NEUMONIAS EN UCI

DEFINICION
La Neumona Adquirida en la Comunidad tiene como cdigo correspondiente el J189 en el C.I.E 10. La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) es la inflamacin aguda del parnquima pulmonar (alveolo y/o intersticio) producida por microorganismos y manifestada por signos de infeccin sistmica y cambios radiolgicos que se presentan en pacientes que no han sido hospitalizados durante las ltimas 3 semanas. El diagnstico definitivo de neumona requiere biopsia y cultivo del parnquima pulmonar. Sin embargo, estos procedimientos no se deben realizar de rutina y el manejo de esta condicin debe basarse en los hallazgos clnicos y radiolgicos

MANEJO DE NAC EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

* Presencia de enfermedad aguda de menos de 2 semanas de evolucin caracterizado por sntomas respiratorios y sistmicos asociados a hallazgos focales en el examen fsico respiratorio. Si se cuenta con radiografa de trax, y se demuestra un infiltrado radiolgico de inicio reciente el diagnstico pasa de categora presuntivoa categora probable.

** Criterios de referencia: Confusin mental Taqunea (F Respir >30/min) Baja presin arterial (P A <90/60 mm Hg) Edad mayor de 65 aos

MANEJO DE NAC EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Confusin mental Urea elevada (>60 mg/dl) Respiracin rpida (F.R >30 x min) Baja presin arterial (PA <90/60) Edad mayor de 65 aos Oximetra de pulso <90% Compromiso radiolgico multilobar Comorbilidad (neoplasia, insuficiencia cardca congestiva, desnutricin severa, postracin crnica o dependencia fsica, insuficiencia renal crnica, enfermedad heptica descompensada) Intolerancia a la va oral Condiciones sociales desfavorables para la adherencia a la terapia

Criterios de UCI (NAC Severa):

** Cualquiera de los siguientes: Necesidad de ventilacin mecnica Shock sptico (persistencia de hipotensin luego de resucitacin con fluidos) Insuficiencia renal aguda ** al menos 3 de los siguientes criterios: Frecuencia Respiratoria >30/minuto PafiO2 <250 Confusin Presin arterial <90/60 mm Hg Compromiso radiolgico multilobar

EPIDEMIOLOGIA
Consideraciones Generales La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) sigue siendo un problema de salud pblica a nivel mundial. A pesar de la aparicin de nuevos antibiticos, los ltimos reportes de la OMS la definen como la tercera causa de mortalidad a nivel mundial(1). En nuestro pas se inform como primera causa de muerte, con el 12.7% de todas las causas registradas del ao 2001(2). El Ministerio de Salud report a la NAC como la tercera entidad nosolgica responsable de 21.414 hospitalizaciones (3.2% de hospitalizaciones) del ao 2003(2).
1. Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2004. Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra. Suiza. 2004. 2. Ministerio de Salud - Oficina de estadtica e informica. Informe Estadtico de Defuncin Informtica. 2001. Disponible en http://www.minsa.gob.pe/ estadisticas/estadisticas/Mortalidad/092000DI00.htm

FACTORES DE RIESGO
Factores que favorezcan la colonizacin bacteriana orofarngea o presencia de alteraciones que disminuyan los mecanismos de defensa pulmonares (barreras anatmicas o los componentes del sistema inmune) aumentan probabilidad de desarrollar neumona. Los principales factores de riesgo incluyen: enferm. estructural bronquial y/o parenquimal (EPOC, bronquiect) inmunodeficiencia congnita o adquirida, tabaquismo, alcoholismo, terapia inmunosupresora, infecciones respiratorias virales recientes, insuficiencia cardiaca,, hepatopatas crnicas, neoplasias (especialmente la metastsica), edad mayor a 65 aos, y exposicin a temperaturas bajas, particularmente en ancianos.

AGENTES ETIOLOGICOS MAS COMUNES EN NAC

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus: Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772

CONDICIONES EPIDEMIOLOGICAS Y/O FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS A PATOGENOS ESPECIFICOS EN NAC

AGENTES ETIOLOGICOS EN EL PERU

El agente causal mas frecuente de NAC segn mltiples estudios a nivel internacional, latinoamericano y local es el Streptococcus pneumoniae (neumococo). Muchas series extranjeras sealan como organismos de creciente importancia al Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. El hallazgo de otras bacterias tales como Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis es variable de acuerdo a las series. Aunque en otros pases es un agente importante, en el Per, hasta el momento no se han documentado casos de Legionella pneumophila. Por ltimo, los agentes virales tienen asimismo una alta prevalencia entre lo casos de NACs, pero tampoco han sido estudiados en nuestro medio.

