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DRA.

JOHANA SOTO LLALLICO MEDICO LEGISTA

Cada 23 minutos ocurre un caso de abuso sexual a un nio o nia 1 de cada 4 nias y 1 de cada 8 nios sern sexualmente abusados antes de cumplir 16 aos. En el 90% de los casos, el abusador es un hombre y en ms de un 80% ser un conocido. Por cada caso denunciado, 7 no se denuncian.
Fuente: www.denunciemos.cl

l estudio de Los delitos contra la libertad sexual a nivel jurdico ha pasado por diferentes etapas conceptuales sobre el bien jurdico tutelado. En el primer cdigo penal del Per republicano, aprobado en 1863, incluy en el ttulo II de la seccin VIII de los delitos de honestidad, la

En el cdigo penal de 1924, se ubic en la seccin

3 delitos contra las buenas costumbres, a los delitos contra la libertad y el honor sexual. Siendo en el cdigo penal de 1991 en el que se ubica como los delitos de violacin de la libertad sexual de modo tal que el bien jurdico protegido no son ya las buenas costumbres o el honor sexual sino la libertad sexual.

La modificacin del cdigo penal en Junio del

2004 en el art. 170 incorpora a la cpula oral y a la introduccin de objetos o partes del cuerpo en la cavidad vulvovaginal y ano rectal, como violacin sexual adems del acto sexual y acto anlogo; lo cual plantea nuevos retos en el examen mdico legal de la vctima y del agresor para lograr un elemento de prueba contundente, del elemento material.

La instauracin del nuevo modelo procesal

penal a partir del mes de abril del presente ao, requiere re plantear el procedimiento mdico legal habitual que ya no satisface las expectativas del operador de justicia, y que podra ser una debilidad en el juicio oral, por cuanto hace falta incorporar el abordaje criminalstico en los diferentes procedimientos clnico y tantolgico forenses del IML del Ministerio Pblico, con especial nfasis en los casos de delitos contra la libertad sexual.

El hombre no puede utilizar la fuerza para doblegar la voluntad de una mujer, someterla y ultrajarla, en pos de satisfacer sus desenfrenados deseos de sexo y placer

FSICA A travs del acto sexual, acto anlogo o tocamientos.

PSICOLGICA Insinuaciones, propuestas, coacciones o acoso sexual.

El pudor distingue al hombre de los animales

SENSORIAL
Mostrar o exponer deliberadamente escritos, grficos, imgenes televisivas, llamadas

TIPOS DE VIOLACION DE LA LIBERTAD SEXUAL

Violacin sexual:

DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL (DCLS) En el Cdigo Penal estn tipificados todos los Delitos Contra la libertad Sexual, los cuales estn detallados desde al artculo 170 al 183; cabe resaltar que en el IML solo se evala a las personas que han sido vctimas de un DCLS tipo violacin sexual y/o actos contra el pudor, los cuales estn comprendidos desde el Art. 170 al 177 y se detallan a continuacin: Art. 170: Violacin sexual: Art. 171: Violacin de persona en estado de inconsciencia o imposibilidad de resistir. Art. 172: Violacin de persona en incapacidad de resistir. Art. 173: Violacin sexual en menor de edad Art. 174: Violacin de persona bajo autoridad o vigilancia Art. 175: Seduccin (El Art. 173 ahora lo engloba) Art. 176: Actos contra el pudor Art 177: Formas agravadas de los DCLS: muerte o incapacidad grave

Captulo X Proxenetismo Artculo 179.Favorecimiento a la prostitucin Artculo 180.Rufianismo Artculo 181.Proxenetismo Artculo 182.- Trata de personas Captulo XI Ofensas al pudor pblico Artculo 183.Exhibiciones y publicaciones obscenas
Artculo 183-A.-

Captulo XII Disposicin comn Artculo 184.- Castigo a

Pornografa infantil

Las Personas a evaluar sern: Presuntas vctimas de delitos contra la libertad sexual. Menores de edad en las que las autoridades soliciten el examen por integridad sexual sin mediar denuncias de agresin sexual (fuga de casa, etc.) Presunto abandono familiar, moral y material Menores de edad infractores (retenidos) que son puestos a disposicin por la autoridad competente (Juez, Fiscal). Otros, a solicitud de la

OBJETIVOS Obtener informacin del (los) suceso (s) de agresin sexual, as como de posibles sustancias txicas (alcohol, drogas, etc.) a los que fue sometida u otros de inters forense, que estn dirigidos a facilitar la investigacin del hecho. Documentar la presencia de hallazgos observados en la (el) examinada (o) al momento de realizar el examen de integridad sexual Obtener muestras biolgicas del cuerpo y/o vestimenta de la (el) examinada (o), para su evaluacin por el departamento de biologa forense en busca de una prueba pericial que respalde lo descrito en el examen fsico de integridad sexual. Perennizar los hallazgos observados, por medio de fotografas y/o filmaciones.
Emitir

el Certificado mdico legal de integridad sexual con conclusiones coherentes a los hallazgos fsicos descritos, as como las correspondientes solicitudes y sugerencias.

Son aquellos realizados con los dedos, pene o cuerpo extrao en la parte exterior de la vagina sin llegar a penetrarla.

