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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA

CTEDRA DE UROLOGA

Dr. Jos Durn

CNCER DE VEJIGA

Anatoma

ANATOMA
La vejiga urinaria es un rgano hueco msculomembranoso que forma parte del tracto urinario y que recibe la orina de los urteres, la almacena y la expulsa a travs de la uretra al exterior del cuerpo durante la miccin.

Ubicacin
La vejiga urinaria est situada en la excavacin de la pelvis. Por delante est fijada al pubis, por detrs limita con el recto, con la parte superior de la prstata y las vesculas seminales en el hombre, y con la vagina en la mujer. Por arriba est recubierta por el peritoneo parietal que lo separa de la cavidad abdominal, y por abajo limita con la prstata en el hombre y con la musculatura perineal en la mujer.

ANATOMA
Capa serosa: El peritoneo parietal recubre la vejiga en su cara superior y parte posterior y laterales cuando est llena. Capa muscular: Est formada por msculo liso con tres capas:
Capa externa o superficial: Formada por fibras musculares longitudinales. Capa media: Formada por fibras musculares circulares. Capa interna o profunda: Formada tambin por fibras longitudinales Las tres capas de la muscular forman el msculo detrusor que cuando se contrae expulsa la orina y tiene como antagonistas los esfnteres de la uretra.

Capa mucosa: Esta formada por epitelio de transicin urinario que es un epitelio estratificado de hasta ocho capas de clulas, impermeable, en contacto con la orina, y por la lmina propia que es de tejido conjuntivo.

Regiones del interior de la vejiga


Trgono vesical: Los urteres entran en la vejiga diagonalmente a travs de la pared dorsolateral, en un rea llamada trgono, que tiene forma triangular y ocupa el rea correspondiente a la pared posteroinferior de la vejiga. La uretra define el punto inferior del tringulo que dibuja el trgono. pex vesical: El ligamento medio umbilical conecta con el pex de la vejiga. Cpula vesical: Es la parte superior y ms amplia de la vejiga, que aumenta considerablemente de volumen, como una esfera, cuando est llena de orina. Cuello vesical: Est conectado con el pubis a travs del ligamento pubovesical en las mujeres, y por el ligamento puboprosttico en hombres.

ANATOMA

Inervacin de la vejiga

La inervacin de la vejiga procede de:

Plexo lumboartico o hipogstrico: Que contiene fibras nerviosas del sistema nervioso simptico.

Plexo presacro: Que contiene fibras nerviosas del sistema nervioso parasimptico.

CARCINOGENESIS

INICIACIN

PROMOCIN

PROGRESIN

Cancer de vejiga

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CARCINOGENESIS
INICIACIN
Proceso que ocurre intracelurarmente como resultado de la accin, fortuita o no de un agente qumico, fsico o biolgico que altera de una forma irreversible la estructura hereditaria de la clula que tiene el potencial para formar un clono de clulas neoplsicas irreversible y con memoria

Cancer de vejiga

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CARCINOGENESIS
PROMOCIN
La sustancia promotora (casi siempre incapaz de la iniciacin) estimula selectivamente a la clula iniciada, fijando los cambios ocurridos en el ADN durante la iniciacin y favoreciendo su proliferacin Es reversible y requiere un largo tiempo de exposicin

Cancer de vejiga

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CARCINOGENESIS

PROGRESIN

Presencia de cambios cariotpicos mensurables o morfolgicamente apreciables en la estructura del genoma celular.

Las alteraciones detectadas en esta etapa son reflejo de la inestabilidad cariotpica, que a su vez conduce a cambios caractersticos de las neoplasias malignas como son la morfologa celular poco diferenciada, el aumento del indice de crecimiento, la invasin y la metastatizacin

Cancer de vejiga

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GENETICA MOLECULAR
ONCOGENES
Genes involucrados en la regulacin del crecimiento normal y en su diferenciacin Si se alteran o activan se modifican los mecanismos normales

Genes supresores Genes moduladores


Cancer de vejiga 15

GENETICA MOLECULAR
Genes supresores
Producen factores negativos o supresores en las clulas, no existiendo en las clulas cancerosas P53 Expresa fotoproteinas capaces de frenar la divisin celular, impidiendo a las clulas en fase G1, entrrar en fase S La prdida de expresin o inactivacin es frecuente en el Ca. Vesical y en el de prstata

Cancer de vejiga

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GENETICA MOLECULAR
Modifican la capacidad de difusin de las clulas neoplsicas en el organismo Factor epidemiolgico de crecimiento (EGF)
Su expresin aumenta en tumores con gran capacidad de invasin

Genes moduladores

Factores trasformadores del crecimiento alfa y beta (TGF alfa y TGF beta)
Efecto proliferativo
Cancer de vejiga 17

El cncer de vejiga es el segundo ms frecuente de los cnceres del tracto genitourinario.

