Dr Eduardo Maxemin Lugo R3GyO Hospital General de Occidente

INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO

Generalidades
Insuficiencia renal es un sindrome caracterizado por

disminucion en la funcion renal que provoca retencion de productos desecho nitrogenados.

Cerca del 5% de todos los embarazos en algun

momento presentaran cierto grado de lesion renal.

El embarazo es la unica epoca en la cual se presentaran

multiples cambios adaptativos en tan corto tiempo los cuales pueden predisponer o empeorar patologias previas.

Epidemiologia
1 x10,000 embarazos complicados. Gran mayoria secundario a preeclampsia

severa /eclampsia.
Mortalidad 50%

Cambios anatomicos
Aumento volumen vascular renal Aumenta capacidad sistema colector Inhibicion peristaltismo uretral ( sec a PGE2) Obstruccion mecanico por aumento uterino Distension vasos iliacos ( Derecho)

Desde 1er T hasta 12 sems post parto

Cambios en flujo renal, FG y Funcion tubular renal

Incremento del flujo sanguineo renal Aumento gasto cardiaco Disminucion resistencia vascular real
(50% finales 1er Tsec a aumento PGE2 y PGI2)

 Embarazo = alcalosis respiratoria con

disminucion de 10mmHg en PCO2 arterial(aumento excrecion Bicarbonato (18 20 mEq/L) BUN = 8.7+ 1.5mg/dl Cr = 0.46 + 0.13mg. Glucosuria: Hallazgo comun y normal en embarazo

Flujo plasmatico renal

1er T: 809 ml/mm 2do T y 3er T :695ml/mm Post parto : 482ml/mm

Causas
Prerenales (hipoperfusin renal),

Parenquimatosas:

Isquemia renal (ms frecuente); Nefrotoxinas Enfermedades renales intrnsecas Nefritis aguda Coagulopatas
Posrenales (obstructivas).

IRA prerenal
1er Trimestre:

Complicacion de hiperemesis gravidica severa, gastroenteritis severa

2do y 3er Trimestre:

perdida sanguinea severa ( hemorragia obstetrica cualquier etiologia)

IRA Parenquimatosa
Necrosis tubular renal Preeclampsia- eclampsia Sx Hellp Higado Graso embarazo Pielonefritis complicada Glomerulonefritis aguda Sx. Hemolitico uremico del adulto

Purpura trombocitopenica trombotica.

 Eclampsia: restriccion volumen intravascular,

espasmo de arteriolas glomerulares, depositos de fibrinogeno

Placenta previa y DPPNI deplecion de

volumen y vasoespasmo grave

Dppni ademas microtrombos renales

Preeclampsia
Glomerulo aumenta tamao por edema

celular
Edema celular+vasocontriccion= isquema

renal ,proteinuria +25% reduccion de filtado glomerular .

Volumen intravascular disminuido

(vasoconstriccion, hemoconcentracion)

Necrosis cortical renal

Patologia que destruye parcial o

completamente la corteza renal mientras al mismo tiempo preserva a la medula. Signos sospechosos oliguria o anuria, acompaados de dolor en el flanco, hematuria macroscopica e hipotension Incidencia en el embarazo 70%

Diagnostico
Biopsia renal Necrosis de todos los elementos renales Trombosis vasos renales Calcificacion cortical (signo tardio) Angiografia selectiva

 Se desconoce porque es mas comun en

embarazo que en no gestante

Pronostico : Generalmente malo para la funcion,

evolucionan a IRC

Sx uremico hemolitico del adulto

usualmente aparece postparto (1y 10 dias) Purpura trombocitopenica trombotica

usualmente antes del parto

(anemia hemolitica microangiopatica,

trombocitopenia, Ins renal, Fiebre, alterciones neurologicas)

Histologia
Lesion capilares glomerulares Depositos subendoteliales de fibrina, Oclusion luz vascular. TX plasmaferesis y heparina Usualmenrte evoluciona a muerte o IRC

Sindrome Nefrotico
Proteinuria mayor 3.5 gr/24hrs

Hipoalbuminemia (<3.0gr/dl)
Edema periferico Hipercolesterolemia Lipiduria (cilindros serosos, grasa libre, cuerpos grasos
ovales)

Complicaciones
Hipogamaglobulinemia
(aumenta riesgo de infeccion, celulitis, peritonitis espontanea)

Deficiencia Vit D
(perdida de proteina ligadora vit D)

Trombosis vena renal

(Aumento de protromboticos ( factor V,VIII fibrinogeno, plaquetas) Disminucion de antitrombina III, Antiplasmina

Complicaciones

Metabolicas:

Hiperpotasemia Acidosis metabolica Hiponatremia Hipocalcemia Hiperuricemia Hipermagnesemia

