Seguridad Obst Noviembre 2012

Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia Direccin General de Salud Pblica Coordinacin Promocin y Prevencin
MODELO DE SEGURIDAD CLINICA Master subtitle styleATENCION DE PARA LA Click to edit LA EMERGENCIA OBSTETRICA
2/2/13
Noviembre, 2012

La muerte de una mujer por complicaciones del embarazo y el parto es una vergenza universal. No solo es un problema de salud sino una injusticia social
Sir George A.to edit Master subtitle style O. Alleyne Click
Director OMS/OPS-16 Octubre de 2000
2/2/13

PANORAMA UNIVERSAL
200 millones de embarazos por ao 75 millones de embarazos no deseados
2/2/13
50 millones de abortos provocados
20 millones de abortos en malas condiciones

CADA MINUTO
100 Con complicaciones relacionadas con el embarazo
200
Mujeres adquieren alguna E.T.S.
300
Conciben sin desear o planear su embarazo
135
con enfermedades relacionadas con el embarazo por muerte
2/2/13
30
con secuelas graves por cada muerte

CEMIYA 2004

Cada ao mueren 358.000 mujeres debido a complicaciones del embarazo y el parto

984 por da 41 por hora Menos de 1 por minuto
2/2/13
OMSCEMIYA 2004 2008

Alrededor del 90%
Asia y frica
Alrededor del 9%
Otros Pases en va de desarrollo
Menos del 1%
Pases desarrollad os OMS, 2008

CEMIYA 2004
2/2/13

SITUACION DE LA MORTALIDAD MATERNA 2010
2/2/13

En Pases en va de desarrollo las Muertes Maternas representan de 25 a 33% de todas las muertes de mujeres en edad reproductiva
2/2/13
CEMIYA 2004

CUANDO MUEREN MAS LAS MUJERES GLOBALMENTE?
2/2/13
Fuente: Declaracin Conjunta (1999) OMS/FNUAP/UNICEF

COMPARACION RAZON MORTALIDAD MATERNA, 1990 2010
- 47 %
2/2/13
ESTIMACIONES: WHO, UNICEF,UNFPA,

COMPARACION RAZON MORTALIDAD MATERNA, 1990 2010

- 47 %
2/2/13
ESTIMACIONES: WHO, UNICEF,UNFPA,

RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA, 2010
2/2/13 ESTIMACIONES: WHO, UNICEF,UNFPA,
EVOLUCION DE LA MORTALIDAD MATERNA EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE. CIRCA 1990-2011 14529 N Muertes Maternas
CLAP/SMR
8141
160 150 140
RMM x 100.000 NV
125
130 120 110
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn
100 90 80
75
70
Muertes evitadas desde 1990 = 6388 (44%)

Citas: Indicadores bsicos de salud OPS: 1995, 1997, 2003, 2007, 2011 Panamericana
de la Salud Organizacin
OPS/OMS CLAP/SMR 2012
Evolucin del ODM 5 a nivel regional (Latino Amrica y el Caribe) 19902011.

Reduccin lograda 44 %
CLAP/SMR
7 31% 5
Reduccin remanente
RMM* 125
31
AOS Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn 0 1990
Tiempo transcurrido 80%
1 5
Tiempo remanente 20%
1990
2000
2010
2015
OPS/OMS CLAP/SMR 2012
RMM* Razn de Mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos

Fuente: Indicadores bsicos de salud OPS

MEJORA DEL SISTEMA EN COLOMBIA, 2010

Atencin prenatal por medico Ms de 4 Cpn Inicio Cpn antes del 4 mes Atencin de parto institucional Tasa de cesrea Razn de mortalidad DANE, 2008 Reduccin del 41% (meta 75%
2/2/13
97% (79) 89% 77% 95% 37% 62,5 x 100000 nv

INDICADOR: Razn de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos)