Responde al 7% de casos nuevos de cncer en mujeres.

La incidencia es mayor en caucsicos que en afroamericanos y existe un gradiente positivo en la clase social para el cncer vesical en ambos sexos.

La edad promedio al diagnosticarse es de 65 aos, a esta edad aproximadamente el 75% de cnceres vesicales se encuentran localizados en la vejiga; 25% se han diseminado a los ganglios linfticos de la regin o a sitios distantes.

En el ao 2006 se diagnosticaron unos 104.400 casos nuevos de cncer de vejiga en Europa, de los que 82.800 se produjeron en varones y 21.600 en mujeres.

Esto representa el 6,6 % del total de cnceres en los varones y el 2,1 % en las mujeres, con una proporcin calculada de varones: mujeres de 3,8:1,0. En los varones, el cncer de vejiga fue el cuarto cncer ms frecuente.

El cncer de vejiga provoc el 4,1 % y 1,8 % del total de muertes por cncer en los varones y las mujeres, respectivamente.

En el momento del diagnstico del cncer de vejiga, el 70 % de los casos se diagnostica como cncer de vejiga sin invasin muscular (CVSIM) y el 30 %, como enfermedad con invasin muscular. En pacientes tratados con una cistectoma radical por CVIM, el 57 % tena invasin muscular en el momento de presentacin, en tanto que el 43 % haba sido diagnosticado inicialmente de CVSIM, que progres a pesar del tratamiento con conservacin del rgano

El cncer de vejiga aparece con ms frecuencia en las personas ancianas en general. El 70 % de los pacientes, que presenta cncer de vejiga se diagnostica despus de los 65 aos de edad.

En hombres 50-65% Mujeres 20-30%.

Los fumadores de cigarrillos tienen estadsticamente un riesgo 2,5 veces mayor riesgo de cncer de vejiga que los no fumadores. El riesgo de cncer de vejiga tambin es mayor en quienes empiezan a fumar a una edad temprana o en quienes estn expuestos a humo de tabaco ambiental durante la infancia .

Es el segundo factor de riesgo ms importante del cncer de vejiga.

Responsable del 15 al 35% de casos en hombres y en el 6% en mujeres.

Los trabajadores de la industria qumica, de tintes, del caucho, del petrleo, del cuero, y de la imprenta estn en mayor riesgo.

Los carcingenos ocupacionales especficos comprenden la bencidina, la b naftilamina y el 4-aminobifenilo y el perodo de latencia entre la exposicin y el desarrollo del tumor puede ser prolongado.

Los pacientes que han recibido quimioterapia con ciclofosfamida para el tratamiento de varias enfermedades neoplsicas. El trauma fsico en el urotelio inducido por infeccin, instrumentacin y clculos aumentan el riesgo de malignidad.

Las personas con diabetes de tipo 2, presentan un aumento del riesgo de aparicin de cncer de vejiga.

Los eventos genticos precisos que conducen al desarrollo de cncer vesical se desconocen, pero es probable que sean mltiples, pudiendo involucrar la activacin de oncogenes y la inactivacin o prdida de genes supresores del tumor.

La ingestin de edulcorantes artificiales se ha propuesto como un factor de riesgo, pero todava no ha sido comprobado.

Fumar cigarrillos es responsable por el 50% de los casos en hombres y 31% en las mujeres

El agente causal se cree que es alfa-y betanaftilamina, secretada en la orina de los fumadores. Los carcingenos ocupacionales incluyen la bencidina, betanaphthylamine, y 4-aminobifenilo.

Los trabajadores de la industria qumica, estn en mayor riesgo.

Trauma fsico al epitelio urinario aumenta el riesgo de malignidad

Fisiopatologa
Cromosoma 11, que Las deleciones de Prdida de material contiene el c-Ha-ras cromosoma 17p gentico en el proto oncogen, se tambin han sido cromosoma elimina en detectado en ms 9 parece ser un aproximadamente el del 60% de todos los hallazgo 40% de los cnceres cnceres de vejiga consistente. de vejiga invasivo

ESTADIFICACION TNM T. Tamao del tumor (0-4) N. Numero de ganglios afectados/ linfticos regionales (x-03). M. Metstasis a distancia. (0-1). Hay que saber la localizacin e histologa del tumor. El modelo de progresin de la enfermedad. Enfoque teraputico y pronstico. Evaluacin y comparacin de resultados. Tis. Tumor insitu, esta en el sitio sin haberse filtrado en ningn otro lugar. Tx-T0-Tis-T1-T2-T3-T4 Nx-N0-N1-N2-N3 Mx-M0-M1

El urotelio normal se compone de 37 capas de transicin

Las clulas basales son activamente clulas proliferantes

las clulas luminales, son ms grandes, como paraguas

UROTELIO NORMAL

Lmina propia
En el que de vez en cuando del msculo liso de las fibras puede ser identificado.

