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Jornadas de Actualizacin en Hematologa

Tratamiento de soporte en el paciente hematolgico

Trastornos psiquitricos
Blanca Boluda Pascual Residente de 2 ao de Hematologa Hospital Universitario La Fe de Valencia 11 de noviembre de 2011

1)

Trastornos psiquitricos ms frecuentes Trastorno adaptativo Depresin mayor Ansiedad Delirium

2) Soporte psicolgico Generalidades sobre soporte psicolgico en pacientes hematolgicos Algunos aspectos psicolgicos de la familia: el duelo

Introduccin
Hasta el 50% de pacientes oncolgicos pueden presentar comorbilidad psiquitrica Factores de riesgo: Enfermedad avanzada Antecedentes psiquitricos Dolor mal controlado Coexistencia de otros factores estresantes

Introduccin
Infradiagnstico e infratratamiento: Creencia que todos los pacientes terminales deben estar deprimidos Ausencia de experiencia en detectar el problema Miedo a perturbar al paciente Estigma social asociado Desesperanza en los clnicos que puede conducir a un excesivo distanciamiento

Trastorno adaptativo
Malestar subjetivo acompaado de alteraciones emocionales que interfieren con la actividad social: aparecen en el perodo de adaptacin a un cambio biogrfico significativo. Sntomas: Humor depresivo, ansiedad, preocupacin, sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas o trastornos disociales. Prdida de autoestima. En nios fenmenos regresivos. Duracin menor 6 meses tras el fin de ese evento, aunque puede cronificarse.

Trastorno adaptativo
Prevalencia: hasta el 20-30% de los pacientes La enfermedad y hospitalizacin son factores de estrs precipitantes de reacciones en el paciente, porque las vive como amenazas De prdida de control en funciones bsicas De prdida de autonoma y rol De abandono y aislamiento De dolor, recadas, muerte

Trastorno adaptativo
Etiologa
Adems depende de otros factores: predisponentes (antecedentes psiquitricos, personalidad vulnerable, experiencias anteriores) mantenedores o protectores (estilos cognitivos, sistema creencial, problemas sociales) coincidencia de otros precipitantes Necesidad de diagnstico precoz, que puede ser complicado: la intervencin mejora calidad de vida del paciente

Trastorno adaptativo
Personalidad Estilos cognitivos Experiencia Problemas sociales
Estrs por la enfermedad Estilos de afrontamiento Respuesta psicolgica a la enfermedad Conductual Adaptativo - Bsqueda de apoyo - Altruismo Desadaptativo - Incumplimiento - Solicitar alta - Agresividad

Emocional Ira Ansiedad/ miedo Tristeza Culpa/ vergenza Esperanza

Trastorno adaptativo
Lo ms frecuente es que el malestar psicolgico producido por el trastorno de adaptacin se manifieste como un cuadro de ansiedad y/o depresin Raramente (incluido en CIE-10): predominan la alteracin de otras emociones o las disociales Ira, irritabilidad Conductas negativistas y desafiantes Conductas irresponsables con la propia enfermedad.

Trastorno adaptativo
Tratamiento
Qu y cundo tratar : individualizacin y sentido comn Criterios cualitativos, cuantitativos y cronolgicos Qu tratamiento Primum non nocere: tener presentes patologa y posibles interacciones En la mayor parte de las ocasiones, la ansiolisis y la correccin del sueo con benzodiazepinas son suficientes Puede beneficiarse de intervenciones breves de psicoterapia, que se enfocan en la falta de flexibilidad del paciente y en mejorar capacidad de afrontamiento

Trastorno depresivo mayor


Prevalencia: gran variabilidad segn las series 3-38% por ausencia de criterios diagnsticos unificados Factores de riesgo: Pacientes jvenes Antecedentes de depresin Dolor incontrolado o malestar importante Algunos tumores slidos

Trastorno depresivo mayor


Diagnstico
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da. En nios puede ser irritable Anhedonia Prdida o aumento importante de peso Insomnio o hipersomnia Agitacin o enlentecimiento psicomotores Fatiga o astenia Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos Disminucin de la capacidad para concentrarse Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente o tentativa o plan especfico