ESTUDIOS NACIONALES SOBRE ETIOLOGA DE LAS NACS

ND= Dato no consignado 18. Varela C. Neumonas bacterianas: cuadro clnico radiolgico y evaluacin de los factores predisponentes y de mortalidad en relacin al germen causal. Tesis (Bach en med). Lima 1984. UPCH. 19. Aguilar F, Almandos J, Amoretti A, Antoniolli V, Avila J, Bazan A et al. Levofloxacino en el tratamiento de Neumona adquirida en la comunidad (NAC) y exacerbacin aguda de bronquitis crnica (EABC). Trib Med 1999; 65(1): 19-24. 20. Riveros A. Evaluacin de los factores de riesgo y evolucin clnico-radiogrfica de los pacientes con neumona del Hospital Edgardo Rebagliatti Martins. Tesis de bachiller en Medicina, UNMSM, 2000.

No existen datos suficientes para definir el perfil microbiolgico de los cuadros de NAC en nuestro medio. Sin embargo, el neumococo probablemente sea el germen ms frecuente. (Evidencia III-b)

ESTUDIOS NACIONALES SOBRE SUSCEPTIBILIDAD DEL NEUMOCOCO A LA PENICILINA

Definicin para alta resistencia a Penicilina est dada por la presencia de CIMs mayores a 4 mg/L. Resistencia intermedia, como CIMs mayores a 2 mg/L).

Visualmente, existe una tendencia hacia el incremento de la resistencia con los aos, sin embargo esto no logra significancia estadstica. A nivel latinoamericano, hay un estudio incluyendo 17,303 cepas de neumococo de cuadros invasivos, de las cuales el 32.7% son en adultos. De estas cepas, 172 son peruanas. Este estudio reporta una resistencia a la penicilina que vara entre 6-36%.

RECOMENDACIN
No existen datos suficientes para definir el perfil microbiolgico de los cuadros de NAC en nuestro medio. Sin embargo, el neumococo probablemente sea el germen ms frecuente. En base a la informacin no existe evidencia cientfica suficiente para determinar la magnitud real de la resistencia elevada a la Penicilina (definida como CIM >4 mg/L) en el Per. Por lo tanto, es recomendable tomar en consideracin los ensayos clnicos de uso emprico de terapia antimicrobiana para neumona, teniendo cuidado en evitar asumir recomendaciones sustentadas en otros contextos donde la alta resistencia a la penicilina es un problema mayor. (Evidencia III-b)

DIAGNOSTICO DE NAC
Sntomas y signos clsicos de NAC (fiebre, tos productiva, polipnea, taquicardia, estertores crepitantes), varios estudios y revisiones al respecto demuestran su falta de correlacin con el diagnstico. Numerosas reglas de prediccin clnica, usualmente bajo la forma de sistemas de puntaje (scores) derivadas con la finalidad de lograr el diagnstico clnico de neumona muestran exactitud diagnstica comparable al criterio clnico per se. La radiografia de trax por otra parte presenta hallazgos de mayor validez y reproducibilidad y es recomendada por la mayora de Guas de Practica clnica. En base a toda esta evidencia se puede afirmar que es recomendable contar con un examen radiolgico para el diagnstico clnico, dada su mayor exactitud diagnstica con relacin a la historia clnica en forma aislada.

REGLAS DE PREDICCIN PARA DIAGNSTICO CLNICO DE NAC

33. Heckerling PS, Tape TG, Wigton RS, Hissong KK. Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates. Ann Intern Med 1990;113: 664-70. 34. Khalil A, Kelen G, Rothman RE. A simple screening tool for identification of community-acquired pneumonia in an inner city emergency department. Emerg Med J. 2007 May;24(5):336-8. 35. BTS guidelines on CAP. Community acquired pneumonia. Thorax. 2002 Jul;57(7):657

RECOMENDACIN Dx NAC
El diagnstico probable de NAC, en el primer nivel de atencin, se establece de acuerdo a los siguientes criterios de diagnstico clnico: Enfermedad de inicio reciente (< 2 semanas) con presencia de: 1) Sntomas respiratorios (tos o dolor torcico o disnea) ms 2) Sntomas sistmicos (fiebre o taquicardia o taqupnea), ms 3) Hallazgos focales al examen fsico de trax (Evidencia IV) (Grado de recomendacin C) En establecimientos de salud de segundo y tercer nivel , el Dx debe de ser sustentado con una Radiografa de Trax, completando el cuarto criterio para la definicin de diagnstico radiolgico: 4) Cambios radiogrficos recientes (Evidencia Ia) (Grado de recomendacin A)

