otras categorias: anafilctico, obstructivo, endocrinolgico y bactermico.
Duane J. Funket. Al. , Sepsis and Septic Shock: A History, Crit Care Clin 25(2009) 83-101

 1991, American College of Chest Physicians y Society of Critical Cre Medicine: reunion de consenso para unificar terminologa (SIRS, sepsis, sepsis grave, choque sptico). 2003, International Sepsis Definitions Conference public una versin revisada de las definiciones originales (SIRS, Temp >38 o < 36 C, FC 90 min, FR >20, PaCO2 < 32, Leucocitosis > 12mil o < 4mil). Surviving Sepsis Campaign: Fase I (2002), Declaracin de Barcelona Fase II (2004)Guidelines for management of Severe Sepsis and Septic Shock Fase III (2005-2009) Difusin de las guias y evaluacin de su impacto

CHEEVER, D, BOSTON MED SURG J 1888; 119:293-294,

Bernard G. Wheeler P. Treating Patientis with Severe Sepsis, N Engl J Med Jan; 340:207-214

MORTALIDAD EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CON SEPSIS

Martin GS, et.al The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 N Engl Med 2003;348:1546

Bernard G. Wheeler P. Treating Patientis with Severe Sepsis, N Engl J Med Jan; 340:207-214

Bernard G. Wheeler P. Treating Patientis with Severe Sepsis, N Engl J Med Jan; 340:207-214

La reversin de los mecanismos inflamatorios de la sepsis es necesaria para limitar y prevenir la disfuncin orgnica as como para reducir la mortalidad.

2 ETAPAS DEL MANEJO INICIAL:

1. La primera prioridad en pacientes con choque sptico es la estabilizacin de la va area.

2. Lo inmediatamente siguiente es restaurar la perfusin de tejidos.

VA AREA

 Todos los pacientes con sepsis deben de tener Oxigeno suplementario suficiente . Pulsioximetra continua Imprescindible Gasometra Arterial. El choque sptico regularmente se acompaa de aumento en el trabajo respiratorio. Valorar ventilacin mecnica (BIPAP o intubacin)

Dado que la disminucin del estado de y la encefalopata son factores que complican frecuentemente la sepsis es necesario valorar la proteccin de la va area. (*11,12).

VENTILACIN MECNICA
Debe de considerarse de manera anticipada en el curso de la enfermedad para que el inicio sea en las mejores condiciones posibles. La valoracin es clnica y se pueden usar diferentes parmetros para tomar la decisin: 1. Disminucin del nivel de conciencia.

2.
3. 4.

Inestabilidad hemodinmica.
Agotamiento de msculos respiratorios Frecuencia Respiratoria > 35 respiraciones por minuto.

5.
6. 7.

Hipoxemia grave (< 40 55 PaO2 mmHg) que no se corrige con Oxigeno suplementario adecuado.
Insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica (PaCO2 >55 mmHg y pH < 7,30) Patologa nerviosa o muscular que impide la mecnica respiratoria

VALORAR PERFUSION

HIPOPERFUSIN
Resulta de la prdida del volumen plasmtico por paso al espacio intersticial, disminucin del tono vascular y depresin miocrdica Hipotensin es el indicador ms comn de que la perfusin es inadecuada. Puede ocurrir hipoperfusin crtica sin hipotensin, sobre todo en la fase inicial de sepsis. Signos: oliguria/anuria, acidosis lctica, extremidades plidas o fras (causado por la redireccin del flujo), alteraciones neurolgicas (bradipsiquia, astenia). Las extremidades pueden estar eutrmicas y con adecuado llenado capilar en las primeras fases de sepsis.