Trastorno depresivo mayor


Diagnstico
Gran dificultad Sntomas somticos en relacin con la propia enfermedad o el tratamiento Hipercalcemia Iatrogenia : prednisona, dexametasona, procarbazina, vincristina, vinblastina, metotrexato intratecal Anhedonia, sentimientos de desesperanza e impotencia son sntomas tiles

Trastorno depresivo mayor


Diagnstico
Gold standard: entrevista diagnstica Cuestionarios (Hamilton) Escala analgica para el estado de nimo: punto de corte 5 Cuestionarios de una sola pregunta tienen hasta sensibilidad del 84% y especificidad del 61% Ha estado deprimido durante la mayor parte del tiempo las ltimas dos semanas?

Trastorno depresivo mayor


Tratamiento farmacolgico
Primer paso: alivio de los sntomas no controlados, principalmente el dolor. Combinacin de tratamiento farmacolgico con intervenciones no farmacolgicas. Los antidepresivos (AD) tardan semanas en ejercer su efecto.
Strong et al. Management of depression for people with cancer: a randomised trial. Lancet 2008 Williams S, Dale J. The effectiveness of treatment for depression/depressive symptoms in adults with cancer: a systematic review. Br J Cancer 2006.

Trastorno depresivo mayor


Tratamiento farmacolgico
Seleccin segn coexistencia de otros sntomas: Pacientes con agitacin o insomnio: AD con mayor poder sedante (mirtazapina, trazodona) Si inhibicin psicomotriz: menos sedantes como inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (ISRS: fluoxetina) o activadores como bupropion

Trastorno depresivo mayor


Tratamiento farmacolgico
Inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (ISRS): de eleccin
Pocos efectos secundarios: bien tolerados ausencia de arritmias, escasos efectos anticolinrgicos, poca hipotensin ortosttica Sertralina (inicio a 50 mg/da), Fluoxetina: menor sedacin (inicio a 10-20 mg/da) Pueden aumentar niveles de otros frmacos, inhiben citocromo P450. Riesgo infrecuente de sndrome serotoninrgico: precaucin con tramadol y linezolid.

Trastorno depresivo mayor


Tratamiento farmacolgico
Antidepresivos tricclicos Inicio a dosis bajas: 10-25 mg Posibles alteraciones del ritmo: ECG previo! Propiedades analgsicas: en dolor neuroptico, potencian opioides Aminas terciarias: imipramina, amitriptilina sedantes, estimulantes del apetito, efectos anticolinrgicos Aminas secundarias: desipramina, nortriptilina menos sedantes y anticolinrgicos

Trastorno depresivo mayor


Tratamiento farmacolgico
Bupropion: tambin estimulante del SNC til si inhibicin psicomotriz. Disminuye umbral convulsivo! Duales: inhibidores de recaptacin de serotonina y noradrenalina: Venlafaxina: no altera citocromo P450. Aumenta PA. Retirada gradual: ansiedad y nausea si suspensin brusca Duloxetina: propiedades analgsicas, no aumenta la TA Mirtazapina: til como coanalgsico y antiemtico. Sedante, estimulante del apetito Trazodona: ISRS en parte, sedante. Priapismo

Trastorno depresivo mayor


Tratamiento farmacolgico
Psicoestimulantes: Mejoran capacidad de concentracin y estado de nimo, disnea, disminuyen apetito. Importantes efectos secundarios: ansiedad, insomnio y sobre todo agitacin psicomotriz Modafinilo, metilfenidato, dextroanfetamina

Block; Homsi; Tremblay y Breitbart; Kaufmann; Fernandez F

Trastorno depresivo mayor


Tratamiento no farmacolgico
1) Terapia cognitiva estructurada, incluyendo resolucin de problemas, centrndose en cogniciones negativas 2) Tcnicas de relajacin, hipnosis 3) Psicoterapia de soporte o existencial

Trastorno depresivo mayor


Resumen del tratamiento
1) Alivio de los sntomas asociados: dolor 2) Tratamiento farmacolgico: si esperanza de vida > 2 semanas: inicio con inhibidores de la recaptacin de serotonina Menores efectos secundarios En ocasiones se pueden usar los efectos secundarios de tricclicos en nuestro beneficio

