ANESTESIA REGIONAL COMBINADA: EPIDURAL-INTRADURAL

MIR de Anestesiologa y Reanimacin Hospital Clnico Universitario de Valladolid

Esther Gmez Snchez

NDICE
1. Historia. 2. Anestesia subaracnoidea vs epidural: ventajas e inconvenientes. 3. Anestesia combinada subaracnoideaepidural (CSE). 4. Uso en c. ortopdica y traumatologa. 5. Uso en obstetricia. 6. Otros estudios.

1. HISTORIA:
a) Soresi (1937): describi tcnica bloqueo
combinado subaracnoideo-epidural (CSE) Anestesia episubdural.

b) Curalaru: utilizaba espacios diferentes para

agujas subaracnoidea y epidural.

c) Sprotte (1987): Introdujo CSE en la prctica

anestsica.

2.ANESTESIA SUBARACNOIDEA VS EPIDURAL. VENTAJAS E INCONVENIENTES:

EPIDURAL
Tcnica ms compleja. Inicio accin lento. Alta variabilidad respuesta

SUBARACNOIDEO
Tcnica ms simple y segura. Inicio inmediato. Dosis respuesta predecible

Menos fiable anestesia segmentos Mejor anestesia en regin sacra sacros, por menor bloqueo L5-S1

Mayor riesgo inyeccin intravascular y toxicidad sistmica

Intensidad y duracin del bloqueo pueden ajustarse

Dosis bajas AL. Menor riesgo toxicidad sistmica.

Requiere un poco ms de tiempo de recuperacin que bloqueo epidural

Contraindicaciones:
ABSOLUTAS
Infeccin en el punto de puncin Afecciones dermatolgicas que impidan correcta asepsia Septicemia o bacteriemia Alergia a los AL, Shock o hipovolemia grave Coagulopatas. Enfermedades degenerativas

RELATIVAS
Tcnica nica cirugas nivel >T10 Deformidades columna vertebral Predisposicin a neuropatas Tratamiento con IMAO Cefaleas o dolor de espalda frecuentes

Aumento de la presin intracraneal

Negativa del paciente. Paciente poco colaborador. Psiquitrico.

Afecciones neurolgicas estabilizadas

Inestabilidad psquica

3. ANESTESIA COMBINADA SUBARACNOIDEA-EPIDURAL (CSE)

a) Material:

Diferente longitud

Agujas

subarac.fino

Bisel atraumtico

(Whitacre y Sprotte)

b) Tcnica:
- Aguja a travs de aguja: Localizar espacio epidural Avanzar aguja subaracnoidea por interior aguja epidural Salida LCR Inyectar AL y/o fentanilo Retirar aguja subaracnoidea Introducir y fijar catter

- Aguja subaracnoidea-epidural de doble luz:

Aguja de doble luz

Aguja epidural Aguja introductora

Colocar catter epidural antes de realizar puncin subaracnoidea.

- Doble puncin con dos agujas en el mismo espacio:

- Puncin en 2 espacios:
Epidural 1 y despus puncin subaracnoidea en espacio ms caudal

c) Ventajas:
Adicin o no de efectos secundarios de los dos bloqueos. Posibilidad de utilizar el catter epidural para tratar el dolor (analgesia postoperatoria). dosis total anestsico riesgo toxicidad. hipotensin y ms tarda.

Vigilar para prevenir extensin de bloqueo.

C) Complicaciones:
Cefalea postpuncin dural. Prdida de audicin. Hemorragia cerebral. Posibilidad introduccin catter orificio duramadre (incidencia mnima o nula). Meningitis asptica por introduccin de partculas metlicas por roce de las 2 agujas.

4. USO EN C. ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA:

Si ciruga > 120 min y postoperatorio doloroso
(prtesis total, difisis fmur, ciruga rodilla...)

Bloqueo subaracnoideo: anestesia y relajacin muscular superior a anestesia epidural.

Menor toxicidad

Buena tolerancia por el anciano

Mayor margen seguridad

5. USO EN OBSTETRICIA:
a) Dosis intratecal: (diferentes pautas)
- Fentanilo (25 g) + bupivacana isobara (2,5 mg) - Sufentanilo (10 g) - Fentanilo (25g) - Meperidina (10 mg) - Sufentanilo (10g) + bupivacana isobara (1,252,5mg)

b) Ventajas en obstetricia:
1. Versatilidad de manejo: en cualquier momento del parto Inicio y alivio inmediato Mayor satisfaccin materna. 2. Deambulacin en el parto:

- Facilitacin diuresis espontnea. - No demostrado que tasa partos instrumentales y cesreas. - Ventajas potenciales: contracciones + intensas
y menos frecuentes, menos dolor, aceleracin 1 etapa parto, mayor bienestar fetal, puntuaciones Apgar + altas.