A CONSIDERAR
Pacientes con HAS pueden desarrollar hipoperfusin crtica con cifras de TA mayores que pacientes sanos. Pacientes con Betabloquedores, alteraciones de la conduccin, diabticos, ancianos pueden estar sin taquicardia Debe de colocarse un cateter venoso central (CVC) en la mayora de los pacientes con choque sptico para administracin de frmacos, soluciones, reposicin electrolitos, medicin de saturacin venosa central, medicin de PVC. Cateteres en arteria pulmonar (CAP) solo lo necesitaran algunos pacientes. (Miden Saturacin Venosa Mixta de Oxihemoglobina (SVO2) y la presin de Oclusin de apertura de la pulmonar). Colocacin de catteres pulmonares aumentan las complicaciones y no han demostrado aumentar la mejora (* 16-18)

UNA VEZ QUE YA SE DEMOSTR QUE LA HIPOPERFUSIN EXISTE

Su restauracin inicial es necesaria para limitar y prevenir la disfuncin orgnica as como para reducir la mortalidad. Los pilares para mantener perfusin: 1. lquidos IV, 2. vasopresores, inotrpicos. 3. paquetes globulares

RESTAURAR LA PERFUSION

CRITERIOS SIRS + TA Sist < 90 mmHg o Lactato > 4 mmol/L

Aleatorizacin (n= 263 )

Terapia Estndar (n=133)

Reanimacin por Metas (n=130)

PVC 8 12 TAM > 65 mmHg Gasto Urinario > 0.5 ml.kg.hr A TODOS: - SV, Laboratorios, Monitorizacion, pulsiocimietria, Sonda Foley, Cateter Central venoso, cateterizacin arterial, OBJETIVO PRIMARIO: Mortalidad Intrahospitalaria, a 28 y 60 das OBJETIVOS SECUNDARIOS: Scores de disfuncin orgnica, coagulopatia, consumo de recursos hopsitalarios.
Rivers E, et.al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377

PVC 8 12 TAM > 65 mmHg Gasto Urinario ml.kg.hr > 0.5

Sat Venosa Central > 70% Saturacin Arterial Oxigeno >93% Hematocrito > 30% de

CRITERIOS SIRS + TA Sist < 90 mmHg o Lactato > 4 mmol/L

Terapia Estndar (n=133)

Reanimacin por Metas (n=130)

1. Resucitacin con VOLUMEN agresiva: 2. Transfusin sanguinea temprana 3. Inotrpico Se transfundieron 18.5% Menos del 1 % recibi inotrpicos No recibieron AB 7.6 % A las 65 hrs: VMI 16.8 % Los objetivos fueron alcanzados en 3 horas Este grupo recibi en promedio > 1.5 L que el otro gpo. Recibieron Transfusin 64% Recibieron inotrpicos 13.7% >50% VMI No recibieron AB 13.7 %

> 50% VMI

A las 65 hrs: VMI 2.6 %

Bennett D. Early resuscitation in the emergency room: dramatic effects that we should not ignore, Crit Care. 2002;

Rivers E, et.al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377

RESTAURAR LA PERFUSION
LQUIDOS INTRAVENOSOS

 Hay una hipovolemia intravascular tpica y muy severa. Los lquidos IV deben de ser administrados rpidamente en bolo para alcanzar mejor efecto hemodinmico. Antes de cada bolo se debe valorar: estado de volemia, perfusin tisular, TA, datos de edema pulmonar. Varios estudios aleatorizados comprueban que no hay diferencia entre la admnistracin de albumina y cristaloides (p.ej Sol Fisiolgica, Ringer lactato). No usar Pentastarch o Hidroxietilstarch

Perel p. Roberts i. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients, cochrane, 2008.

SATURACIN VENOSA CENTRAL DE OXIGENO

Se debe procurar como meta alcanzar una ScvO2 mayor a 70% Es til como meta de reanimacin en las primeras horas. Meta-anlisis donde se compara Mortalidad en pacientes choque sptico con Tx guiado por metas vs Tx convencional: a) En primeras 24 hrs sepsis: Guiada por metas

b) Despus 24 hrs sepsis (261 px, 3 estudios clnicos): Guiada por metas 64 % vs Resucitacin Estndar 58% (OR 1.16, 95%, CI 0.6 -2.2)

RESTAURAR LA PERFUSION
AMINAS

 INICIO: Bolo de lquidos NO MEJORA? Vasopresores 2 Liena: Se recomienda vasopresores para los pacientes qe permanecen hipotensos a pesar de adecuado manejo con lquidos IV.