80 75 70
Lnea Base
65
60
Meta
55
50
45
40
2/2/13
Fuente: DANE Estadsticas Vitales -
REDUCCIN PORCENTUAL DE LA MORTALIDAD MATERNA 1990-2010 Y PROYECTADA HASTA 2015 PARA LAC Y 18 PASES
LAC
0 1 3 4 6 7 1 2 % 5 0 5 2 0 5 Honduras y Bolivia no informaron cifras oficiales de RMM para el 2010 9 0 % % Fuente: Indicadores Bsicos0 % OPS/OMS % % construccin CLAP/SMR 2011
PRIMERAS DIEZ CAUSAS DE MUERTE MATERNA, 2009-2011

P r im e r a s d ie z c a u s a s d e m u e r t e m a tPrimternds2009sasa011sempso r emnerasariezcau r-2em s rte4 r a a , e p o t dd aue 4 S IV G IL A 2 0 0 9 , 2 0 1 0 , 2 0 1 1 s e m 4 4 . C o lo m b ia
T R A S T O R N O H IP E R T E N S IV O C O M P L IC A C IO N H E M O R R A G IC A R E S P IR A T O R IA ( IR A ) S E P S IS N O O B S T E T R IC9 A0 S E P S I S O B S T E T R IC 7A 6 T R O M B O E M B O L IS M O P5 U L M O N A R 4 A B O R TO 45
9% 23% 12%
257 230
3% 4% 26% 4% 5% 6% 8%
V C LAR AS U C D AR IOPAT IA ON OLOG A C IC AB T OR O T OMB MB R OE OLIS MO PULMON AR S PS O S E R A E IS B T T IC S PS N OB T T IC E IS O S E R A R S AT IA (IR E PIR OR A) C OMPLIC ION AC H MOR AG A E R IC
113
O N C O L O G IC A 4 4 C A R D I O P A T IA 2 4 V A S C U L A 2R 9 0 50 100 150 200 250 300
T AS OR O R T N H RE S O IPE T N IV
2/2/13
Fuente: SIVIGILA

ICEBERG DE LAS CAUSAS DE LA MORTALIDAD MATERNA
Mortalidad Materna
Lado Visible
Complicaciones Obstetricas Severas COS
Lado Oculto
2/2/13

UN NUEVO ENFOQUE
2/2/13

DEFINICION FLASOG, 2007

Es una complicacin grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requierepara modificar elatencin inmediata de una estilo de subttulo del Haga clic patrn con el fin de evitar la muerte.
2/2/13
Comit de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007

POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS?

Las lecciones aprendidas del manejo de los casos que sobreviven, pueden ser usadas para evitar nuevos casos de MM. Estas lecciones pueden ser menos amenazantes para los proveedores de salud que las derivadas de los anlisis de la muerte materna. Los casos de MME son mayores en nmero que los casos subttulo del Haga clic para modificar el estilo dede MM, lo cual permite conclusiones patrn ms vlidas acerca de los factores de riesgo y de la calidad de la atencin.
Se realiza la entrevista con 2/2/13 la fuente primaria de
Es un evento trazador de calidad.