3. Estabilidad hemodinmica:

- CSE con opioides +/- dosis bloqueo simptico mnimo.

bupivacana

Ej.: Shennan et al, 2.5 mg bupivacana + 25 g fentanilo es insuficiente para provocar episodio hipotensivo clnicamente importante.

4. Dilatacin cervical + rpida: - Tsen et al CSE vs epidural acelera significativamente 1 etapa del parto en nulparas. < dosis AL Causas adrenalina circulante tras analgesia

c) Inconvenientes:
1. Efectos secundarios opioides intratecales madre: nuseas, vmitos y prurito vs epidural (tras
administracin sufentanilo subaracnoideo: 33-95% incidencia). - Depresin respiratoria: vigilar a la paciente unos minutos tras puncin.

2.

3.

Efectos sobre el feto: - Clarck et al: sufentanilo intratecal FCF < 100 - Nielsen et al: no diferencias significativas FCF. - No aumenta el riesgo de cesrea. Dificultad tcnica: fracasos < 5%.

4. Posicin catter: - Imposible determinar con certeza si el catter est en el espacio epidural mientras dura bloqueo subaracnoideo. - Si urgencia y catter no bien colocado
Anestesia general 5. Riesgos asociados a puncin dural: - Cefalea postpuncin dural: estudios incidencia cefalea 0.13% (Withacre 27G) si no se punciona + de 2 veces.
Opioides intratecales profilaxis CPPD Causas Aguja subaracnoidea pequeo calibre Catter y AL presin espacio epidural

5. Riesgos asociados a la puncin dural (II):

- Riesgo de infeccin (meningitis)

- Extensin excesiva bloqueo subaracnoideo: No

demostrado extensin clnicamente significativa tras CSE en gestantes a trmino.

6. OTROS ESTUDIOS:
1. Combined intrathecal and epidural magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce post-operative analgesic requirements. Arcioni R, Palmisani S, Tigano S. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51(4): 482-9. En pacientes con ciruga ortopdica, MgSO4 intratecal y epidural reduce significativamente las necesidades analgsicas postoperatorias de los pacientes: 32% menos en epidural 49% menos en intradural 69% menos epidural+intradural p<0.05

2. Combined low dose spinal-epidural anesthesia versus single shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Choi DH, et al. Int J Obstet Anesth. 2007; 16 (1): 90-1. - 50 pacientes anest. Combinada: recuperacin bloqueo motor ms rpido (p< 0.001). - 50 pacientes intradural: ms hipotensin, nuseas y vmitos (p< 0.05). 3. Combined subaracnoid and epidural block with a single injection with a modified Tuohy needle and used in hip surgery. Dominguez Hervella FD, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993; 40(5): 279-83. -Excelente bloqueo sensitivo con pocos efectos adversos. La tcnica facilita el tratamiento epidural del dolor postoperatorio.

BIBLIOGRAFA:
1. 2. Flo A, Aliaga L. Tcnicas de aproximacin nerviosa. Electroneuroestimulacin. En: Aliaga L, Castro M, Catal E et al. Anestesia Regional Hoy. 3 Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2006: 65-78. Garca Muret A, Aliaga L. Bloqueo nervioso con neuroestimulacin: es preferible la estimulacin mltiple?. En Aliaga L, Castro M, Catal et al. Anestesia Regional Hoy. 2 Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2001:129-137. Fernandez-Guisasola J, Garca del Valle S et al. Tcnica combinada subaracnoidea epidural para la analgesia obsttrica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 47: 207-215. Arcioni R, Palmisani S, Tigano S. Combined intrathecal and epidural magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce postoperative analgesic requirements: a prospective, randomized, double-blind, controlled trial in patients undergoing major orthopedic surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51(4): 482-9. Choi DH et al Combined low dose spinal-epidural anesthesia versus single shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2007; 16(1): 90-1. Dominguez Hervella FD, et al. Combined subaracnoid and epidural block with a single injection with a modified Tuohy needle and used in hip surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993; 40(5): 279-83.

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