Segn el art. 170 del C.P vigente comete el delito de violacin sexual el que con violencia o grave amenaza, obliga a una persona a tener acceso carnal por va vaginal, anal o bucal o realiza otros actos anlogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vas, el tipo contenido en el art. 170 se podra decir que es novsimo ya que anteriormente el cdigo prevea la violencia o amenaza para tener acceso carnal con una persona por la va natural es decir, la va vaginal , dejando los dems casos (va anal. Bucal , haciendo uso de objetos o partes del cuerpo) a actos contra el

Qu se entiende por objetos y partes del cuerpo?

Se entiende por objetos, a todos aquellos elementos materiales inanimados botellas, palos, bastones, fierros, tubrculos. Son los elementos materiales que el sujeto activo identifica o considera sustitutivo del rgano genital masculino, para satisfacer sus deseos sexuales. Se entiende por partes del cuerpo, a todas aquellas partes del cuerpo humano que fcilmente pueden ser utilizados por el agente como elemento sustitutivo del miembro viril para acceder a la victima: los dedos, la mano completa, la lengua, etc.

PERITACION MEDICO LEGAL


1.Evidenciar los hechos. 2.Analizar las circunstancias. 3.Aportar datos que permitan identificar al culpable. 4.Situacin `psicolgica del sujeto pasivo.

1.- EDAD APROXIMADA. 2.- EXAMEN DE INTEGRIDAD SEXUAL. 3.- EXAMEN PROCTOLGICO O DE LA REGIN ANAL. 4.- EXAMEN DE INTEGRIDAD FSICA 5.- EXMENES COMPLEMENTARIOS

INTERROGATORIO. EXAMEN DE LA VESTIMENTA. EXPLORACION FISICA GENERAL. EXPLORACION GINECOLOGICA. EXAMEN DE LA REGION ANAL. OBTENCION DE MUESTRAS PARA ESTUDIOS DE LABORATORIO. EXAMEN PSIQUICO FORENSE. ORIENTACION MEDICA DE LA AGREDIDA.

SUBJETIVO: ANAMNESIS 1ria. y 2ria. (Familiar Vctima).

OBJETIVO: EXAMEN CLNICO MDICO LEGAL.

En caso de menores de edad presencia de familiar y enfermera o tcnica de enfermeria femenina.*


COMPLEMENTARIOS:

Bsqueda de espermatozoides: ESPERMATOLGICO Examen de DNA: muestra apropiada Beta HCG (D/C Gestacin)
P. Mata, 1874: si se trata de una joven o de una nia, no se har el examen sino en Otros: Sangre, Orina: Toxicolgico, Tricolgico, Grupo Presencia de alguna mujer de su familia.

ETS, VIH, ELISA, ETC. .

Sanguneo, Anatomopatolgico, etc.

OBJETIVOS DE LA ANAMNESIS (ENTREVISTA): - Obtener informacin fundamental para esclarecer el hecho. - Conocer el Nivel intelectual del examinado y otros aspectos de su psiquismo. - Comprobar la veracidad de los hechos, al contrastar la informacin obtenida en el interrogatorio con los hallazgos de la exploracin. - Orientar los exmenes de laboratorio o los estudios clnicos.

1. Relato del suceso de DCLS:


Antes del examen (1ria.), incluye entre otros: Primer suceso, ltimo suceso Quin? Agresor: Edad aproximada. Que ocurri?, Cuando ocurri?, Donde ocurri?, Cmo ocurri?, porqu ocurri?, qu sinti?. Despus del examen (2ria.): Sntomas y signos (despus de la 1 RS).

2.

Antecedentes gneco obsttricos:


Menarquia. Rgimen Catamenial. (RC) Fecha de primer da de la ultima menstruacin (FUR). Primera relacin sexual consentida o no. (IRSc) Ultima relacin sexual consentida o no. (URSc). Frmula Obsttrica. (FO). Mtodos anticonceptivos. (MAC).

Anammesis de la victima

1.- ZONA GENITAL: GENITALES EXTERNOS, PERIN Y AREA ANO RECTAL. 2.- ZONA PARAGENITAL: ZONA ABDOMINAL INFRAUMBILICAL, EL MONTE DE VENUS, LA CARA INTERNA DE LA RAIZ DE AMBOS MUSLOS Y AMBAS ZONAS GLUTEAS. 3.- ZONA EXTRAGENITAL: RESTO DE TOPOGRAFIA ,

EXAMEN MEDICO LEGAL EN LA VICTIMA DE ABUSO

VULVA. HIMEN. VAGIN A.

Documentar lesiones en Vulva, Himen y Vagina. Colectar indicios, como pelos, semen, etc. Enviar a la examinada a consulta Hospitalaria si se encuentran lesiones genitales graves. Orientar a la victima sobre sus eventuales riesgos (contagio venreo).

EXAMENES DE LABORATORIO

MEMBRANA FINA , DIAFRAGMA PEQUEO, INCOMPLETO, UBICADO EN EL EXTREMO INFERIOR DE LA VAGINA, SEPARANDO EL CONDUCTO VESTIBULAR DEL CONDUCTO VAGINAL. PERPENDICULAR AL EJE LONGITUDINAL VAGINAL.

como ocurre en estas estructuras problemticas, que su presencia y funcin actual puede no tener relacin con su funcin primera. Una de las hiptesis plantea que su presencia asegura al hombre que la mujer con la que va a copular es virgen y, de esta forma, la evolucin trabajara en contra de las hembras no vrgenes pues los machos no copularan con ellas
A.J. Hobday y su grupo, de la Universidad de California en San Diego

el dolor producido durante el primer coito, debido a la ruptura del himen, creara un mayor vnculo de pareja tanto en el hombre como en la mujer, lo que es evidente ayudara a una mejor cra de los hijos A. Maul, de la Universidad de Metz, en Francia

Se origina del endodermo en el seno urogenital y es una extensin del epitelio de revestimiento de la vagina, su orificio usualmente se perfora durante el desarrollo fetal tardo.
No es especifico del ser humano, ya que lo presentan algunos animales.