Musculo liso
La pared del msculo de la vejiga se compone de haces musculares. 3 capas puede ser reconocido: capas orientadas longitudinalmente interior y exterior y una capa intermedia orientada circularmente.

PAPILOMA
Un tumor papilar con un tallo fino Son una condicin fibrovascular benigna poco apoyado sobre frecuente que ocurre una capa epitelial de en los pacientes ms clulas transicionales jvenes. con normal espesor y la citologa

CARCINOMA DE CLULAS DE TRANSICIN


Son tumores ssiles son a menudo invasivos. Carcinoma in situ (CIS) es reconocido como plana, de epitelio anaplsico

Estos tumores aparecen ms comnmente como papilar exoftica

CARCINOMA DE CLULAS DE TRANSICIN


El urotelio carece de la celular normal polaridad, y las clulas contienen grandes, irregulares e hipercromticos ncleos con nucleolos prominentes.

Representan <2% de todos los cnceres de vejiga. Adenocarcinoma Puede ser precedida por la cistitis y metaplasia.

Carcinomas de clulas NO TRANSICIONALES


Representa entre el 5% y el 10% de toda la vejiga. clulas se asocia a menudo aqu con una escamosas historia de infeccin crnica, clculos vesicales, o el uso de catteres crnicos.

Son raros (que representan el <2%), no tienen elementos epiteliales Carcinomas maduras. indiferenciados Son tumores con caractersticas neuroendocrinas y los carcinomas de clulas pequeas

Carcinomas de clulas NO TRANCITIONALES


Representa entre el 5% y el 10% de toda la vejiga. se asocia a menudo aqu con una historia de infeccin crnica, clculos vesicales, o el uso de catteres crnicos.

Mixtos

Mixtos

Constituyen el 4 - 6% de todos los cnceres de la vejiga.

Transicin Combinacin de:

Glandular

Escamoso

Indiferenciado

adenomas, tumores carcinoides, carcinomas, y melanomas.

Epiteliales

Raros
feocromocitomas, linfomas, coriocarcinomas y varios tumores mesenquimales

No Epiteliales

CLNICA
MANIFESTACIONES CLINICAS Hematuria 80-90% macro o microscpica Signo + comn de Ca vesical Sntomas de irritacin vesical Urgencia, disuria poliaquiuria

Sntomas de enfermedad avanzada Dolor seo o dolor en el costado por metstasis.

Engrosamiento de la pared vesical

Linfedema

Palpacin se observa una tumoracin

Linfadenopata supraclavicular (metstasis)

Hepatomegalia
(metstasis)

Datos de laboratorio
PRUEBAS DE RUTINA
Hematuria Piuria (inf.
concomitante)

CITOLOGA URINARIA
Identificar cl. exfoliadas del urotelio normal y neoplsico. Deteccin poblaciones alto riesgo y
valoracin de respuesta a tto

OTROS MARCADORES
BTA (Bladder tumor
antigen)

Azoemia (oclusin
ureteral)

Anemia

Matriz Nuclear urinaria Ag Lewis X (en


clulas uroteliales exfoliadas)

H.C. completa Urografa excretora


(BTA)

Marcadores tumorales Antigeno de tumor vesical

CISTOSCOPIA
Exploracin plvica bimanual TC de abdomen y pelvis en tumores invasores Gammagrama seo (dolor seo o F. a. )

(NMP-22) Matriz proteica nuclear

Citologa urinaria (masas de alto grado y tis) estndar de oro

DIAGNSTICO

CISTOSCOPIA
Presencia de masa Mvil o fija Obtiene muestra de orina Inspeccin Tamao, nmero, localizacin y patrn de crecimiento

Toma de biopsia
Determina tipo histolgico y profundidad Debe incluir msculo Tomar a sitios aparentemente normales Evala la respuesta al tto.