Trastorno depresivo mayor


Indicaciones de valoracin por psiquiatra
Sntomas psicticos (ideas delirantes, alucinaciones) o alteraciones importantes del comportamiento Dudas sobre el diagnstico Antecedentes de trastorno psiquitrico mayor Ideacin autoltica o solicitud de muerte asistida Ausencia de respuesta a antidepresivos de primera lnea

Ansiedad
Diagnstico y clnica
Difcil por el conjunto de sntomas tanto somticos como psicolgicos en estos pacientes Clnica: insomnio, hiperactividad autonmica, taqui o polipnea, nerviosismo, agitacin psicomotriz Factores psicolgicos: Miedo al aislamiento Carga econmica

Ansiedad
Diagnstico y clnica
La ansiedad puede aparecer en contexto de Trastorno adaptativo Trastorno de pnico Depresin con agitacin Trastorno de ansiedad generalizada

Ansiedad
Diagnstico y clnica
En el contexto de enfermedad avanzada, lo ms comn es que los sntomas sean secundarios a complicacin, bajo la forma de trastorno ansioso orgnico o delirium Hipoxia Sepsis Dolor mal controlado Abstinencia de frmacos como benzodiazepinas

Ansiedad
Tratamiento farmacolgico
Benzodiazepinas Actan sobre receptor especfico, acoplado al receptor GABA-A, que incrementa afinidad por GABA De eleccin de vida media corta: menor riesgo de acumulacin Lorazepam (1mg): de eleccin si insuficiencia heptica (nicamente conjugacin heptica) Alprazolam (ms ansioltico 0.25-2mg)

Ansiedad
Tratamiento farmacolgico
Benzodiazepinas Pueden producirse efectos de reaparicin de los sntomas de ansiedad tras el fin del efecto: se puede sustituir por otro frmaco de vida media ms larga Diazepam Clonazepam: antimaniaco, coadyuvante en dolor neuroptico

Ansiedad
Tratamiento farmacolgico
Neurolpticos con mayor poder sedante: si tratamiento insuficiente o etiologa orgnica quetiapina, levomepromazina Antihistamnicos como hidroxicina: ansioltico, sedante, propiedades analgsicas Anticomiciales como pregabalina: dolor neuroptico Antidepresivos: ISRS, ATC eficaces en ansiedad acompaante de depresin y en trastorno de pnico escitalopram Buspirona: ansioltico no benzodiazepnico

Ansiedad
Tratamiento no farmacolgico
Intervenciones cognitivo-conductuales: incluso pacientes con enfermedad avanzada, a pesar de debilidad, son candidatos, salvo si sndrome confusional importante Tcnicas de relajacin, hipnosis Psicoterapia de soporte, incluyendo terapia existencial: pueden incluir tanto al paciente como a la familia

Delirium o sndrome confusional agudo


Trastornos de la conciencia y atencin, de la percepcin, del pensamiento, de la memoria, de la psicomotilidad, de las emociones y del ciclo sueo-vigilia. De inicio brusco y curso fluctuante Mayor frecuencia en mayores de 60 aos En pacientes hospitalizados con cncer avanzado: 15-20% incluso 50% en pacientes TPH: parece ser factor de mal pronstico para presentar mayor ansiedad y peor calidad de vida a los 30 das

Delirium o sndrome confusional agudo


Etiologa multifactorial
DELIRIUM: Drugs, Electrolyte, Liver failure, Ischemica or hipoxia, Renal failure, Impactation of stool, Urinary tract infection (or others), Metastasis in brain Causas: Efecto directo de la enfermedad sobre el SNC Quimioterapia: metotrexato, vincristina, vinblastina, asparraginasa, ifosfamida Efectos de los corticoides: labilidad emocional, trastornos afectivos, sndrome confusional Opioides

Delirium
Diagnstico
Diagnstico: screening Mini Mental State Examination (Folstein et al 1975)

Delirium
Diagnstico
Sntomas precoces pueden confundirse con ansiedad, depresin
Depresin Inicio Conciencia, orientacin Atencin, memoria Sntomas psicticos Subagudo Normal Dficit parcial atencional Baja frecuencia, complejos Delirium Brusco Alteradas Alteradas Alta frecuencia, simples