CRITERIOS DE INCLUSIN
2/2/13

PATOLOGIA POR EDAD GESTACIONAL
2/2/13

CRITERIOS DE INCLUSIN SEGN CAUSA PRINCIPAL DE LA MORBILIDAD

Criterio Eclampsia Choque sptico Choque hipovolmico Falla cardiaca Falla vascular Falla renal Falla heptica Falla metablica Falla cerebral Falla respiratoria Falla coagulacin Ingreso a UCI Ciruga adicional Transfusin Emb. terminado Hemorragia 2do y Hemorragia en aborto 3er trimestre postparto (n = 56) (n = 68 ) n = 223 -1 (1,5) 1 (0,4) 13 (23,2) 6 (8,8) 11 (4,9) 32 (57,1) 51 (75,0) 158 (70,9) 1 (1,8) 8 (11,8) 10 (4,5) 27 (48,2) 38 (55,9) 123 (55,2) 6 (10,7) 8 (11,8) 25 (11,2) 4 (7,1) 11 (16,2) 27 (12,1) 4 (10,7) 16 (23,5) 14 (6,3) 1 (1,8) 1 (1,5) 11 (4,9) 19 (33,9) 12 (17,6) 38 (17,0) 16 (28,6) 28 (41,2) 58 (26,0) 28 (50,0) 41 (60,3) 126 (56,5) 20 (35,7) 44 (64,7) 142 (63,7) 42 (75,0) 50 (73,5) 190 (85,2)
2/2/13

CRITERIOS DE INCLUSIN SEGN CAUSA PRINCIPAL DE LA MORBILIDAD

Criterio Eclampsia Choque sptico Choque hipovolmico Falla cardiaca Falla vascular Falla renal Falla heptica Falla metablica Falla cerebral Falla respiratoria Falla coagulacin Ingreso a UCI Ciruga adicional Transfusin 2/2/13 Sepsis de origen no obsttrico n = 77 -53 (68,8) 1 (1,3) 11 (14,3) 28 (36,4) 15 (19,5) 20 (26,0) 24 (31,2) 2 (2,6) 43 (55,8) 23 (29,9) 64 (83,1) 14 (18,2) 21 (27,3) Sepsis de origen obsttrico n = 51 -32 (62,7) 10 (19,6) 6 (11,8) 21 (41,2) 9 (17,6) 7 (13,7) 12 (23,5) -17 (33,3) 10 (19,6) 39 (76,5) 33 (64,7) 28 (54,9) Trastornos hipertensivos n = 660 225 (34,1) 12 (1,8) 37 (5,6) 42 (6,4) 194 (29,4) 129 (19,5) 301 (45,6) 48 (7,3) 153 (23,2) 84 (12,7) 288 (43,6) 357 (54,1) 52 (7,9) 126 (19,1) Otras n = 129 -12 (9,3) 22 (17,1) 26 (20,2) 47 (36,4) 17 (13,2) 18 (14,0) 36 (27,9) 19 (14,7) 48 (37,2) 33 (25,6) 113 (87,6) 28 (21,7) 35 (27,1)

DISTRIBUCIN DE RETRASOS Retraso

Tipo I (n=769) Tipo II (n=734) Tipo III (n=757) Tipo IV (n=757)
2/2/13
Total 356 (46,3) 200 (27,2) 171 (22,6) 309 (40.8)

ESTRATEGIAS PARA REDUCCION DE LA MUERTE MATERNA

1. 2.
3.
4.
Planificacin Familiar Acceso a servicios de aborto seguro Atencin del parto por personal calificado Seguridad de la atencin de la emergencia obsttrica
MM
2/2/13

SEGURIDAD CLINICA
2/2/13

PROBLEMA
2/2/13

PROBLEMA
Los pases desarrollados Tasa de EAs hospitalizacin: 10 % EAs prevenibles: 50 % EA a medicamentos: 1.5 millones ao Infeccin: 1.7 millones EA postoperatorio: 3.5 millones ao Octava causa de muerte en EEUU (1998). Perdidas econmicas entre 6000 - 29 000 millones US$ por ao
2/2/13

2003
Promedio Internacional (pases desarrollados)
10 % de Ingresos Hospitalarios
En pases en desarrollo, hay mayor probabilidad de sufrir dao

Infeccin 20 veces. 50 % de los equipos mdicos no estn en condiciones de ser utilizado. 70 % Inyecciones con jeringas reutilizadas (1,3 millones muertes) 50 % de los problemas en cirugas son evitables
El riesgo de sufrir dao en un avin es de 2/2/13 1/1.000.000 y por la atencin mdica es de 1/300.