Nivel de evidencia y grado de recomendaciones (Segn la Organizacin Mundial de la Salud)

EVALUACIN DE LA NECESIDAD DE HOSPITALIZACIN

Factores: a) la probabilidad del paciente de morir por neumona y b) Los factores sociales que determinen que el paciente va a cumplir adecuadamente la terapia prescrita. En nuestro medio se han desarrollado varios estudios destinados a determinar los factores de riesgo de mortalidad en NAC. Edad > 60 aos, FR > 30, neoplasia, azoemia, hipotensin, compromiso radiolgico multilobar, alteracin del estado mental. Esto es consistente con lo encontrado en la literatura internacional, hay numerosas reglas de prediccin clnica para determinar qu pctes son los que tienen > mortalidad por neumona => deben ser hospitalizados. 2 REGLAS tienen la mejor exactitud diagnstica: el Indice de Severidad de Neumona (PSI) y la regla britnica denominada bajo el acrnimo CURB-65

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50

Lim WS, Lewis S, Macfarlane JT. Severity prediction rules in community acquired pneumonia: a validation study. Thorax 2000; 55: 219-23.

Lim WS, Lewis S, Macfarlane JT. Severity prediction rules in community acquired pneumonia: a validation study. Thorax 2000; 55: 219-23.

C: Confusin U: Urea elevada R: Respiracin rpida (Frecuencia Respiratoria >30 x min) B: Baja presin arterial (Presion arterial <90/60 mm Hg) 65: Edad mayor de 65 aos. Na < 135 mEq/L albmina < 2.8 gr/dl derrame pleural en Rx anemia, Hb < 11.2 gr/dl hipotermia < 36.2

p < 0.05

Capelstegui A, Espaa P P, Quintana J M, Areitio I, Gorordo I, Egurrola M, Bilbao A: Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J, 2006; 151-157

Capelstegui A, Espaa P P, Quintana J M, Areitio I, Gorordo I, Egurrola M, Bilbao A: Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J, 2006; 151-157

La validacin de CRB-65 en nuestro medio tambin ha obtenido excelentes resultados, alcanzando una sensibilidad de 98% y valor predictivo positivo de 98.2% para neumona severa

Capelstegui A, Espaa P P, Quintana J M, Areitio I, Gorordo I, Egurrola M, Bilbao A: Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J, 2006; 151-157

ESTUDIOS NACIONALES QUE EVALAN LOS FACTORES DE RIESGO PARA MORTALIDAD EN NAC

RECOMENDACIN HOSPITALIZACION
En establecimientos de salud del primer nivel, todo paciente con diagnstico de NAC que presente al menos uno de los siguientes criterios: Confusin mental Frecuencia Respiratoria >30/min Baja presin arterial (PA <90/60) Edad mayor de 65 aos.

CRB 65
Debe ser referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel para su manejo (Evidencia IIa) (Grado de recomendacin B)

RECOMENDACIN HOSPITALIZACION
En establecimientos de salud de segundo y tercer nivel, se debe considerar la hospitalizacin de todo paciente con diagnstico de NAC que presente al menos uno de los siguientes criterios de

CURB-65 :
Confusin mental Urea elevada (>40 mg/dl) Respiracin rpida (F.R >30 x min) Baja presin arterial (PA <90/60) Edad mayor de 65 aos.

RECOMENDACIN HOSPITALIZACION
Adicionalmente, ser criterio de hospitalizacin la presencia de cualquiera de los siguientes: Oximetra de pulso <90% Compromiso radiolgico multilobar Comorbilidad (neoplasia, insuficiencia cardiaca congestiva, desnutricin severa, postracin crnica o dependencia fsica, insuficiencia renal crnica, enfermedad heptica descompensada) Intolerancia a la va oral Condiciones sociales desfavorables para la adherencia a la terapia (Evidencia IIa) (Grado de recomendacin B)