A pesar de no haber evidencia definitiva de superioridad de un vasopresor sobre otro, se recomienda iniciar con Norepinefrina (Recomendacin 2C)

 ARTERENOL (Norepinefrina) Preparar en 250 mL de Solucin Glucosada 5% + 8 mg de Arterenol (dos ampolletas) Dosis respuesta Puede prepararse a doble o triple concentracin en algunas situaciones. Debe pasarse obligado por cateter central

LA VASOPRESINA SE USA COMNMENTE COMO UN COMPLEMENTO A LAS CATECOLAMINAS PARA MANTENER LA PRESIN ARTERIAL EN EL SHOCK SPTICO REFRACTARIO, PERO SU EFECTO SOBRE LA MORTALIDAD ES DESCONOCIDO.

DOSIS BAJAS DE VASOPRESINA NO REDUCEN LAS TASAS DE MORTALIDAD EN COMPARACIN CON NOREPINEFRINA ENTRE LOS PACIENTES CON SHOCK SPTICO.

OBJETIVO: El objetivo fue evaluar los efectos de la NOREPINEFRINA y la DOPAMINA sobre el resultado y los efectos adversos en pacientes con shock sptico.

ESTUDIOS OBSERVACIONALES

EL USO DE LA DOPAMINA SE ASOCI CON AUMENTO DEL RIESGO DE MUERTE COMPARADO CON NOREPINEFRINA (RR = 1.23; INTERVALO DE CONFIANZA 1.05-1.43; P<.01).

ESTUDIOS DE INTERVENCIN

EL RIESGO DE MUERTE CON EL USO DE LA DOPAMINA FUE SIGNIFICATIVAMENTE MS ALTO QUE CON NOREPINEFRINA (RR 1.12; INTERVALO DE CONFIANZA 1.01-1.20; P<.035).

CONCLUSIN
EN LOS PACIENTES CON SHOCK SPTICO LA ADMINISTRACIN DE DOPAMINA SE ASOCIA CON UNA MAYOR MORTALIDAD Y UNA MAYOR INCIDENCIA DE EVENTOS ARRTMICOS EN COMPARACIN CON LA ADMINISTRACIN DE NOREPINEFRINA.

ANTIBITICOS

 La identificacin y tratamiento temprano del sitio de infeccin es esencial. Se debe de buscar foco urinario o respiratorio. Colecciones intraabdominales deben de ser puncionadas de manera percutnea. Hemocultivos deben de tomarse de tomarse de distintos sitios, cateter central Foley, y enviarse a cultivar para microorganismos aerobio y anaerobios. Iniciar antibiticos de amplio espectro inmediatamente despus de tomar los cultivos (grado 1B). Si no hay contraindicacin: Los accesos vasculares potencialmente infectados deben de ser quitados, abscesos de ser drenados. Las infecciones extensas en tejidos blandos se debe considerar debridacin/amputacin.

 (Kumar 2005) - El tiempo de antibitico esta asociado a la mortadidad y su retraso. El inicio inapopiado de antibitico ocurre en 20% casos y se asocia con disminucin 5x de la supervivencia.

El retraso por cada hora sin AB adecuado aumenta mortalidad 7.6 %.

Las recomendaciones de Surviving sepsis fueron basadas en el estudio de Kumar y de Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH: Delaying (the empiric treatment of candida bloodstream infection until positive blood cultures): El retraso del tratamieno antifngico por mas de 12 horas despues de tener cultivo positivo era un factor independiente de mortalidad.

 Estudio en px con Neumonia por Legionella pneumophilia encontr que el retraso de > 8 hrs de AB aumentaba la mortalidad (Gacouin A, Le Tulzo Y, Lavoue S, et al: Severe pneumonia due to Legionella pneumophila: Prognostic factors, impact of delayed appropriate antimicrobial therapy. Intensive Care Med 2002;) FINNSEPSIS Study Grouop: 92 px con choque sptico divididos en 2 grupos: Inicio de AB < 3 hrs vs Inicio > 3 hrs de su ingreso a urgencias. El retraso en el inicio de antibiticos era la variable individual ms importante para aumentar la mortalidad: Se dieron AB z 3 hrs a 53%, PVC se midio en primeras 6 hrs en 37%, TAM > 65 fue alcanzada en 74% de los px