IBEAS Prevalencia de EA en Atencin Hospitalaria

n: 2405 pacientes (12 hospitales), 98 .6 % informacin Prevalencia global
11.85%
60 %
Evitables
Prevalencia Colombia
15.1%
62 %
Evitables
2/2/13 Prevalencia en obstetricia
10%

IBEAS Prevalencia de EA en Atencin Hospitalaria
EA Obsttrico

Sala 41.2% Durante procedimiento 35.3% Posterior a procedimiento, antes admisin 11.8% Diagnostico 7.1%
Clasificacin por Severidad

Moderado Leve
70.6% 29.6%
2/2/13

IBEAS Prevalencia de EA en Atencin Hospitalaria Perfil del riesgo principales causas de error
Infeccin nosocomial Durante procedimiento qx o diagnsticos invasivos Uso de medicamentos , sangre o hemoderivados 2/2/13 Asociado al cuidado

MARCO CONCEPTUAL CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD
Hacer las cosas bien desde el inicio
The Joint Commission
Exceder las expectativas del cliente
W. Edwards Deming
El grado en el cual los servicios de salud incrementan la probabilidad de conseguir los resultados deseados que sean consistentes con el conocimiento profesional Institute of Medicine (IOM)
2/2/13

CARACTERITICAS DE CALIDAD
2/2/13

SEGURIDAD
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas, basadas en evidencia cientficamente probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin en salud o de mitigar sus consecuencias.
Decreto 2309 del 15 de octubre del 2002 (Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud)
2/2/13

DEFINICIONES
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA
Un acontecimiento que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso
Evento Adverso
Circunstancia que produjo dao al paciente producto de la atencin en salud y no de su enfermedad

Ocurrencia de dao La existencia de no intencionalidad Causado producto de la atencin en salud
2/2/13
2/2/13

DEFINICIONES
FALLA DE LA ATENCION
Una deficiencia para realizar una accin prevista segn lo programado omla utilizacin de un plan incorrecto. No intencionales Falla de Accin u Omisin
Barrera de Seguridad
Accin que reduce la probabilidad de ocurrencia de un EA
Factor Contributivo
Condicionante que aumenta la probabilidad de ocurrencia de un EA
2/2/13
2/2/13

TEORIA DEL ERROR

BARRERAS DE DEFENSA
Some holes due To active FATIGA, STRESS failures
ENTRENAMIENTOS INADECUADO
PROCEDIMIENTOS INCOMPLETOS
Hazar ds
ORGANIZACIO N
Losse s
2/2/13
EQUIPOS INDIVIDUA L
Other holes due to latent conditions
Successive layers of defences

TEORIA DEL ERROR
Primero debemos reducir al mnimo los errores y posteriormente prevenir que aquellos que ocurran causen dao Factores en la atencin que contribuyen a errores

Falibilidad humana Complejidad Deficiencias en sistemas Vulnerabilidad de las barreras de defensa
2/2/13

TEORIA DEL ERROR
FALIBILIDAD HUMANA

Los errores son parte de la condicin humana Debe haber cambios en sistemas para que sea difcil hacer lo incorrecto y fcil hacer lo correcto
Funciones de Imposicin Restricciones Fsicas Desarrollo de conexiones no compatibles para lneas de gas. Restricciones de Procesos KCl concentrado sea retirado de las reas de atencin. Todas las soluciones IV deben prepararse en la farmacia Informacin en el Punto de Atencin La secuencia de pasos en un proceso complejo Mantener una lista de verificacin
2/2/13

TEORIA DEL ERROR
COMPLEJIDAD.
La atencin en salud moderna es la actividad ms compleja realizada por seres humanos Tecnologas de alta complejidad Un sinnmero de frmacos fuertes Antecedentes profesionales de los proveedores de salud ampliamente diferentes Lneas de autoridad no claras Escenarios fsicos altamente variables Combinaciones nicas de diversos pacientes Barreras de comunicacin Procesos de atencin que varan ampliamente Un ambiente con presiones de tiempo
La estrategia es simplificar y estandarizar los procesos de atencin, 2/2/13