CRITERIOS DE SEVERIDAD PARA NAC

CRITERIOS MENORES a Frecuencia Respiratoriab > 30 resp/min PaO2/FiO2 < 250 Infiltrados multilobares Confusin / desorientacin Uremia (nivel BUN > 20 mg/dl; Urea > 43mg/dl) Leucopeniac (leucocitos < 4,000 clulas/mm3) Trombocitopenia (recuento plaquetas < 100,000/ mm3) Hipotermia (Temperatura Central < 36C) Hipotensin que requiere agresiva resuscitacin con fluidos CRITERIOS MAYORES Ventilacin Mecnica Invasiva Shock sptico con necesidad de vasopresores
a: Otros criterios a considerar incluyen hipoglicemia (en pcts no diabticos), alcoholismo agudo/ abstinencia alcohlica, hiponatremia, acidosis metablica inexplicada o niveles de lactato altos, cirrosis y esplenectoma. b: Puede sustituirse la FR > 30 resp/min o un PaO2/FiO2 < 250, por la necesidad de VMNI. c: Como resultado slo de infeccin. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus: Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772

EVALUACION DE LA NECESIDAD DE INGRESO A UCI Criterios de Ingreso Unidad Cuidados Intensivos (NAC Severa)

RECOMENDACIN HOSPITALIZACION EN UCI

Sern hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos todos los pacientes que cumplan con cualquiera de los siguientes criterios de NAC Severa: Necesidad de ventilacin mecnica Shock sptico Insuficiencia renal aguda Adicionalmente, los pacientes que tengan al menos 3 de los siguientes criterios tambin debern ser hospitalizados en UCI: Frecuencia Respiratoria >30/minuto, PafiO2 <250, Confusin, Presin arterial <90/60 Compromiso radiolgico multilobar (Evidencia III) (Grado de recomendacin B)

METODOS DE AYUDA DIAGNOSTICA RECOMENDACION

Todo paciente con NAC atendido en un establecimiento de salud de segundo/ tercer nivel debe ser sometido a Radiografa de Trax, oximetra de pulso y rea srica. (Evidencia IIa) (Grado de recomendacin B) Todo paciente en el cual se decide la hospitalizacin idealmente debera contar con las siguientes evaluaciones: Hemocultivo: agente etiolgico del cuadro neumnico y contribuir al sistema de vigilancia bacteriolgica actual. Hemograma: descartar presencia complicaciones hematolgicas, Glicemia, Creatinina srica, Electrolitos, Transaminasas Anlisis de gases arteriales en pacientes con resultados anormales de oximetra de pulso o Insuficiencia renal.

GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO RECOMENDACIONES

Todo paciente hospitalizado se realizar hemograma, hemocultivo y pruebas bioqumicas bsicas (glucosa, electrolitos, creatinina, transaminasas y anlisis de gases arteriales de acuerdo al caso). En pctes que requieran hospitalizacin y NO hayan recibido terapia antibitica previa se recomienda la realizacin de tincin gram y cultivo de esputo. Pacientes con neumona severa es recomendable la determinacin de un antgeno neumoccico urinario. Estudios adicionales como serologa para grmenes atpicos, se realizarn de acuerdo al criterio del mdico tratante. IgM para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophilla o Chlamydia psittachii. Muestras idealmente pareadas (mnimo 2 semanas entre cada muestra) y realizadas en laboratorios adecuadamente certificados. En los casos en que se sospeche NAC por Legionella pneumophila, asimismo se solicitar la deteccin de antgeno urinario. (Evidencia IV) (Grado de recomendacin C)

INDICACIONES CLINICAS PARA MAYORES ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus: Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772

DECISIN DEL ANTIMICROBIANO DE ELECCIN CONSIDERACIONES GENERALES Evidencia ideal para determinar qu ATB es ms apropiado para manejo de NAC en nuestro pas sera la disponibilidad de resultados de ensayos clnicos locales comparando efectividad clnica de distintos ATB, como por ejemplo penicilinas, macrlidos y otros tipo de antibiticos en pacientes con NAC. Lamentablemente, este tipo de evidencia no existe en la literatura nacional. Es importante la realizacin a futuro de estos estudios. Estudios internacionales: amplia gama ATB efectivos en NAC ATB oral es segura y efectiva en casos NAC no severa con tolerancia oral adecuada. NAC severa, (germen ms frecuente es neumococo), aumenta la incidencia de Staphylococcus aureus y germenes gram negativos => usar ATB de amplio espectro administrados por va parenteral a fin de lograr concentraciones apropiadas en el parenquima pulmonar.