Neurologicas: Asterexis Convulsiones Somnolencia Coma

Otras:

Cardiovasculares:

Edema pulmonar Pericarditis Hipertension Infarto Embolia pulmonar Neumonitis

Disminucion catabolismo insulina Resistencia a insulina Aumento hormona paratiroidea

aporte hdrico
Limitado a prdidas por uresis y del tubo

digestivo, registrar balance de lquidos, Soluciones hipotonicas ( Salina .45%) Uso de diureticos (furosemide) Obtener minimo 0.5U/kg/h Aplicacin de cateter venoso central (cuantificacion de Presion venosa central)

Dieta
Pobre en protenas (40 g/da o 0.5 g/kg)

100 g de carbohidratos al da o ms
Calculando un aporte calrico de 35 a 50 kcal/kg al da (evitar un estado catablico)
OPCIONAL :nutricin parenteral ( aminocidos

esenciales y no esenciales) corregir el balance nitrogenado negativo

Terapia Hematologica
Cuando el hematcrito sea menor de 30% y

haya hemorragia activa,

caso de sntomas atribuibles a la anemia Sx

anemico.
Monitorizar funcin plaquetaria y presencia

de coagulopatas ( prevenir CID)

Dialisis

Objetivo: mantener el nitrgeno ureico srico menor de 60 mg/dL, evitar la hipotensin sbita, controlar la presin sangunea y el balance de lquidos mantener el pH y la concentracin de electrlitos sricos. vigilar las concentraciones de calcio. evitar la hipercalcemia limitar la ganancia de peso a 1 kg hasta el embarazo tardo Segunda mitad del embarazo, ganancia de 0.5 kg/semana sin lquidos

Insuficiencia renal cronica

Por lo general, el deterioro de la funcin renal se

acompaa de infertilidad, pero con la dilisis se restablece la fertilidad e incluso aumenta el riesgo de embarazos ectpicos. preeclampsia sobreagregada en etapas tempranas de la gestacin y la funcin renal no est gravemente deteriorada. insuficiencia renal, hipertensin y de la enfermedad renal preexistente

el pronstico fetal es favorable en ausencia de

El pronstico materno depende del grado de

 Pacientes con dao renal avanzado tienen

peor pronstico ( tasa de supervivencia fetal es de 50%)

Las pacientes con depuracin de creatinina

menores a 30 mL/min tienen un pronstico muy reservado

 Menos de 4% afectados Nefropatia diabetica mas comun de IRC en

embarazo
IRC moderada y grave: +riesgo de parto

prematuro, bajo peso, mortalidad y mayor dao renal

control prenatal
Cada 2 semanas hasta la semana 32 posteriormente cada semana. Evaluar la funcin renal, cada 4 a 6 semanas biometra hemtica, albmina srica, pruebas de

funcin heptica, depuracin de creatinina y excrecin de protenas en 24 h.

Especial atencion en deteccion Bacteriuria asintomatica y posibles IVU.

complicaciones ms frecuentes
Hipertensin.

Restriccin del crecimiento intrauterino. Parto pretrmino y sufrimiento fetal.

Si hay deterioro renal , datos de muerte intrauterina inminente, preeclampsia o

hipertensin incontrolable, el embarazo deber ser interrumpido inmediatamente

TRASPLANTE RENAL EN EL EMBARAZO

La gestacin no tiene efecto sobre la funcin o

supervivencia del injerto. El embarazo llega a ser exitoso, al igual que la vida del producto y del injerto.
Toleran bien el embarazo si la funcin renal es adecuada y

no existe hipertensin;

Tratadas con azatioprina y prednisona antes del embarazo, En caso de administrarse ciclosporina, deber cambiarse a

azatioprina, por los probables efectos teratognicos

Recomendaciones

1) Mnimo 2 aos de buena salud posterior al trasplante. 2) Sin proteinuria o mnima proteinuria. 3) Ausencia de hipertensin. 4) Sin antecedente de rechazo al injerto. 5) Ausencia de distensin pielocalicial en una urografa reciente. 6) Funcin renal estable, con creatinina srica de 2 mg/ dL o menos, preferentemente menor a 1.5 mg/dL. 7) Prednisona reducida a 15 mg/da o menos, azatioprina a 2 mg/kg/da o menos

Recomendaciones
El nacimiento vaginal es la va de eleccin y por lo general el

rin trasplantado no sufre ninguna lesin. metabolitos.

La lactancia est contraindicada por la azatioprina y sus

Los anticonceptivos orales pueden causar o agravar la

hipertensin o tromboembolismo y pueden producir cambios mnimos en el sistema inmune.

El dispositivo intrauterino puede causar infeccin plvica,

adems su eficacia puede estar disminuida debido a los agentes inmunosupresores