TEORIA DEL ERROR
DEFICIENCIAS DEL SISTEMA

PACIENTES
PERSONAL DE SALUD ESTRUCTURA FISICA ADMINISTRACION
Errores Activos. Efectos inmediatos y

son por lo general impredecibles e imprevisibles Lesin de vejiga
PLANES DE SALUD
Errores Latentes son deficiencias en

NORMAS GUBERNAMENTALES
2/2/13
sistemas ocultas en la base de la atencin Carencias de personal. Defectos de ingeniera y sistemas de comunicaciones

Equipo humano
Individuo
Qu?
Cmo? ANLIS IS
Por qu?
2/2/13
Paciente
Tarea
Inciden te
Organizacin
Error activo
Lugar de trabajo

Lugar de trabajo
Equipo humano
Individuo
2/2/13
Qu ?
Cmo ? ANLI
Por qu?
Paciente
Tarea
Incide nte
Error activo
Organizacin
Administracin Confusin de epinefrina entre efedrina en lugar de y epinefrina efedrina
Poltica de formacin Cultura de seguridad
Falta de experiencia
Situacin paciente
Apariencia similar Almacenamiento
Falta de comprobacin
Error de comunicacin Orden verbal

Errores reportados
Errores con dao Errores identificados con dao potencial
Errores no reportados
Errores reales no identificados

2/2/13
Errores potenciales
Errores identificados considerados insignificantes
5050

Proceso de Medicacin
PRESCRIPCION
TRANSCRIPCION
Factores Humanos y fallas en el sistema
DISPENSACION
MONITORIZACION
ADMINISTRACION
2/2/13
Institute for safe Medication practices 2001
5151

PROCESO DE MEDICACION
PRESCRIPCI TRANSCRIPCI DISPENSACI ADMINISTACI ON (%) ON (%) ON (%) ON (%) Origen de Error Fuente de dao Intercepci n del error
39
28
12 11 33
11 28 33
38 51
2
48
Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al. Systems analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995;274:3543.
2/2/13
52
52

LISTA MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
2/2/13

LISTA MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
2/2/13

MECANISMOS PARA DISMINUIR EL FACTOR HUMANO EN EL ERROR

Estandarizacin Incrementando la retroalimentaci n Incrementando el acompaamient o LISTAS DE CHEQUEO 2/2/13 Utilizando guas o protocolos
Confiar menos en la memoria
Mejorando el acceso a la informacin
TECNOLOGIA

SISTEMA INTERNACIONAL DE CDIGO DE COLORES
2/2/13

Cmo aprender de un 1.Fomentar incidente la comunicacin.

Respuesta rpida. 3.Anlisis del sistema. 4.Medidas. 5.Aprendizaje.
2. 2/2/13

MODELO DE SEGURIDAD EN LA ATENCIN DE LA EMERGENCIA OBSTTRICA

EDGAR IVAN ORTIZ LISCANO CONSULTOR MATERNIDAD SEGURA MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA
JULIO CESAR VERGEL GARNICA CONSULTOR CALIDAD Y SEGURIDAD CLINICA MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA
2/2/13

OBJETO DEL MODELO
2/2/13

Marco conceptual de la MME
2/2/13

CAMINO PARA LA SUPERVIVENCIA RUTA HACIA LA VIDA
2/2/13

MARCO LGICO OPERACIONAL
2/2/13

La evaluacin diagnostica de ambiente y entorno de seguridad de los servicios de obstetricia.