-El espesor del himen ordinariamente alcanza un milmetro, aunque en algunos casos este es mayor; en otros, esta membrana es harto delgada, por lo que se trata de hmenes muy delicados y tenues, semejando tela de cebolla. -La consistencia del himen puede ser: firme, blanda, fofa o elstica. En casos extremadamente excepcionales puede tratarse de hmenes tendinosos y hasta cartilaginosos, pudiendo ser seos. Los ms dbiles, excesivamente tenues y transparentes, son los denominados hmenes en telaraa.

SIMPLE REPLIEGUE CUTANEO LAS DOS CARAS DEL HIMEN PRESENTAN NUMEROSAS PAPILAS DE FORMA CONICA, SIMPLES O RAMIFICADAS DE 150 A 300 U, RECUBIERTAS EN SU CARA LIBRE POR TEJIDO PAVIMENTOSO ESTRATIFICADO. CASI LA TOTALIDAD DE HIMENES TIENEN ESCASA IRRIGACION Y UNA POBRE INERVACION*

EPITELIO PAVIMENTOSO ESTRATIFICADO SOSTENIDO POR UN

ESQUELETO O CAPA FIBROELASTICA : TEJIDO FIBRILAR DENSO, CON MUCHAS FIBRAS ELASTICAS RICAMENTE VASCULARIZADO????BONNET

NO EXISTEN FIBRAS MUSCULARES (MAYORIA DE AUTORES) FIBRAS MUSCULARES LISAS QUE SE CONTINUAN CON LA TUNICA MUSCULAR DE LA VAGINA (LEDRU, BUDIN, TESTUT, LATARJET)

ES CASI ABSOLUTAMENTE CONSTANTE, PUEDE ESTAR DESGARRADA O DEFORMADA DESGASTADA PERO NUNCA DESAPARECE SIN DEJAR RASTROS. EXAMEN IMPERFECTO. CONSTANCIA ABSOLUTA EN SUJETOS FEMENINOS CONFORMADOS NORMALMENTE (THOINOT) HIMENES BAJOS. La Agenesia del Himen es muy rara. Baldwin= 0.3%, Fvero=cita dos casos.

Ayuda Posicin Instrumentos Maniobra de pujo

1.- MUJER SOBRE CAMILLA, COMODA. POSICION GINECOLOGICA. UNA AYUDANTE (FEMENINO) BUENA ILUMINACIN (NATURAL O ARTIFICIAL BLANCA) RECURSOS LOGSTICOS (GUANTES, GASAS, ETC) MANIOBRA DE LAS RIENDAS MANIOBRA DE LOS MAYORES (DEDOS MAYOR Y PULGAR) SONDA ACANALADA LUZ DE WOOD COLPOSCOPIO (FILMACIN) CMARA FOTOGRFICA (FOTOGRAFIA HIMENEAL)

Supina - En patas de rana

Traccin

Exploracin en posicin supina.

Exploracin en posicin genupectoral.

DESCRIPCION EN SENTIDO HORARIO

12

Bilabiado

Anular

Semilunar

Dx:

Inspeccin. Solicitar a la paciente que puje o tosa.

DESCRIBIR CARACTERES DEL HIMEN:


FORMA O TIPO LOCALIZACION HORARIA DEL (OS) DESGARRO (S) DIMENSIONES DEL ORIFICIO VAGINAL. EL ANCHO DE LA ORLA HIMENEAL. CONSISTENCIA O GROSOR RESISTENCIA: (MANIOBRA DE LOS MAYORES) SI ES POSIBLE INTRODUCIR UN DEDO O MAS.

TAMAO Y FORMA DEL ORIFICIO ESPESOR (GROSOR) CONSISTENCIA CARAS ANCHO O ALTURA BORDES O MRGENES ELASTICIDAD ORLA

01MM.> DELICADOS Y TENUES: TELA O CUTCULA DE CEBOLLA. RESISTENTES: ESTRUCTURA FIBROSA, CARTILAGINOSA O INCLUSO SEA

FIRMES, BLANDOS O TENUES, Y ELASTICOS. HIMENES TENDINOSOS, CARTILAGINOSOS, OSEOS. HIMENES EN TELA DE ARAA: DEBILES, EXCESIVAMENTE TENUES Y TRANSPARENTES.

CARAS:

1.- EXTERNA, INFERIOR, VESTIBULAR O ANTERIOR. 2.- INTERNA , SUPERIOR, VAGINAL O POSTERIOR.

BORDES O MARGENES:
EXTERNO

O CONVEXO, ADHERENTE SE CONTINUA CON EL CONDUCTO VAGINAL (BORDE HIMENEAL DE INSERCIN). INTERNO O CONCAVO, LIBRE: ORIFICIO HIMENEO - VAGINAL (BORDE HIMENEAL LIBRE: FINO O GRUESO, CON DESGASTE LEVE, MODERADO MARCADO AUSENCIA PARCIAL, CON TABIQUES).

ORLA HIMENEAL: TEJIDO HIMENEAL UBICADO ENTRE EL BORDE INTERNO Y EL EXTERNO.