Otros estudios Dx
Pielograma intravenoso TC abdomen y pelvis Resonancia Magntica
Extensin del tumor Evaluar ganglios linfticos regionales

Gamagrama seo + Rx Torax Citologa urinaria


Sensibilidad de 90% Prueba de escrutinio y seguimiento

Marcadores
BTA ( Ag de tumor vesical ) NMP-22 Productos de degradacin de la fibrina

ESTADIFICACIN
TUMOR PRIMARIO DESCRIPCIN Ta: Papilar no invasor Tis: Tumor plano insitu GANGLIOS LINFTICOS N1: N2: N3: Un ganglio < 2 cm. Un ganglio > 2 a 5 cm. o varios de 5 Mltiples > 5 cm.

T1: Tumor invasor a tejido conectivo T2: Invasor a capa muscular T2a: Invade muscular interna (superficial) T2b: Invade muscular externa (profunda) T3: Atraviesa la muscular T3a: Microscpico T3b: Es una masa extravesical T4: Invade estructuras adyacentes T4a: Prstata, tero, vagina T4b: Pared plvica, pared abdominal

Metstasis distantes Mo: Sin metstasis a distancia M1: Metstasis distantes CLASIFICACIN HISTOLGICA El pT, pN,y pM corresponde a T, N, M G: Grado histopatolgico GX: No evaluable G-1: Bien diferenciado G-2 Moderadamente diferenciado G-3 a 4: Pobremente diferenciado/indif.

ETAPA 0 o CARCINOMA IN SITU

El cncer se encuentra en su estadio inicial. Slo est presente en el revestimiento interno de la vejiga, es muy superficial. El tumor se ha diseminado por el tejido interno de la vejiga pero no ha afectado a la pared muscular.

Etapa I Etapa II Etapa III


Etapa IV

Los msculos de la vejiga estn afectados por el cncer.

El cncer extendido a la pared muscular de la vejiga, tejido que la rodea e incluso a los rganos reproductores cercanos. Se puede palpar una inflamacin despus de la extraccin del tumor.

Las clulas cancerosas se han diseminado a la pared del abdomen o a los ganglios linfticos del rea. Tambin se han podido diseminar a otras zonas del cuerpo ms lejanas.
Esta etapa se produce cuando la enfermedad vuelve a aparecer cuando ya ha sido tratada. Puede aparecer en el mismo sitio o en otra parte del cuerpo.

Recurrente

TRATAMIENTO

OPCIONES DE TRATAMIENTO INICIAL PARA CANCER VESICAL


ESTADO DEL CANCER Tis
Ta (simple, grado bajo a moderado, no recuerrente) Ta (grande, mltiple, grado alto o recurrente) T1 T2 a T4

OPCIONES DE TRATAMIENTO INICIAL RTU completa seguida de BCG intravesical


RTU completa

RTU completa seguida de quimioterapia o inmunoterapia intravesical RTU completa seguida de quimioterapiao inmunoterapia intravesical Cistectoma radical Quimioterapia neocoadyuvante seguida de cistectoma radical Cistectoma radical seguida de quimioterapia coadyuvante Quimioterapia neocoadyuvante seguida de quimioterapia concomitante e irradiacin Quimioterapia sistmica seguida de cirugia selectiva o radiacin

Cualquiera T, N+, M+

QUIMIOTERAPIA INTRAVESICAL
Instilada inmediatamente despus de RTU Terapeticamente para reducir el riesgo de recurrencia y progresin en especial en tumores superficiales de bajo riesgo.

Acta de manera profilctica para reducir la implantacin de clulas tumorales

PRESTACIN DE QUIMIOTERAPIA INTRAVESICAL O INMUNOTERAPIA USO Coadyuvante En RTU MOMENTO OBJETIVO Evitar implantacin

Profilctico
Teraputico

Despus de RTU completa


Despus de RTU incompleta

Evitar o rtardar recurrencia o progresin


Curar enfermedad residual

Se administra de forma semanal por 6 semanas excepto cuando se usan como profilaxis donde se aplica una sola dosis inmediatamente despus de la RTU

TOXICIDAD LOCAL = sntomas de miccin irritativa TOXICIDAD SISTMICA = en pacientes con macrohematuria
Los pacientes en quienes el tratamiento con uno de los agentes fracase pueden responder a otro.

AGENTES MAS COMUNES


Mitomicina C Agente antitumoral, antibitico y alquilante que inhibe la sntesis del DNA. Dosis: 40mg en 40ml de agua esteril o solucin salina. Efectos colaterales: sntomas irritativos, aparicin de exantema en las palmas de las manos y genitales. Tiotepa Agente alquilante Dosis: 30mg Efectos colaterales: cistitis, mielosupresin (leucopenia y trombocitopenia).