2/2/13

La evaluacin diagnostica de ambiente y entorno de seguridad de los servicios de obstetricia La aplicacin de una encuesta ajustada a
este tipo de servicios, determina una serie de recomendaciones generales relacionados con la mejora del ambiente y entorno de seguridad. (oportunidades de mejora, acciones de mejora del plan de accin del servicio).
2/2/13

Encuesta de Evaluacin del Ambiente y Entorno de Seguridad (Versin espaola de la Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) (59 Preguntas)
Frecuencia de eventos notificados (Agrupa 3 tems) 2. Percepcin de seguridad (Agrupa 4 tems) 3. Expectativas y acciones de la direccin/ supervisin de la Unidad/ Servicio que favorecen la seguridad (Agrupa 4 tems) 4. Aprendizaje organizacional/mejora continua (Agrupa 3 tems) 5. Trabajo en equipo en la Unidad/Servicio (Agrupa 4 tems) 6. Franqueza en la comunicacin (Agrupa 3 tems) 7. Feed-back y comunicacin sobre errores (Agrupa 3 tems) 8. Respuesta no punitiva a los errores (Agrupa 3 tems) 9. Dotacin de personal (Agrupa 4 tems) 10. Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente (Agrupa 3 tems) 11. Trabajo en equipo entre unidades (Agrupa 4 tems) 2/2/13 12. Problemas en cambios de turno y transiciones entre
1.

Cuestionarios AHRQ e IHI sobre experiencia y expectativas en seguridad del paciente. 70 % involucrados en un incidente. Slo 40 % comunicaron el incidente.
2/2/13
Qual Saf Health Care 2010;19: i8i12.

La deteccin de indicios de atencin insegura: Morbilidad Materna Extrema
2/2/13

La deteccin de indicios de atencin insegura:
Morbilidad Materna Extrema
2/2/13

ESPECTRO DE MORBILIDAD
2/2/13

CRITERIOS DE INCLUSIN Tamizaje
2/2/13

Anlisis Retrospectivo de Casos: Protocolo de Londres
2/2/13

ANLISIS RETROSPECTIVO DE CASOS PROTOCOLO DE LONDRES
2/2/13

CUESTIONARIO
1. 2.
3.
Instrumento Tamizaje de MME Identificacin, Prestador de servicios, Identificacin del caso (demogrfica),Informacin del aseguramiento, Datos relacionados diagnostico CIE10 Anlisis de MME, anlisis cualitativo, identificacin de reas problemas y su relacin con los niveles de atencin.
2/2/13

CUESTIONARIO
Identificacin del suceso: descripcin del suceso, produjo dao, indagacin del origen del EA, clasificacin del suceso. 5. Descripcin del Evento Adverso, relacionado con el proceso de atencin, calidad de historia clnica. 6. Causalidad del Evento Adverso, acciones relacionadas (acciones inseguras), clasificacin de fallas ( accin, omisin, fallos del sistema, violacin consciente). 2/2/13
4.

CUESTIONARIO
7. Factores contributivos 8. Planes de accin
2/2/13

INVESTIGACI N DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)

Identificaci n y decisi n de investigar Selecci n del equipo investigador Obtenci n y organizaci n de informaci n
Establecer cronolog a del incidente
Recomendaciones y plan de acci n
Identificar factores contributivos
Identificar las acciones inseguras
2/2/13

SELECCIONE EL GRUPO INVESTIGADOR
2/2/13

OBTENCIN DE INFORMACIN
Historia clnica. Entrevista a personal involucrado.
Lista de turnos mdicos y de enfermera. Entrevista a la Protocolos y guas de paciente o familiar manejo
2/2/13

2/2/13

2/2/13

ACCIONES INSEGURAS
PROCESO MEDICACION ACCION RAM, dosis incorrecta, medicamento errneo, omisin, preparacin, monitoreo insuficiente, pte equivocado etc. Ausencia de medicamentos, no disponibilidad Lista de espera prolongada, perdida documentos, falta de triage, documentacin incompleta, error en identificacin pte, falta de comunicacin horizontal o vertical
GESTION - COMUNICACION
DIAGNOSTICO
Error, retraso, n usar pruebas indicadas Estas pueden corresponder a un error por omisin, accin, fallos del CUIDADOS Inadecuados 2/2/13 o violaciones sistema