CARACTERES DEL HIMEN

DOS BORDES:
1. Fijo (de

insercin)
2. Libre (borde

del orificio himeneal)

CONSISTENCIA: 1. Tenues: Tela de cebolla o en telaraa 2. Firmes 3. Resistentes: 1.Tendinosos 2.Cartilaginos o

ESTUDIO DEL HIMEN: En una persona en bipedestacin, el himen se ubica en un plano horizontal y tiene una regin anterior y otra posterior. En decbito dorsal, el himen se ubica en plano vertical y tiene una regin superior y otra inferior, la cual se divide teniendo en cuenta las manecillas del reloj segn la descripcin de Lacassagne, en donde se traza una lnea horizontal desde las 03 (III) hasta las 09 (IX)

DIAMETRO TRANSVERSO DEL ORIFICIO HIMENEAL:

EDAD (AOS) DIAMETRO (MM)

2 2-5 6-9 10

4 5 9 15
VARGAS ALVARADO

ORIFICIO HIMENEAL:

<1.0 CMT. DE DIAMETRO: PEQUEO. 1.0 A 2.0 CMTS. DE DIAMETRO: MEDIANO. > 2.0 CMTS. DE DIAMETRO: GRANDE.
J. L. LENCIONI.

ENTRE (2.5 Y 3.0) A MS CMTS. DE DIMETRO: HIMEN COMPLACIENTE

MEMBRANA HIMENEAL

DICTAMEN SEXOLOGICO

74

Himen Integro. (8a.) TIPO SEMILUNAR

3mm: BAJA. 5mm: MEDIANA. 6mm: ALTA.


J. L. LENCIONI.

NO EXISTEN HIMENES ATIPICOS, CADA MUJER TIENE EL SUYO


LAZZARETTI, ALMEIDA, .

CADA OBSERVADOR TIENE SU CLASIFICACION


AFRANIO PEIXOTO.

LA DISPOSICION RECIPROCA VARIABLE ENTRE LA MEMBRANA Y EL ORIFICIO DETERMINA : HIMEN TIPICO, MIENTRAS QUE LAS ANOMALIAS DEL ORIFICIO CONSTITUYEN EL HIMEN ATIPICO.

TIPOS

Carnculas Mirtiformes

HIMEN CORALIFORME

Himen Dilatado

Himen semilunar, no estrogenizado, ntegro

Muestra fotogrfica de la imagen colposcpica de un Himen complaciente - Caso del Cuerpo Mdico Forense -

The child in died unexpectedly of natural causes.

the 1-month-old child shows nontraumatized genitalia, with a heartshaped variation in hymenal form (see later discussion) o trilabiado.

This is in contradistinction to the 12-yearold female featured. In this example, notice the more subtle nature of the labia majora, and the evidence of scant pubic hair along the upper margin of the vulva.

The genitalia of the 18year-old female in Image 20.4 is fully estrogenized and has taken adult form.

Septate variant This hymen has a band of tissue running down the middle.This 9-yearold child presented to authorities complaining that her uncle tried to touch her virginity. Biperforado, septado completo, himen en puente.

Semilunar variant This common variant has a cresenteric shape, and in Image 20.7 has the concavity turned upward, and minimal tissue anteriorly. When assessing injury to the hymen, close attention should be paid to the edge, because an intact hymen has a smooth and sharp border.

Cribriform variant Multiple complete, naturally occurring perforations through to the vaginal canal are present in this otherwise normal hymen. Multiperforado acribillado o cribiforme.

Microperforate variant There is a large posterior component, with a tiny (microperforate) opening into the vaginal canal

Heart-shaped variant ) Acorazonado. In this example, the hymen is heart-shaped and longitudinal ridges in the vaginal wall are visible both anteriorly and posteriorly. There is a bump or mound at the 4 oclock position. These are all normal findings and have not been associated with sexual abuse.

CARUNCULAS MIRTIFORMES .

Remanentes del himen postparidad.

In this example the hymen is thick, the edges are rolled, and there are healed tears along the edges

ANULAR O CIRCULAR.- DIAFRAGMA CON UN ORIFICIO CENTRAL O LIGERAMENTE EXCENTRICO. SEMILUNAR: MEMBRANA EN FORMA DE MEDIALUNA, HOZ, HERRADURA: FALCIFORME. LABIADO.- ORIFICIO ES VERTICAL, LONGITUDINAL, MEMBRANA A LA DERECHA E IZQUIERDA.

HIMEN SEMILUNAR O SEMICIRCULAR O EN HERRADURA O FALCIFORME

II.- HIMENES ATIPICOS: THOINOT

1.- HIMEN SIN ORIFICIO O IMPERFORADO: DIAFRAGMA LLENO Y TENSO ANTE LA ENTRADA DE LA VAGINA. 2.- HIMEN PERFORADO:

*HIMEN DE DOS ORIFICIOS O EN PUENTE: (HIMEN BIPERFORADO, HIMEN SEPTUS O EN PUENTE (SEPTADO, DE LOS ANTIGUOS): UNA BRIDA OBLICUA O TRANSVERSA DIVIDE EN DOS PARTES DESIGUALES EL ORIFICIO HIMENEAL. HIMEN EN CORAZON: PUENTE INTERRUMPIDO EN SU PARTE MEDIA (PARCIALMENTE SEPTADO). *HIMEN DE ORIFICIOS MULTIPLES: HIMEN ACRIBILLADO O CRIBIFORME (3 4)

HIMEN LABIADO HIMEN ANULAR REGULAR HIMEN ANULAR IRREGULAR HIMEN SEMILUNAR HIMEN ANULAR A BORDES FRANJEADOS.