AGENTES MAS COMUNES


Bacilo de Calmette-Gurin (BCG)
Cepa atenuada de Mycobacterium bovis. Mediado inmunolgivcamente, ulceracin d ela mucosa y formacin de granuloma. Agente de mayor eficacia para el manejo del CIS. Dosis: 3 instilaciones una vez a la semana con intervales de 3 a 6 meses por 3 aos despus de la RTU. Efectos colaterales: sntomas irritativos, cistitis hemorrgica, infeccin distante.

Nuevos agentes y tratamientos intravesicales

Interfern- y valrubicina (derivado de la antraciclina) ya sea solos o en combinacin con otros agentes, pueden ser eficaces tanto en pacientes con alto riesgo, como en los q no han respondido al tratamiento de primera lnea.

LA RECURRENCIA DEL CNCER VESICAL SUPERFICIAL ESTA RELACIONADA CON EL ESTADO DEL CNCER, EL GRADO Y NMERO DE TUMORES, LA DISPLASIA ASOCIADA Y EL CONTENIDO DE DNA.

CIRUGA
Reseccin transuretral (RTU)
Forma inicial de tratamiento. Permite una estimacin razonablemente exacta del estado y del grado del tumor y de la necesidad de tratamiento adicional.
Lesiones solitarias de grado bajo y que no tuvieron recurrencia los 3 meses -> repetir cistoscopa al cabo de 1 ao. Lesiones mltiples o de grado ms alto y los que manifiestan recurrencias a los 3 meses -> cistoscopa a intervales de 3 meses.

CIRUGA
Cistectoma parcial
Son candidatos lo pacientes con tumores solitarios e infiltrantes (T1 a T3) localizados a lo largo de la pared posterolateral o en la cpula vesical, cncer en un divertculo. De manera preoperatoria debe excluirse la presencia de neoplasia alejada del tumor por medio de biopsias de vejiga aleatorias. Los pacientes con CIS concomitante y metstasis ganglionares linfticas no responden bien. Para minimizar la implantacin del tumor puede usarse radiacin de corta duracin (1000 a 1600 cGy) o un agente quimioterpico.

CIRUGA
Cistectoma radical
Hombres: vejiga con su grasa circundante y anexos peritoneales, la prstata y las vesculas seminales. Mujeres: vejiga con su grasa circundante y anexos peritoneales, crvix, tero, pared vaginal anterior, uretra y ovarios. Regla de oro del tratamiento para pacientes con cncer vesical invasivo de msculos. Las recurrencias se presentan dentros de los primeros 3 aos.

RADIOTERAPIA
La radiacin con un haz externo (5000 a 7000cGy), distribuida en fracciones a lo largo de un perodo de 5 a 8 semanas. El trtamiento es bien tolerado, pero el 15% experimenta complicaciones significativas de intestino, vejiga o rectales. Como monoterapia nicamente se ofrece a los pacientes que no son buenos candidatos para ciruga, debido a su edad avanzada o a problemas mdicos comrbidos significativos.

QUIMIOTERAPIA
El agente simple ms activo es el cisplatino. Otros agentes eficaces son el metotrexato, doxorrubicina, la vinblastina, ciclofosfamida y el 5flourouracilo. Los ndices de respuesta mejoran cuandos e combinan. El esquema de metotrexato, doxorrubicina, vinblastina y cisplatino han constitudo el esquema ms comnmente usado para pacientes con cncer de vejiga avanzado. Otros agentes ms nuevos son: ifosfamida, la gemcitabina, el paclitaxel y el nitrato de galio.

TRATAMIENTO COMBINADO
La quimioterapia puede Combinacin de la radiacin con la quimioterapia ofrecerse antes o sistmica. despus de la Son factores predictivos de cistectoma radical mal pronstico: planeada, en un intento hidronefrosis al momento d por disminuir los ndices ela presentacin, estado de recurrencia y, en clnicamente avanzado del tumor, la imposibilidad de casos seleccionados terminar el protocolo de permitir la conservacin tratamiento completo y el de la vejiga.
mal estado de desempeo.

PRONSTICO
Despus del tratamiento para el cncer de vejiga, el mdico le har un seguimiento estricto.

Gammagrafas o TAC del hueso Vigilancia de los sntomas Conteo sanguneo completo Exmenes de la vejiga cada 3 a 6 meses Anlisis de orina si no le extirparon la vejiga.

PRONSTICO
La evolucin depende del estadio inicial y de la respuesta al tratamiento. Estadios 0 o I es bueno.
El riesgo de reaparicin es alto, la mayora de los cnceres vesicales que retornan se pueden extirpar con ciruga y curarse.

Estadios III las tasas de curacin son menores al 50%.

Estadio IV rara vez se curan.

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