2/2/13

ORIGEN PACIENTE
FACTOR CONTRIBUTIVO Condiciones de salud, comunicacin, personalidad y factores sociales. Diseo de la tarea disponibilidad y uso de protocolos disponibilidad y confiabilidad de las pruebas diagnsticas. Conocimiento, habilidades, competencias, salud fsica y mental. Comunicacin verbal y escrita, supervisin, estructura del equipo. Personal suficiente, carga de trabajo, patrn de turnos, mantenimiento de equipos, soporte administrativos y gerencial clima laboral, ambiente fsico ( luz, ruido, espacio ). Recursos y limitacin financiera, estructura
TAREA Y TECNOLOGA
INDIVIDUO (PRESTADOR) EQUIPO DE TRABAJO
AMBIENTE
ORGANIZACIN Y GERENCIA
organizacional, polticas, estndares, metas y cultura organizacional.
2/2/13

P L e n g u a je P e r s o n a lid a d C o m p le j s e av de r i d a d y id D is e o
TT P r o t o c o lo s P r u e b a s d ia g n o s t i c a s M e d ic a m e n t o s M e d ic a m e n t o s C o m u n V /aEc i n ic S u p e r v is i n E st r u c t u r a d e l e q u ip o
I C o n o c m ie n t o H a b ilid a d e s C o m p e t e n c ia s S a lu d M e n t a l P e r s o u faic ie n t e Sn l C a r g a d e t r a b a jo C lim aab o r a l L
OG R e c u -Fsin sa n z a s r o E s t r a t e g ia o r g a n i z a c io n a l P o lit ic a s e s t a n d a r e s P r io r i d a d y c u lt u r a A c c io n e s In s e g u r a s E c o n o m ic o E xte rn o A c c e s ib ilid a d CI
f t M e z c la d e h a b i lid a d e s A m b ieisnic eo ET A
2/2/13

La realizacin de los planes de accin o de mejora institucional para los servicios de obstetricia.
2/2/13

2/2/13

CONCLUSIONES
Anlisis sistemtico de fallas. . Con el objeto de anticipar, identificar y evitar las fallas. 2. Involucrar a todo el personal hospitalario en el diseo de procesos y en el anlisis de causa raz.
1.
2/2/13

CONCLUSIONES
3. Designar a un lder que se responsabilice de la implementacin del nuevo proceso Alguien que se convierta en un vendedor de la idea, que permita las ideas de otros, que retroalimente a los equipos, que establezca prioridades, que identifique barreras internas o 2/2/13

CONCLUSIONES
4. Foco en los procesos organizacionales No enfocarse en departamentos ni en servicios sino en procesos que deben ser vigilados permanentemente.
2/2/13

CONCLUSIONES
5. Trabajar en factores humanos Promover la comunicacin clara a travs de medio-ambientes que propicien el trabajo en equipo Disear sistemas que se ajusten a fallas de la memoria, y fatiga que resultan de procesos complejos de trabajo
2/2/13

CONCLUSIONES
6. Disear procesos flexibles que consideren el riesgo de error en el sistema existente y que se acomoden al cambio Deben tener la capacidad de ajustarse a los cambios de estructura fsica y tecnolgica
2/2/13

La evaluacin Permanente del ambiente en los servicios de obstetricia.

