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DIABETES MELLITUS

DEFINICION: ADA: Es un grupo de enfermedades metablicas cuyo nexo en comn es la hiperglucemia secundaria a un dficit de la secrecin de la insulina, a un defecto de su actividad metablica, o ambos; teniendo como sntomas: poliuria, polidipsia, prdida de peso y polifagia. OMS: Es una enfermedad crnica que aparece cuando el pncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce.

CLASIFICACION
1) DIABETES TIPO 1:
A) DIABETES DEBIDO A MECANISMOS INMUNOLGICOS B) DIABETES IDIOPTICA

2) DIABETES TIPO 2:
3) OTROS TIPOS ESPECFICOS DE DIABETES:
A) DEFECTOS GENTICOS DE LAS CLULAS B) DEFECTOS GENTICOS EN LA ACCIN DE LA INSULINA C) ENFERMEDADES DEL PNCREAS EXOCRINO D) ENDOCRINOPATAS E) DIABETES INDUCIDA POR DROGAS F) INFECCIONES G) FORMAS NO COMUNES DE DIABETES MEDIADA POR MECANISMOS INMUNES

4) DIABETES MELLITUS GESTACIONAL.

DIABETES MELLITUS TIPO 1


Results from -cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency. La diabetes mellitus tipo 1 es consecuencia de interacciones de factores genticos, ambientales e inmunolgicos, que culminan en la destruccin de las clulas beta del pncreas y la deficiencia de insulina. El rango de destruccin es variable: Rpido (infantes y nios) y lenta (adultos).

Comnmente ocurre en la niez y adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad (8 - 9 dcadas de la vida).

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Results from a progressive insulin secretory defect on the background of insulin resistance. Corresponde entre el 90% y 95% de pacientes con diabetes. Inicialmente no se necesita del tratamiento con insulina para sobrevivir y no ocurre destruccin de las clulas . La mayora de pacientes son obesos y la obesidad causa resistencia a la insulina. El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes se incrementa con la edad, la obesidad y el sedentarismo.

OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DIABETES


1. DEFECTOS GENTICOS DE LAS CLULAS : Se presenta como ataques de hiperglicemia a muy temprana edad (antes de los 25 aos). Se le denomina Maturity-onset diabetes of the young (MODY). Se caracteriza por una secresin alterada de insulina con mnimos defectos o sin ellos en la accin de la misma. Se transmite mediante herencia autosmica dominante. 2. DEFECTOS GENTICOS EN LA ACCIN DE LA INSULINA: Se caracteriza por una mutacin en los receptores de la insulina que puede llevar de una hiperinsulinemia y una modesta hiperglucemia a una diabetes severa.

3. ENFERMEDADES DEL PNCREAS EXOCRINO: Tenemos los siguientes procesos: pancreatitis, trauma, infeccin, carcinoma pancretico; las cuales pueden llevar a una reduccin en la masa de las clulas con el posterior reemplazo de tejido fibrtico.

4. ENDOCRINOPATAS: Tenemos Acromegalia, Sindrome de Cushing, el Glucagonoma y el Feocromocitoma; cuyas hormonas son antagonistas de la accin de la insulina. 5. DIABETES INDUCIDA POR DROGAS: Las cuales pueden no causar Diabetes por s mismas, pero podran precipitarlas en caso de resitencia a la insulina, por ejemplo: la nicotina y los glucocorticoides. 6. INFECCIONES: Virus: Coxsackie B, citomegalovirus y adenovirus. 7. FORMAS NO COMUNES DE DIABETES MEDIADA POR MECANISMOS INMUNES: Sindrome del hombre rgido: desorden autoinmune que se caracteriza por la formacin de anticuerpos antireceptor de insulina.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL


Diabetes diagnosed during pregnancy Consiste en la intolerancia a la glucosa que se manifiesta en el tercer trimestre del embarazo; es ocasionada por la accin de las hormonas contrarreguladoras que produce la placenta y por la resistencia a la insulina que ocurren en condiciones normales durante el embarazo. Adems, produce aumento de la produccin de cortisol, estriol y progesterona, producindose un aumento de la degradacin placentaria y renal de la insulina.