1.- HIMENES SIMPLES PERFORADOS:

CON UNA ABERTURA:


CIRCULAR O ANULAR SEMILUNAR BILABIADO EN BRIDAS CRIBADO

CON NUMEROSAS ABERTURAS:


HIMEN IMPERFORADO: DIAFRAGMATICO.

2.- HIMENES MULTIPLES:

HIMEN ANULAR HIMEN SEMILUNAR HIMEN LABIADO HIMEN EN HERRADURA OTROS: DENTADO FRANJEADO EN PUENTE: BIPERFORADOS.

CLASIFICACION DE BONNET

HIMEN SEMILUNAR (FALCIFORME) HIMEN ANULAR O CIRCULAR HIMEN LABIADO ANOMALIAS HIMENEALES : HIMEN BIPERFORADO Y CRIBIFORME.

ECIENT

NTIGU

Su morfologa es

VARIADA

VIRGINIDAD: CONDICION DE LA MUJER QUE TODAVIA NO HA CUMPLIDO LA CONJUNCION CARNAL Y QUE POSEE SU HIMEN INTACTO. Bonnet DESFLORACION.- ES EL RESULTADO DEL ACCESO CARNAL DE LA MUJER VIRGEN Y COMPORTA NORMALMENTE LA RUPTURA DE LA MEMBRANA HIMENEAL. Bonnet, V. Alvarado. LA VIRGINIDAD DESAPARECE CON EL COITO?. Achavl: quitar la flor de la virginidad

COPULA: 999 %o (SEGN DEVERGIE) MANIOBRAS ONANISTAS O MASTURBATORIAS: heteromasturbacion, automasturbacion. TRAUMATISMOS: Introduccin de Objetos accidentalmente, iatrognica. PROCESOS PATOLOGICOS/INFECIOSOS : BLENORRAGIA, SIFILES, VULVITIS ULCERONECROTICAS O HERPETICAS.

DESFLORACIN = RUPTURA DEL HIMEN.

HEMORRAGIA
DESPROPORCION

VIOLENCIA

DOLOR DISCRETO

MENOR DE EDAD

SIGNOS CLNICOS (DESGARRO RECIENTE):


A.- HEMORRAGIA B.- DESGARRO COMPLETO O INCOMPLETO (FORMA V). C.- DESGARRO UNICO O MULTIPLES D.- EQUMOSIS, CONGESTIN, EDEMA, TUMEFACCIN (SIGNOS VITALES PERILESIONALES). E.- DESINSERCIN HIMENEAL.

TOPOGRAFIA DEL DESGARRO SEGN EL TIPO DE HIMEN:


HIMEN ANULAR: 2,5,7 Y 10* HIMEN: SEMILUNAR: 4 Y 8* HIMEN LABIADO: 6 Y 12* VARGAS ALVARADO.

EN 57% DE CASOS UN SOLO DESGARRO. EN 37% DE CASOS DOS DESGARROS. Goncalves Teixeira.

TIPOS DE DESGARROS
POR LA EXTENSIN:

- Completos (hasta el borde de insercin) - Incompletos o Parciales.

HIMEN DESGARRADO - HIMEN INTEGRO CARUNCULAS MIRTIFORMES c- Cltoris pl- Pequeos Labios v- Vestbulo h- Himen cv- Cara vaginal d- Desgarro u- Uretra h- Himen cv- Cara vaginal u- Uretra m- Membrana cm- Carncula Mirtiforme d- Desgarro

REGULARIDAD, NMERO RESTRINGIDO Y DISPOSICION SIMTRICA. HOFFMANN LA SOLUCION DE CONTINUIDAD QUE DIVIDE TODA LA ALTURA DE LA MEMBRANA HIMENEAL LLEGANDO HASTA LA PARED DE LA VAGINA, NO ES CONGENITA Y SI LA RESULTANTE A UN DESGARRO.
HABERDA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DESGARRO Profundidad completa Bordes irregulares y con tejido cicatrizal Frecuentemente es asimtrico Signos de cicatrizacin en bordes ESCOTADURA Profundidad escasa Bordes regulares y con epitelio pavimentoso Frecuentemente es simtrico Sin signos de cicatrizacin en bordes

Completo y/o Parcial Muescas congenitas

Keyhole variant This 1-month-old child died suddenly of natural causes. At autopsy, make note of prominent diaper rash, candidiasis (the white cheesy material), and what appears to be a tear at the 3 oclock position . This is, in fact, a keyhole-shaped variation in normal hymen morphology. This can be differentiated from actual trauma by its smooth borders, a lack of hemorrhage in the region (hemorrhage meaning acute trauma), and an apparent lack of thickened or redundant scar tissue (scar tissue indicating evidence of healing).

CICATRIZACION DE LOS DESGARROS: LOS COLGAJOS RESULTANTES DEL DESGARRO HIMENEAL NO SE CONFRONTAN, SUS BORDES CRUENTOS SE RETRAEN Y CICATRIZAN IN SITU MEDIANTE TEJIDO FIBROSO O CICATRICIAL. TIEMPO: 02 A 03 DIAS 20 A MS DIAS. DE: 07 A 10 DIAS: TRMINO PROMEDIO.