2/2/13
RONDAS DE SEGURIDAD
2/2/13

ESTRATEGIA #1: COMUNICACIN Y TRABAJO EN EQUIPO
2/2/13
2/2/13

ESTRATEGIA # 2
DE AS O T LIS QUE CH E
2/2/13

ESTRATEGIA # 3: PROTOCOLOS
Sepsis
2/2/13

ESTRATEGIA # 3: PROTOCOLOS
Guas para la atencin de las principales Emergencias Obsttricas Fescina R*, De Mucio B*, Ortiz EI**, Jarkin D** * Centro Latinoamericano de Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva ** Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologia
2/2/13

2/2/13
Comite de Analisis de

KIT PARA EL MANEJO DE LA EMERGENCIA Angiocat 16 OBSTTRICA

Angiocat 18 Macro gotero Micro gotero Soluciones de Hartman 500 ml Solucin salina 500 ml Sulfato de magnesio Ampollas por 2 gramos Labetalol Frascos por 100 mg 2/2/13
Nifedipino Tabletas por 10 Mg. Nifedipino Tabletas por 30 Mg. Oxitocina Ampollas por 10 unidades Metil ergonovina Ampollas por 0.2 miligramos Misoprostol Tabletas por 200 microgramos

ESTRATEGIA # 4: SIMULACROS
2/2/13

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COLAPSO MATERNO Protegiendo el binomio madre - hijo INCLUYE ACTUALIZACION EN LAS NUEVAS GUIAS DE REANIMACION CEREBROCARDIOPULMONAR EN PERINATOLOGIA Y PRESENTACION DE LOS DIAGRAMAS DE FLUJO PARA ATENCION DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS
Haga clic para modificar el DE XXVIII CONGRESO NACIONALestilo de subttulo del patrn OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
FEDERACION COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. FECOLSOG MIERCOLES 16 DE MAYO CENTRO DE CONVENCIONES CARTAGENA DE INDIAS INSCRIPCIONES LIMITADAS CUPO 40 ASISTENTES
CURSO PRECONGRESO
2/2/13

ESTRATEGIA # 5: EDUCACIN MDICA
2/2/13

ESTRATEGIA # 6: COMIT DE SEGURIDAD
2/2/13

La generacin de bases de datos para la construccin de indicadores.

Investigacin
2/2/13

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I M M M M SEVERI M DAD E C C ri % a
CALIDAD

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Seguridad Obst Noviembre 2012

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Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia Direccin General de Salud Pblica Coordinacin Promocin y Prevencin

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50 millones de abortos provocados

20 millones de abortos en malas condiciones

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Mujeres adquieren alguna E.T.S.

Conciben sin desear o planear su embarazo

con enfermedades relacionadas con el embarazo por muerte

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Ministerio de la Proteccin Social

Cada ao mueren 358.000 mujeres debido a complicaciones del embarazo y el parto

OMSCEMIYA 2004 2008

Ministerio de la Proteccin Social

Alrededor del 90%

Otros Pases en va de desarrollo

Pases desarrollad os OMS, 2008

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SITUACION DE LA MORTALIDAD MATERNA 2010

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CUANDO MUEREN MAS LAS MUJERES GLOBALMENTE?

Fuente: Declaracin Conjunta (1999) OMS/FNUAP/UNICEF

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COMPARACION RAZON MORTALIDAD MATERNA, 1990 2010

ESTIMACIONES: WHO, UNICEF,UNFPA,

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COMPARACION RAZON MORTALIDAD MATERNA, 1990 2010

ESTIMACIONES: WHO, UNICEF,UNFPA,

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RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA, 2010

2/2/13 ESTIMACIONES: WHO, UNICEF,UNFPA,

160 150 140

130 120 110

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

Muertes evitadas desde 1990 = 6388 (44%)

OPS/OMS CLAP/SMR 2012

Evolucin del ODM 5 a nivel regional (Latino Amrica y el Caribe) 19902011.

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MEJORA DEL SISTEMA EN COLOMBIA, 2010

97% (79) 89% 77% 95% 37% 62,5 x 100000 nv

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INDICADOR: Razn de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos)

Fuente: DANE Estadsticas Vitales -

PRIMERAS DIEZ CAUSAS DE MUERTE MATERNA, 2009-2011

O N C O L O G IC A 4 4 C A R D I O P A T IA 2 4 V A S C U L A 2R 9 0 50 100 150 200 250 300

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