EPIDEMIOLOGIA
En el mundo hay ms de 346 millones de personas con diabetes

Se calcula que en el 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencia de exceso de azucar en sangre.
Mas del 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos y medios Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos 70 aos y un 55 % a mujeres. La OMS prev que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030 La dieta saludable, la actividad fisica regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y la evitacin del consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes tipo 2 o retrasar su aparicin

DIAGNOSTICO
Current criteria for the diagnosis of diabetes in nonpregnant adults are shown in Table 2. Three ways to diagnose diabetes are recommended at the time of this statement, and each must be confirmed on a subsequent day unless unequivocal symptoms of hyperglycemia are present. Although the 75-g oral glucose tolerance test (OGTT) is more sensitive and modestly more specific than the fasting plasma glucose (FPG) to diagnose diabetes, it is poorly reproducible and difficult to perform in practice. Because of ease of use, acceptability to patients, and lower cost, the FPG has been the preferred diagnostic test. Though FPG is less sensitive than the OGTT, the vast majority of people who do not meet diagnostic criteria for diabetes by FPG but would by OGTT will have an A1C value well under 7.0% (6).

Though the OGTT is not recommended for routine clinical use, it may be useful for further evaluation of patients in whom diabetes is still strongly suspected but who have normal FPG or IFG (see Section I.C). The use of the A1C for the diagnosis of diabetes has previously not been recommended due to lack of global standardization and uncertainty about diagnostic thresholds. However, with a world-wide move toward a standardized assay and with increasing observational evidence about the prognostic significance of A1C, an Expert Committee on the Diagnosis of Diabetes was convened in 2008. This joint committee of ADA, the European Association for the Study of Diabetes, and the International Diabetes Federation will likely recommend that the A1C become the preferred diagnostic test for diabetes. Diagnostic cut-points are being discussed at the time of publication of this statement. Updated recommendations will be published in Diabetes Care and will be available at diabetes.org.

D.M.1

D.M.2

-inicio brusco <30 aos -SINTOMATOLOGIA CLSICA -CETOSIS MODERADA-EVO. CETOACIDOSIS DESCOMPENSADA - No hay obesidad -ANOREXIA -NAUSEAS -VMITOS -D.H. -ALIENTO CETNICO -RESP.RPIDA Y PROFUNDA(KUSSMAUL) -COMPROMISO DE CONCIENCIA

- Inicio progresivo >40 aos 1. POLIDIPSIA 2. POLIURIA 3. PRDIDA DE PESO - Obesidad, grasa abdominal - PRURITO GENERALIZADO -DEBILIDAD MUSCULAR -ANTC.DM.2 -NO HAY PRESENCIA DE CETOSIS

DIAGNOSTICO

1. SINTOMAS DE D.M. + VALORES DE GLUCOSA PLASMATICA >=200mg/dl .cualquier momento del da 2. GLUC.PLASMTICA EN AYUNAS(GPA) >=126 mg/dl
. Ingesta calrica por lo menos 8 horas

3. GLUCEMIA>=200mg/dl, 2 horas despus durante PTOG


.75gr.glucosa anhidrida disuelta en 375 ml de agua

Estos criterios deberan ser confirmados mediante la repeticin de los Test en un da diferente.

DETERIORO DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA


1. Glucosa Plasmtica en Ayunas (GPA): - GPA < 100 mg/dl = Glucosa en ayunas - GPA de 100 125 mg/dl = Glucosa en - GPA 126 mg/dl = Dx provisional de confirmar en un da diferente). normal. ayunas alterada. Diabetes ( se debe

2.

Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG): - Glucosa 2 horas post TTOG < 140 mg/dl = Tolerancia normal a la Glucosa. - Glucosa 2 horas post TTOG de 140 199 mg/dl = Deterioro de la Tolerancia a la Glucosa. - Glucosa 2 horas post TTOG 200 mg/dl = Dx provisional de Diabetes (se debe confirmar en un da diferente).

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL: Se realiza en base a un Test de Tolerancia Oral de la Glucosa con una carga de 100 g 75 g de Glucosa. FACTORES DE RIESGO: 1) Obesidad (el de mayor riesgo) 2) Antecedentes familiares de DM 3) Antecedentes obsttricos: Abortos a repeticin, prematuridad, macrosoma FACTORES fetal,etc. 4) HTA crnica, preeclampsia, candidiasis, ITU a repeticin. 5) Antecedentes personales de DM gestacional. 6) Glicemia basal 126 mg/dl en 2 das diferentes 2 valores al azar 200 mg/dl = DM gestacional, sin necesidad de hacer screening.