HIMENOPLASTIA: Se realiza bajo anestesia Local. Previamente se realiza un examen ginecolgico general. Se han descrito hasta tres tcnicas quirrgicas de Himenoplastia.

DESGARRO RECIENTE

Himen fimbriado, estrogenizado , con desgarro antiguo a las 7:00 de la cartula.

Himen semilunar, no estrogenizado con laceracin en el pliegue labio-himenal izquierdo

Desgarro cicatrizado a las 7:00 h del himen.

Himen con desgarro incompleto reciente. Ntese la ruptura a horas XII segn el cuadrante de un reloj. Los bordes de la lesin presentan signos de inflamacin aguda (tumefaccin y sangrado).

Himen con desgarro completo reciente. Ntese la ruptura a horas VII segn el cuadrante de un reloj. Los bordes de la lesin presentan signos de sangrado. A la derecha: Equimosis en borde de insercin himeneal en horas III.

Herida sangrante Tumefacta Cicatrizacion sin regeneracion Reciente < 10 dias.

Medicina Legal

162

DICTAMEN SEXOLOGICO

166

DICTAMEN SEXOLOGICO

168

The 2-year-old child shown, was sexually assaulted by a teenage neighbor. Prior to the retraction of the labia, notice mild generalized erythema and swelling, the presence of dried blood, and a small laceration at the 12 oclock position of the anus with surrounding contusion.

On further examination, laceration and contusion of the introitus, particularly between the 1 and 4 oclock positions, is noted. The hymen has been obliterated and the vaginal canal is patent . Further trauma to the perianal margin is also noted.

Equimosis vulvar 7 aos; equimosis vulvar evolucionada por traumatismo accidental

Genitales externos normales (etapa prepuberal) Himen ntegro de forma anular en una nia de 8 aos de edad.

Desfloracin prepuberal Desfloracin de una nia de 9 aos de edad por abuso intradomiciliario. Las modificaciones himeneales son un hallazgo poco frecuente en el abuso sexual en nios, ya que raramente incluye la penetracin vaginal.

Desfloracin prepuberal (acercamiento) Se advierten el amplio orificio y desgarros cicatrizados (en horas 3, 6 y 9). Se observa la progresiva transformacin de ambos labios de la membrana himeneal en carnculas himeneales.

Lesiones condilomatosas (Caso 1) Pequeas lesiones condilomatosas por virus papiloma humano (VHP) en una nia de 3 aos.

Lesiones condilomatosas (Caso 1) El himen est conservado y la regin perianal es normal.

A membrana himenal apresenta uma soluo de continuidade na altura de 5 horas, caracterizando rotura himenal.

Nia de 8 aos de padres separados, que acude a urgencias acompaada por su madre tras estancia de 15 das con el padre. Presenta lesiones en rea genital externa

Diagnstico de la imagen: Liquen escleroatrfico vulvar.

Hematoma de vulva 12 aos. Herida contusa de vulva con hematoma de labio mayor

Desproporcin Brutalidad

Va

de acuerdo a grados

En nias < de 6 aos: Imposible ang. Subpubico es muy agudo 6 y 11 aos: Posible pero complicado > 11 aos: ruptura himeneal, comp. Leves Adultas: Lesiones excepcionales.

CONFUNDIR ESCOTADURA CONGNITA CON DESGARRO INCOMPLETO ANTIGUO. UN MAL DIAGNSTICO DE HIMEN COMPLACIENTE. CONFUNDIR HIMEN COMPLACIENTE CON HIMEN VIRGEN (NTEGRO O INTACTO). DIFERENCIAS DIAGNSTICAS ENTRE DESGARRO DE RECIENTE DATA Y EL DE ANTIGUA DATA. NO BUSCAR SIGNOS HIMENEALES O VULVARES QUE INDIQUEN TENTATIVA DE PENETRACION. CONCLUSIN MDICO LEGAL INDISTINTA: ACTO CONTRANATURA vs COITO CONTRANATURA. CONCLUSIN MDICO LEGAL SESGADA: NO RECIENTES SIENDO ANTIGUO.

ES UNA VIOLENCIA CARNAL CONSUMADA O LIMITADA A UNA SIMPLE TENTATIVA?


INMISSIO PENIS: SOLO ACCESO CARNAL INMISSIO SEMINIS O EYACULACION INTRAVAGINAL. COITO VESTIBULAR COITO ANTE PORTAS COITO INTER FEMORA COITO MORE FERRARUN

LA PRESENCIA DEL HIMEN INTACTO ES UN SIGNO MUY PROBABLE, PERO NO UN SIGNO CIERTO DE VIRGINIDAD, PUESTO QUE EXISTEN CASOS DE EMBARAZO CON PERSISTENCIA DE MEMBRANA. MAYOR NUMERO DE FIBRAS ELASTICAS QUE LO NORMAL, ACEPTA O COMPLACE EL PASO DEL PENE EN ERECCION O DE CUALQUIER OBJETO SIMILAR, INDEPENDIENTEMENTE DEL DIAMETRO DE SU ORIFICIO EN ESTADO DE REPOSO, POR SU CONDICION DE MAYOR ELASTICIDAD.

MEMBRANA ES ELASTICA O MUY LAXA O MUY AMPLIA COMPLACIENTES, ELASTICOS, DILATABLES O DISTENSIBLES. LA MAYOR CANTIDAD DE FIBRAS ELASTICAS DETERMINA ESTA CARACTERISTICA. Virginidad incierta. Virginidad anatmica, no pudiendo afirmar ni negar acerca de la existencia de la penetracin.