AGENTES EFICACES PARA TRATAMIENTO DE NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, DE ACUERDO A RESULTADOS EN ENSAYOS CLNICOS

DECISIN DEL ANTIMICROBIANO DE ELECCIN CONSIDERACIONES GENERALES Sin embargo, la eleccin de los agentes a ser recomendados no slo debe basarse en su disponibilidad, ya que la mayora son igualmente efectivos en el tratamiento de NAC no severa sino adicionalmente en los siguientes criterios: Cobertura para los agentes etiolgicos ms frecuentemente implicados en los cuadros de NAC a nivel local. Perfil local de resistencia a antibiicos Capacidad de generacin de resistencia Costo Seguridad

MANEJO ANTIBIOTICO RECOMENDACION

Pacientes ambulatorios: En pacientes ambulatorios, la amoxicilina es el ATB de eleccin, pero a dosis ms elevadas que las usuales para cubrir la posibilidad de neumococo resistente con MICs < 4. Como alternativa en pacientes alrgicos a la penicilina puede utilizarse un macrlido (eritromicina, claritromicina o Azitromicina). (Evidencia Ib) (Grado de recomendacin A)

MANEJO ANTIBIOTICO RECOMENDACION

Pacientes ambulatorios: Asimismo, en aquellos en los que el mdico tratante sospeche neumona por un grmen atpico se puede considerar el uso de macrlidos como los mencionados o doxiciclina. Pacientes con alteraciones estructurales pulmonares que no requieran hospitalizacin como tabaquismo o patologa pulmonar pre-existente la terapia antibitica emprica debe tener un espectro ms amplio y se recomienda el uso de un nuevo macrlido como claritromicina o Azitromicina o doxiciclina o la combinacin de Amoxicilina/Clavulanato. (Evidencia IIIb) (Grado de recomendacin B)

MANEJO ANTIBIOTICO RECOMENDACION

Pacientes hospitalizados con neumona no severa Los pacientes hospitalizados pueden tratarse por va oral si su tolerancia es adecuada, no presentan vmitos y se encuentran hemodinmicamente estables. La terapia de eleccin ser la misma que para pacientes ambulatorios: Amoxicilina a dosis altas y sus respectivas alternativas. En caso de intolerancia oral, vmitos o inestabilidad hemodinmica, la terapia parenteral recomendada podr ser cualquiera de las siguientes: ampicilina, bencilpenicilina o cefazolina endovenosa.

MANEJO ANTIBIOTICO RECOMENDACION

Pacientes hospitalizados con neumona no severa En caso de requerir cobertura contra grmenes atpicos se puede considerar la administracin de Ciprofloxacina endovenosa, ya que al momento no contamos con presentaciones endovenosas de macrlidos. Esto se realizar paralelamente a la toma de exmenes auxiliares respectivos. En caso de alergia a la penicilina y cefalosporinas al mismo tiempo, se pueden utilizar quinolonas endovenosas con accin antineumoccica (moxifloxacina, levofloxacina). (Evidencia IIb) (Grado de recomendacin B)

MANEJO ANTIBIOTICO RECOMENDACION

Pacientes hospitalizados con neumona no severa El uso de clindamicina o combinaciones de betalactmicos con inhibidores de beta lactamasa debe ser considerado en pacientes con sospecha de neumona aspirativa Evidencia IV (Grado de Recomendacin C)

MANEJO ANTIBIOTICO RECOMENDACION

Pacientes hospitalizados con neumona severa La terapia de eleccin incluir el uso de cefalosporinas de 2 o 3 generacin (ej Cefuroxima, Cefotaxime, o Ceftriaxona) asociadas a un macrlido (claritromicina, eritromicina o azitromicina) o doxiciclina si tiene tracto digestivo funcionante. De no ser as y hasta disponer de formulaciones parenterales a un costo razonable, se puede utilizar como alternativa la asociaciN con quinolonas endovenosas como ciprofloxacina. En pacientes con intolerancia a betalactmicos o macrlidos, se puede administrar monoterapia con quinolona con accin antineumoccica como Levofloxacino o Moxifloxacino. En casos excepcionales con uso de varios esquemas de antibioticoterapia previa se puede usar carbapenems (Meropenem, Imipenem, Ertapenem) (BPC)