SCREENING: Test de Osullivan: 1) 24 28 semanas de gestacin 2) Se administra 50 gramos de glucosa y se determina la glucemia basal y 1 hora post ingesta. 3) Si el valor es 140 mg/dl se practica un Test de Tolerancia Oral de la Glucosa.

CRITERIOS PARA Dx. Temprano


en sujetos suceptibles

.Deteccin de diabetes en personas de 45 aos a mas.Si es normal,se debe repetir el examen c/3 aos. . En <45 aos , se debe realizar en personas: -OBESAS(>120% peso deseado o IMC >27) -con ANT.de partos con nios recien nacidos >4kg o Dx. De diabetes gestacional .HTA .HDL<35 mg/dl trigliceridos>250mg/dl .TGA o GAA

Diabetes Mellitus tipo 1

Diabetes Mellitus tipo 2

Fisiopatologa de la Diabetes Mellitus tipo 1

Fisiopatologa de la Diabetes Mellitus tipo 1

Predisposicin Gentica

Mecanismo destruccin de las clulas beta

Genes ligados al locus HLA Factores Ambientales Respuesta Inmune a clulas beta normales o alteradas Infeccin Viral y/o Dao directo a clulas beta

Ataque Autoinmune DESTRUCCIN DE CELULAS BETA

Diabetes del Tipo I

Fisiopatologa de DIABETES Inflamacin comprometida

Fisiopatologa de la Diabetes Mellitus tipo 2

Dficit de insulina

Islote

Pncreas

clula alfa produce exceso de glucagn

Exceso de glucagn

clula beta produce menos insulina


Menos insulina

Menos insulina

Hiperglucemia Hgado
Produccin excesiva de glucosa

Msculo y grasa

Resistencia a la insulina (menor captacin de glucosa)

Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:14271483; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32B46; Powers AC. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:21522180; Rhodes CJ Science 2005;307:380384.

Progresin hacia la Diabetes tipo 2


Genes + Medio ambiente Inactividad, comida abundante

Resistencia a la Insulina con Hiperinsulinemia compensadora

Descompensacin de la clula B Tolerancia a la glucosa comprometida

Declinacin de la masa de clulas B Hiperglucemia / Hipoinsulinemia Glucotoxicidad / Lipotoxicidad DIABETES TIPO 2

MECANISMOS DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA


Bloqueo en el transporte/fosforilacin intracelular de la glucosa _ Defecto de captacin y utilizacin de la glucosa Componente gentico _ Reduccin de movilizacin de GLUT-4 El bloqueo del TNF- & aumenta la sensibilidad a la insulina La hiperglucemia crnica y los cidos grasos libres aumentan la RI

LA INCAPACIDAD DE LA CLULA BETA PARA COMPENSAR LA RESISTENCIA A LA INSULINA DETERMINA LA APARICIN DE LA DM TIPO 2
INFLUENCIAS GENTICAS HIPERINSULINEMIA NORMOGLUCEMIA

RESISTENCIA TISULAR A LA INSULINA

HIPERGLUCEMIA

CLULA BETA

HIPERINSULINEMIA MXIMA A INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

INFLUENCIAS AMBIENTALES

DM T2

FALLA PANCRETICA

ACCIN DE LA INSULINA

Diabetes Mellitus Tipo 2


HEREDITARIO Polimorfismos genticos ANORMALIDAD FUNCIONAL
Deficiencia del efecto estimulante de la glucosa. Atrofia del pncreas.

AMBIENTAL Obesidad. Estrs

RESISTENCIA INSULNICA Alteraciones prereceptor. Defectos del receptor. Deficiencias posreceptor.

HIPERINSULINEMIA HIPERGLICEMIA

FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES TIPO 2

SINDROME METABOLICO Y ECV EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2


Hiperglicemia

Hipertension

fibrinolisis

Dislipidemia Aterogenesis

Resistencia a la Insulina Hiperinsulinemia

Inflamacion

Obesidad Abdominal

Hiperglicemia: La punta del iceberg del Sindrome Metabolico

MECANISMO DE DAO POR LA HIPERGLICEMIA

MECANISMOS DE DAO VASCULAR

Aterognesis y Aterotrombosis: Un Proceso Progresivo


Normal Estra Lipdica Placa Fibrosa Placa Aterosclertica Ruptura de Placa/ Fisura & Trombosis

Infarto de Miocardio

ACV

Clnicamente silencioso Angina Isquemia cerebral transitoria Claudicacin/AP


Aumento de edad

Isquemia Crtica de Miembro inferior


Muerte Cardiovascular

Diabetes Mellitus: criterios de control


Objetivo Plasma venoso Glucemia preprandial (mg/dl) Glucemia postprandial (mg/dl) HbA1c (%) Lpidos LDL mg/dl (mmol/l) TG mg/dl (mmol/l) HDL mg/dl (mmol/l Colesterol (mg/dl) <100 (2,6) 150 (1,7) >40 (1,1) <200 90-130 <180 <6,5%

Otros
Tensin arterial mmHg Consumo de tabaco 130/80 NO

La American Diabetes Association recomienda HbA1c 7% La American Association of Clinical Endocrinologists recomienda HbA1c 6.5%

EDUCACIN

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO.