ORLA HIMENEAL ESTRECHA, O BAJA, Y EN CONSECUENCIA PRESENTA UN ORIFICIO U OSTIUM HIMENEAL GRANDE. EXISTE UNA RELACION INVERTIDA ENTRE EL ANCHO DE LA ORLA Y EL TAMAO DEL OSTIUM. DILATADO: FENOMENO ES ABSOLUTAMENTE PASIVO. DILATABLE: ES ACTIVO, ACTUA SOBRE UN VERDADERO DIAFRAGMA ELASTICO QUE SE DISTIENDE.

CUPULIFORME, EN COROLA, EN COLIFLOR: CONSTITUIDO POR MULTIPLES PROLONGACIONES CARNOSAS QUE COMO LA COLIFLOR, SE CONTITUYEN EN FORMA IRREGULAR, EXHUBERANTE Y TORTUOSA.

ANATOMIA GENITAL NORMAL ANATOMIA GENITAL NORMAL Cuando el tejido Himeneal es ELASTICO Cuando el tejido Himeneal es ELASTICO
Puede estirarse Para permitir la Puede estirarse Para permitir la

penetracin, an en nios penetracin, an en nios prepuberes. prepuberes. la penetracion total en un nio mas la penetracion total en un nio mas viejo, no puede causas a veces viejo, no puede causas a veces niguna lesion visible niguna lesion visible (Bays & Chadwick, 1993; Huffman, (Bays & Chadwick, 1993; Huffman, Dewhurst & Capraro, 1981; Mahran Dewhurst & Capraro, 1981; Mahran & Saleh, 1964; Pokorny, 1987; & Saleh, 1964; Pokorny, 1987; Teixeira, 1981) Teixeira, 1981)

CARUNCULAS MIRTIFORMES

HIMEN DE ORIFICIO AMPLIO Y PAREDES ELASTICAS (HIMEN DILATABLE).

HIMEN INTEGRO QUE PRESENTA ESCOTADURAS ANATOMICA CONGNITAS A HORAS III Y IX HORAS SEGN MANECILLAS DEL RELOJ.

CONDILOMAS ACUMINADOS EN LABIOS MENORES Y MAYORES, SE CONSIDERA UNA INFECCION DE TRASMISION SEXUAL.

SE APRECIA REZAGOS DE MENBRANA HIMENEAL LUEGO DE UN PARTO VAGINAL (CARUNCULAS MIRTIFORMES).

SE APRECIA UN HIMEN DE ORIFICIO AMPLIO Y ORLA ESTRECHA (HIMEN DILATADO) NO DESFLORADO.

SE APRECIA LESIONES EXCORIATIVAS (UA HUMANA) A NIVEL DEL FOSA NAVICULAR Y HORQUILLA VULVAR POSTERIOR DE UN MENOR DE EDAD.

HIMEN DE ORLA ESTRECHA Y ORIFICIO AMPLIO (HIMEN DILATADO) QUE PRESENTA LESIONES EN SU PARED DE HORAS VII A HORAS XI.

DESFLORACION RECIENTE: SE ADVIERTEN EQUIMOSIS EN LA MEMBRANA DEL HIMEN A HORAS III,V,VII, VIII. ASIMISMO UN DESGARRO PARCIAL DE LA MEMBRANA A HORAS III.

HIMEN DE TIPO ANULAR. NOTESE EL ORIFICIO DEL HIMEN DE FORMA CIRCULAR Y DE POSICION CENTRAL EN LA MEMBRANA, CON BORDES REGULARES.

HIMEN:

NO PRESENTA SIGNOS DE DESFLORACIN PRESENTA SIGNOS DE DESFLORACIN RECIENTE PRESENTA SIGNOS DE DESFLORACIN ANTIGUA PRESENTA SIGNOS DE DESFLORACIN ANTIGUA CON LESIONES RECIENTES PRESENTA HIMEN COMPLACIENTE PRESENTA HIMEN COMPLACIENTE CON DESFLORACIN RECIENTE PRESENTA HIMEN COMPLACIENTE CON LESIONES RECIENTES PRESENTA HIMEN COMPLACIENTE CON LESIONES ANTIGUAS PRESENTA HIMEN COMPLACIENTE CON LESIONES RECIENTES Y ANTIGUAS PRESENTA SIGNOS DE PARTO VAGINAL ANTIGUO PRESENTA SIGNOS DE PARTO VAGINAL RECIENTE NO PERMITE EL EXAMEN MDICO LEGAL.

JUICIO CRITICO:
EL MDICO DEBE LIMITARSE A SEALAR LA PRESENCIA DE LAS LESIONES SI HUBIERE, CORRESPONDIENDO AL JUEZ DECIDIR SU MECANISMO DE PRODUCCIN

Examen de Integridad Fsica


En la inspeccin del rea extragenital se debe poner especial inters en encontrar signos de presin dactilar (digitopresin), de ataduras, de bofetadas u otras lesiones; tambin signos de impresin dentaria por mordedura humana (perennizar para comparar arcada dentaria del agresor) o

EQUIMOSIS, ARAAZOS, CONTUSIONES EN BRAZOS, MUECAS, CARA INTERNA DE LOS MUSLOS, CADERA, HOMBROS, OMOPLATOS, ESTIGMAS UNGUEALES EN CUELLO, BOCA NARIZ. SUGILACIONES, MORDEDURAS EN ZONAS EROGENAS

Revisar la zona subungueal de los dedos de las manos para asegurar la deteccin y recoleccin oportuna de las evidencias que puedan estar presentes a este nivel (piel, sangre, pelos del agresor). Realizar examen de la cavidad oral, en hechos recientes, en busca de lesiones y de ser el caso, tomar la muestra de hisopado para la bsqueda de evidencia biolgica.