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA EN NAC

DOSIFICACIN DE LOS PRINCIPALES ATB UTILIZADOS EN NAC

ANTIBIOTICOS EMPIRICOS RECOMENDADOS PARA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

PACIENTES AMBULATORIOS: 1. Previamente sanos sin uso de antimicrobianos en tres meses previos Un macrlido (recomendacin fuerte; nivel de evidencia l) Doxicilina (recomendacin dbil; nivel de evidencia III) 2. Presencia de comorbilidades como insuficiencia cardaca crnica, enfermedad pulmonar, heptica o renal; diabetes mellitus; alcoholismo; neoplasias; esplenectoma; condicione inmunosupresoras o uso de drogas inmunosupresoras; o uso de antimicrobianos dentro de 3 meses previos (en cuyo caso debe seleccionarse una alternativa de diferente clase) A.- Fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, gemifloxacino, o levofloxacino [750 mg] (recomendacin fuerte ; nivel I evidencia) B.- Un b-lactmico + un macrlido (recomendacin fuerte; nivel I evidencia)

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus: Guidelines on the Management of CommunityAcquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772

ANTIBIOTICOS EMPIRICOS RECOMENDADOS PARA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

PACIENTES AMBULATORIOS: 3. En regiones con una alta tasa (>25%) de infecciones con Estreptococo Neumoniae resistente a niveles altos de macrlidos (MIC > 16 mg/mL), considere el uso de agentes alternativos, para pacientes sin comorbilidades (recomendacin moderada; nivel III evidencia) Altas dosis de amoxicilina [1gr 3 veces al da] o amoxicilina-clavulanato [2gr 2 veces al da]; alternativas incluyen ceftriaxona, cefpodoxima, y cefuroxima [500 mg 2 veces al da]; doxiciclina [nivel II evidencia] es una alternativa a los macrolidos.)

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ANTIBIOTICOS EMPIRICOS RECOMENDADOS PARA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

HOSPITALIZADOS (FUERA DE UCI) Fluoroquinolona respiratoria (recomendacin fuerte; nivel I evidencia). b-lactmico + macrlido (recomendacin fuerte; nivel I evidencia) (Agentes b-lactmicos preferidos incluyen cefotaxima, ceftriaxona, y ampicilina; ertapenem para pacientes seleccionados ; con doxiciclina [nivel III evidencia] como alternativa a macrlidos. HOSPITALIZADOS EN UCI b-lactmico (cefotaxima, ceftriaxona, o ampicilina-sulbactam) + azitromicina (nivel II evidencia) o fluoroquinolona respiratoria (nivel I evidencia) (recomendacin fuerte) (para pacientes alrgicos a penicilina, se recomienda una fluoroquinolona respiratoria y aztreonam).

ANTIBIOTICOS EMPIRICOS RECOMENDADOS PARA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Tpicos Especiales Si se considera Pseudomona Un B - lactmico antipneumococo, antipseudomnico (piperacilina / tazobactam, cefepima, imipenem, o meropenem) + ciprofloxacino o levofloxacino (750 mg) o b-lactmicos anteriores + aminoglucsidos y azitromicina o b-lactmicos anteriores + aminoglucsidos y una fluoroquinolona antineumocccica (para pacientes alrgicos a penicilina, substituir b-lactmico con aztreonam) (recomendacin moderada; nivel III evidencia) Si se considera CA-MRSA, agregue vancomicina o linezolid ( recomendacin moderada; nivel III evidencia)

TERAPIA ANTIMICROBIANA RECOMENDADA PARA PATOGENOS ESPECIFICOS

NOTE. Choices should be modified on the basis of susceptibility test results and advice from local specialists. Refer to local references for appropriate doses. ATS, American Thoracic Society; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; IDSA, Infectious Diseases Society of America; TMP-SMX, trimethoprim-sulfamethoxazole a Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin (not a first-line choice for penicillin susceptible strains); ciprofloxacin is appropriate for Legionella and most gram-negative bacilli (including H. influenza). b Azithromycin is more active in vitro than clarithromycin for H. influenza.

TERAPIA ANTIMICROBIANA RECOMENDADA PARA PATOGENOS ESPECIFICOS

NOTE. Choices should be modified on the basis of susceptibility test results and advice from local specialists. Refer to local references for appropriate doses. ATS, American Thoracic Society; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; IDSA, Infectious Diseases Society of America; TMP-SMX, trimethoprim-sulfamethoxazole c Imipenem-cilastatin, meropenem, ertapenem. d Piperacillin-tazobactam for gram-negative bacilli, ticarcillin-clavulanate, ampicillin-sulbactam or amoxicillin-clavulanate. e Ticarcillin, piperacillin, ceftazidime, cefepime, aztreonam, imipenem, meropenem. f 750 mg daily. g Nafcillin, oxacillin flucloxacillin.