Gaieski DF, et.al. Impact of Time to antibiotics on Survival in patients with severe sepsis or Septic Shock in whom early goal direced therapy was initiated in the emergency department, Critical Care Med 2010, Vol. 38, No 3

GAIESKI DF, ET.AL. IMPACT OF TIME TO ANTIBIOTICS ON SURVIVAL IN PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS OR SEPTIC SHOCK IN WHOM EARLY GOAL DIRECED THERAPY WAS INITIATED IN THE EMERGENCY DEPARTMENT, CRITICAL CARE MED 2010, VOL. 38, NO 3

Estudio retrospectivo 261 pacientes

Todos recibieron EGDT

97.6% recibieron antibiticos en las primeras 6 horas Px con Sepsis Severa o Choque Sptico a los que se trat con reanimacin por metas myor mortalidad

OLIGURIA/ANURIA

Dosis bajas de DOPAMINA (<5mcg/kg/min) durante 30 aos se ha considerado como terapia en pacientes oligricos esto en base de su accin en los receptores renales dopaminrgicos.

Dosis bajas de DOPAMINA causan Vasodilatacin Esplcnica en los Animales y Seres Humanos Sanos.

CONCLUSIN
DOSIS BAJAS DE DOPAMINA EN INFUSIN IV CONTINUA NO CONFIEREN PROTECCIN CLNICAMENTE SIGNIFICATIVA DE LA FUNCIN RENAL. EN LOS PACIENTES CRTICOS CON RIESGO DE INSUFICIENCIA RENAL.

Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis.

Crit Care Med. 2001 Aug;29(8):1526-31.

La dopamina no previno mortalidad, la aparicin de insuficiencia renal aguda o la necesidad de dilisis. El uso de dosis bajas de dopamina para el tratamiento o la prevencin de la insuficiencia renal aguda no puede justificarse en base a la evidencia disponible y debe ser eliminado de uso clnico rutinario.

CONCLUSIN
LA DOPAMINA NO PREVINO MORTALIDAD (RR: 0.90 [0.44-1.83] P = .92), LA APARICIN DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (RR: 0.81 [0.55-1.19] P = 0.34), O LA NECESIDAD DE DILISIS (RR: 0.83 [0.55-1.24] P = 0.42).

 La dosis renal de la dopamina no es predecible en el paciente crtico. El aumento de la actividad de la renina plasmtica contrarresta la efectos de la dopamina en el enfermo crtico. Existe histresis en el efecto de la dopamina sobre el flujo sanguneo renal en la sepsis severa.

La Disoxia Medular no es un problema del flujo sanguneo renal.

 La diuresis puede ser perjudicial en los enfermos crticos oligricos.

Dosis bajas de dopamina daan la circulacin esplcnica en el paciente critico. Dosis bajas de dopamina daan el sistema endocrino en el enfermo crtico. La dopamina daa el sistema inmunolgico en el paciente crtico. La dopamina en dosis bajas debilita la mecnica ventilatoria.

SURVIVING SEPSIS
RESUMEN DEL MANEJO

POR QU NO SE SIGUEN LAS RECOMENDACIONES?

 Es bien sabido que el desarrollo de guas de tratamiento por s solo no conlleva un cambio en la prctica diaria de la medicina.

Svayohan NEJM 2007 report que solo el 18.8% de los hospitales Ingleses habian iniciado satisfactoriamente las recomendaciones de la Surviving Sepsis Campaign.

Piacentini Severe sepsis and SEPTIC Shock: everyhing done, everything to be done, Med Intensiva. 2012;36:245-6.

NUESTRA SUGERENCIA
El estudio Edusepsis, llevado a cabo en 59 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) espaolas, demostr que la aplicacin de un programa de educacin dirigido a mejorar el seguimiento de las guas de la SSC produce un incremento del cumplimiento de los bundles de tratamiento y una disminucin de la mortalidad de la sepsis grave/shock sptico.

GRACIAS