Genitales Externos Masculinos: Revisar cuidadosamente el escroto y el pene, visualizando minuciosamente el prepucio, el frenillo, el surco balanoprepucial, el glande y el meato uretral, buscando lesiones y/o si el caso lo requiere, tomar muestra del surco balano-prepucial para bsqueda de semen o espermatozoides, saliva u otra evidencia.

SIGNOS QUIMICOSBIOLGICOS:
LA FAP, PSA o P30, LAS REACCIONES INMUNOLGICAS DEL SCA (ANTIGENO ), DE REVESTIMIENTO DEL

ESPERMATOZOIDE

MUY

ESPECIALIZADA

PERMITE

RECONOCER VARIOS DAS DESPUS DEL COITO

SIGNOS GENERALES A TODA RELACION : EXIGE GRAN PRUDENCIA


MANCHAS ESPERMATICAS EN LA ROPA ,EN EL LUGAR DEL HECHO, EN LOS GENITALES FEMENINOS (EYACULACIN ANTE PORTAM) PRESENCIA DE PELOS PUBIANOS(ASPECTO ENGOMADO) ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL:URETRITISSEXUAL: VULVOVAGINITIS GONOCOCICA , POR CLAMIDIAS, POR TRICOMONAS FECUNDACIN: NO ES PRECISO EN SENTIDO JURDICO ( COITO VESTIBULAR )

LESIONES EN LA VICTIMA

puede apreciarse la existencia de un hematoma en el labio mayor izquierdo, y otro en la parte posterior del labio menor derecho; en una mujer que fue vctima de una agresin sexual.

Medicina Legal

Brand Steele, M.D. 2003

INICIAR LA EXPLORACION POR EL CUERPO PERMITE QUE LA VICTIMA TOME CONFIANZA AL MDICO. OBJETIVOS DEL EXAMEN GENERAL:
Establecer el estado de salud de la examinada-- enviar al hospital?. Reunir evidencia Medico Legal para aportarla a la investigacin.

Lesiones ineludibles producidas al tratar de dominar a la victima (boca, cuello cara anterior de e interna de muslos y antebrazo. Lesiones por mayor agresividad, por resistencia de la victima, (estrangulamiento). Lesiones por conducta sdica o personalidad perversa (pueden llevar a la muerte por sofocacin, estrangulacin o por arma blanca.

Localizacin, tamao, forma, color. Cicatrizacin y estado evolutivo. Tipo de Lesin. Mecanismo de Produccin. Agente.

- Incapacidad Medico Legal.

1.

2. 3.

Presencia de semen, sperm, or acid phosphatase Embarazo Enfermedades de Transmision Sexual.


Gonorrhea Syphilis Chlamydia HIV

1. 2.

Lesion genital o anal reciente. Ausencia completa de tejido himeneal hasta pared vaginal. Complete absence of hymen tissue down to the vaginal wall.
(Adams, 1993; Bays & Chadwick, 1993)

Separar los gluteos con los primeros dedos de cada mano Revisar pliegues Tacto rectal Nios Tonicidad muscular.

Dimetro: Se mide entre los bordes del ano hipotnico que permite separar lo normal de lo anormal, no hay criterios unificados. Algunos autores mencionan que ante el hallazgo de una dilatacin mayor de 0,5 cm. que permanezca as an despus de cesar una separacin suave de los glteos, que por lo menos se haya mantenido durante 30 a 60 segundos, se deben sospechar maniobras sexuales a nivel anal. Muram, sugiri que una dilatacin anal mayor de 02 cm. en ausencia de materia fecal en la ampolla rectal es un signo especfico, que puede conllevar segn el caso, a alta sospecha de abuso sexual. El mdico debe tener en cuenta que hay otras causas de hipotona como el estreimiento crnico, el parasitismo intestinal, la enterocolitis, una patologa neurolgica y la desnutricin, entre otros, y por lo tanto se requieren de otros indicios y pruebas que le den a este hallazgo el peso que merece dentro de su contexto.

Hallazgos anales perianales : fisuras o desgarros 60% enrojecimiento congestin venosa 10% dilatacin anal refleja 87% laxitud del esfinter

INTERPRETACIN: no resulta fcil ya que el esfnter y el canal anal tienen un amplio margen de dilatacin, y en enfermedades como la de Chron o de Hirsprung, constipacin severa, el canal se abre cuando se realiza el peritaje por un acto reflejo por el recto distendido. Es necesario el estudio conjunto de siclogos, siquiatras, asistente social .-

Lesiones Paragenitales Lesiones extragenitales Lesiones a distancia Amenaza Sugilaciones Excoriaciones Equimosis Hematoma Ligadura en muecas

REGION ANAL Y AREA GENITAL No signos de acto contranatura Signos de acto contranatura reciente Signos de acto contranatura antiguos Signos de acto contranatura antiguos con lesiones recientes De encontrarse signos de Infecciones de transmisin sexual (condiloma acuminado, ulcera genital, secrecin purulenta, etc.) se agregara en las conclusiones: Signos de Infeccin de transmisin sexual y se sugerir su evaluacin y tratamiento por la especialidad medica correspondiente.