Delirium o sndrome confusional agudo


Tratamiento
En primer lugar: determinar causas y corregir desencadenantes Se recomienda presencia de familia y objetos familiares, referencias temporales, evitar aislamiento

Delirium o sndrome confusional agudo


Tratamiento
Neurolpticos: Haloperidol: de eleccin: 0.5-5 mg, cada 2 a 12h, iv, im, oral, sc Sntomas extrapiramidales. Si distona, parkinsonismo: anticolinrgicos (biperideno). Si acatisia: betabloqueantes, BZD. En ese caso: quetiapina (oral) o clorpromazina Hipotensin arterial Sndrome neurolptico maligno: muy raro Se puede aadir lorazepam

Generalidades sobre soporte psicolgico


El tratamiento ptimo de la depresin es la combinacin de medidas farmacolgicas con soporte psicolgico. Etapas del duelo o del morir: modelo de Kbler-Ross Negacin Ira Negociacin Depresin Aceptacin

Generalidades sobre soporte psicolgico


Habilidades de comunicacin en el soporte emocional: Comunicacin asertiva, evitando paternalismos Escucha activa: atender, resumir, clarificar Control emocional: implicarse sin sobreimplicarse, empata

Generalidades sobre soporte psicolgico


Tcnicas cognitivo-conductuales: herramientas en resolucin de problemas. Se suele investigar recursos ya presentes en el paciente para utilizarlos. Tcnicas para adaptacin gradual mejora del estrs emocional, ansiedad, depresin y comorbilidades psiquitricas. Aumento del control sobre la enfermedad, mejor tolerancia del dolor

Generalidades sobre soporte psicolgico


Psicoterapia de apoyo o existencial: potencia la expresin de emociones. Escucha activa, con intervenciones de apoyo verbal e intervenciones espordicas. Destaca las fortalezas del individuo y apoya el uso de tcnicas de afrontamiento Mejora del estado de nimo, capacidades de afrontamiento, y de adaptacin fsica y funcional

Generalidades sobre soporte psicolgico


Terapia de relajacin, distraccin guiada por imgenes placenteras... Terapia de grupo: favorece compartir experiencias con pacientes con similar estado de enfermedad. Mejora del estado de nimo, afrontamiento, ansiedad y depresin Terapia familiar Terapia de dignidad, Mindfulness, Gestalt

Aspectos psicolgicos de la familia


Duelo
Conjunto de procesos psicolgicos y psicosociales tras la prdida de una persona con la que el sujeto estaba vinculado Etapas del duelo: inmediata, intermedia o depresiva, retardada o de reorganizacin Clnica: Bajo estado de nimo, abandono de actividades Sentimiento de culpa e ideas de muerte: deseo de haber muerto en lugar de o con la persona prdida Anorexia, prdida de peso, insomnio

Aspectos psicolgicos de la familia


Duelo complicado
Es el fracaso o incapacidad para afrontar la prdida que impide alcanzar los niveles de bienestar emocional y de funcionamiento previo. Tipos: duelo retardado o ausente, inhibido, crnico, intensificado, enmascarado, no resuelto.

Aspectos psicolgicos de la familia


Duelo complicado
Alteraciones fsicas o mentales previas. Acusado riesgo de suicidio en alcohlicos. Ambivalencia afectiva con agresividad en la relacin preexistente con el difunto. Vnculos dependientes. Duelos repetidos. Mayor fragilidad en el varn. La muerte repentina no es un factor general que acente la intensidad de los desajustes. Incluso la prolongacin de la enfermedad terminal, puede provocar con mayor facilidad un desenlace negativo. Sntomas de alarma: ideas de suicidio en el primer mes, retardo psicomotor, culpabilidad morbosa

Soporte psicolgico
Qu se hace en el servicio?
Psico-oncloga Lo ms frecuente: trastornos adaptativos y sndrome confusional Entrevista de screening, con breve intervencin sobre todo como prevencin Seguimiento a pacientes con mayores problemas emocionales: intervenciones de psicoterapia y cognitivas

Muchas gracias