DIETA

EJERCICIO FSICO

CONTROLES:
La periodicidad de los controles mdicos y de laboratorio depende de la necesidad de cada paciente. Lo ideal es realizar mnimo un Cada 60 a 90 control cada 3 meses.
das

Anual

Examen fsico y pruebas de laboratorio similares a los de evaluacin inicial para reevaluar el tratamiento.

Comprende tres estudios bsicos: agudeza visual (siempre con paciente metablicamente compensado), fondo de ojo y tonometra. Considerar, de ser necesario, la realizacin de examen Oftalmolgico cardiolgico vascular perifrico y neurolgico.

Intervenciones sobre estilos de vida:


Dieta Una cantidad adecuada, equilibrada y variada de caloras de acuerdo con el peso corporal ideal, distribuyendo las comidas a lo largo del dia. La persona debe cuidar la cantidad de gramos de carbohidratos que come durante el da, adaptndola a las necesidades de su organismo y evitando los alimentos con ndice glucmico alto. Disminuir la ingestin de sal. (Sodio). Se recomienda que la ingestin de sal no sobrepase los 6 g/da por persona; esto equivale a una cucharadita de postre rasa de sal per cpita para cocinar, distribuirla entre los platos confeccionados en el almuerzo y comida. Garantizar ingestin adecuada de calcio. La recomendacin de calcio se establece a un nivel de 800 mg/da/persona para adultos. Eliminar el hbito de fumar: incorporando conocimientos sobre tcnicas educativas antitabquicas que fomentan cambio favorable en la salud.

Consulta nutricional
Revisiones peridicas de los hbitos de alimentacin del paciente. Mantener una dieta saludable; Llevar una dieta que refleje sus gustos y estilo de vida. Tener una ingesta calrica apropiada al peso corporal deseado; Mantener un horario apropiado de comidas. Adecuar su dieta a situaciones especiales (ej. reduccin de la ingesta de sal en hipertensos).

Consejera: Educacin Diabetlogica


Es el pilar fundamental en el manejo del paciente y permite hacerlo copartcipe del cuidado de su salud. - Es preferible que se imparta desde la primera consulta ya sea personal o grupal e impulsar la integracin del paciente a los programas de educacin diabetlogica de cada Centro de Salud. En la educacin diabetlogica se debe hacer hincapi en los siguientes aspectos: 1. Naturaleza de la enfermedad, su repercusin en la salud, personal, familiar y en la sociedad, de no controlarse adecuadamente. 2. Plan de alimentacin. 3. Importancia del ejercicio fsico. 4. Inculcar hbitos saludables de vida, como son, el dejar de fumar y abstenerse del consumo desmedido de alcohol. 5. Informar acerca de los beneficios y tcnicas del automonitoreo. 6. Impartir conocimientos para prevenir, detectar y tratar situaciones de emergencia. 7. Ensear a reconocer los sntomas y signos de las complicaciones crnicas. 8. Ensearle el cuidado del pie. 9. Impartir conocimientos sobre el control adecuado de las enfermedades que acompaan a la diabetes. 10. Entrenarle en las tcnicas de aplicacin de insulina. 11. Luchar contra las actitudes negativas y engaosas sobre el tratamiento de la diabetes.

Tratamiento farmacolgico de la Diabetes

INSULINA

METFORMINA
SULFONILUREAS

GLITAZONAS
MEGLITINIDAS ALFA GLUCOSIDASAS INCRETINAS

Tratamiento farmacolgico de la Diabetes

Absorcin de HC

Inh. -glucosidasas

Aumento produccin heptica de glucosa


Metformina Glitazonas

Hiperglucemia

Descenso captacin muscular de la glucosa


Glitazonas Metformina

Secrecin inapropiada de insulina

Sulfonilureas Meglitinidas Insulina