ESTADOS DE CHOQUE

Dra. Zonia M. Guzmn M. Cuidado Critico y Terapia Intensiva Adultos Hospital General San Juan de Dios

CLASIFICACIN DEL SHOCK

Hipovolmico:
Hemorragia

aguda Deshidratacin:

Prdidas GI, urinarias, cutneas en el quemado.

Tercer espacio

CLASIFICACIN DEL SHOCK

Distributivo:
Sepsis Anafilaxia

Endocrinolgico:

Insuficiencia suprarrenal, coma mixedematoso. Txicos y sobredosis Neurognico

CLASIFICACIN DEL SHOCK

Obstructivo

extracardiaco:
pulmonar

Tromboembolismo Neumotrax

Taponamiento

cardiaco

CLASIFICACIN DEL SHOCK

Cardiognico:

Miocardiopatas: IAM, depresin miocrdica del shock sptico, miocarditis. Mecnico: Insuficiencia mitral o artica aguda, rotura cardiaca, CIV. Arritmias.

Patrones hemodinmicos asociados a los tipos de shock

FASES DEL SHOCK

Preshock:
shock

caliente o compensado.

Se caracteriza por una rpida compensacin de la disminucin de la perfusin tisular por diferentes mecanismos. Adulto sano asintomtico a pesar de haberse reducido un 10% el volumen sanguneo efectivo.

Hallazgos

clnicos:

Taquicardia,

vasoconstriccin perifrica y un moderado aumento o disminucin de la TA.

FASES DEL SHOCK

Shock:

Mecanismos compensatorios
signos y sntomas de disfuncin orgnica como:

taquicardia, disnea, inquietud, sudoracin, acidosis metablica, oliguria y piel fra y hmeda.

Pueden corresponder a:

Shock hipovolmico: reduccin del 20-25% volumen sanguneo. Shock cardiognico: a una cada del ndice cardiaco que sea menor a 2.5 l/min/m2. Shock distributivo: a la activacin de innumerables mediadores en el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).

FASES DEL SHOCK

Fallo orgnico:
Irreversible

produciendo la muerte.

En

esta fase sucede la anuria e insuficiencia renal aguda, la acidemia disminuye el gasto cardiaco y el proceso de alteracin metablica celular, y la inquietud acaba en agitacin, obnubilacin y coma.

PRESENTACIN CLNICA

Hipotensin arterial:

Puede ser absoluta (TAS < 90 mmHg, TA media < 60 mmHg) o relativa (descenso > 40 mmHg sobre la basal). La relativa explica en parte que pueda existir shock con TA alta o normal.

Livideces, frialdad y sudoracin cutnea (salvo en la fase inicial del distributivo o en las fases terminales con fracaso de los mecanismos compensatorios). Oliguria (diuresis < 0.5 mh/h):

Puede ser debida a una derivacin del flujo sanguneo renal a otros rganos vitales y/o una deplecin del volumen intravascular. (hipotensin ortosttica, ausencia de sudoracin y sequedad de piel y mucosas).

PRESENTACIN CLNICA

Acidosis metablica: se produce en el shock que progresa reflejando una disminucin del aclaramiento del cido lctico por el hgado, rin y msculo esqueltico. Su produccin se incrementa adems por el metabolismo anaerobio debido al fracaso circulatorio y a la hipoxia tisular empeorando la acidemia.
Alteracin del nivel de conciencia (agitacin, confusin, delirio). Otros: Tambin suelen presentarse otros datos como taquicardia, taquipnea/distrs respiratorio, signos de vasoconstriccin perifrica (palidez, pulsos dbiles), isquemia miocrdica, hepatitis isqumica, colitis isqumica, leo, etc.

DIAGNOSTICO

Si se sospecha un estado de shock, la evaluacin diagnstica debe ser simultnea a las medidas teraputicas. stas no deben demorarse por la historia clnica, el examen fsico o la peticin de pruebas de laboratorio o de imagen.

DIAGNOSTICO

Historia clnica.

Datos adicionales que deben obtenerse son alergias, cambios recientes de medicacin, potenciales intoxicaciones farmacolgicas, enfermedades preexistentes, estados inmunosupresores y condiciones de hipercoagulabilidad.

DIAGNOSTICO

Exploracin fsica debe ser eficiente y dirigida hacia la determinacin de la gravedad, tipo y causa del shock Signos Vitales Presin venosa yugular (dato esencial para clasificar el shock) Auscultacin cardiaca Pulmonar Extremidades (edemas) Abdomen Piel (frialdad, humedad, prpura) Sistema genitourinario (lceras, lesiones)

Las pruebas complementarias

Deben ayudar a identificar la causa de shock y detectar precozmente un fallo orgnico. Incluye: Hemograma Bioqumica completa (con GPT, enzimas cardiacas, cido lctico, amilasa), coagulacin (con dmero D), Orina con iones Gasometra arterial (basal si es posible) ECG y radiografa de trax. Especficamente y segn tipo de shock que se sospeche, se debe realizar: Puncin lumbar, hemocultivos (2 venopunciones distintas) y urocultivo, artrocentesis, toracocentesis o laparocentesis, estudios toxicolgicos, otros estudios microbiolgicos, etc. Adems de tcnicas de imagen como ecografa, TAC, arteriografa o RM.

MANEJO Y TRATAMIENTO

Medidas generales
El

abordaje inicial exige priorizar las actuaciones encaminadas a restablecer la perfusin tisular, con monitorizacin hemodinmica y metablica estrecha.

Actitudes diagnsticas y teraputicas deben ser paralelas, dada la gravedad de la situacin, descartando en primer lugar las condiciones que amenazan la vida de forma inminente (hipoglucemia, neumotrax, arritmias).

MANEJO Y TRATAMIENTO

Inicialmente se debe:
1.

Monitorizar tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), ECG y saturacin de oxgeno. Obtener acceso vascular con canalizacin de una o ms vas venosas de grueso calibre Sondaje vesical con control de diuresis.

2.

3.

MANEJO Y TRATAMIENTO
4. Medicin y control de la PVC Importante para evaluar y clasificar un shock Permite estimar volemia y orientar la fluidoterapia si no hay disfuncin ventricular) PVC < 2 cm H2O sugiere hipovolemia PVC> 10-12 cm H2O orienta a disfuncin ventricular (obstructiva y/o aumento de volemia). Tiene limitaciones al no reflejar siempre la precarga ventricular izquierda en caso de disfuncin ventricular, patologa valvular, embolismo pulmonar, IAM de ventrculo derecho o el uso de frmacos vasoactivos a dosis altas. En pacientes con hipertensin pulmonar crnica la PVC basal est elevada.

MANEJO Y TRATAMIENTO
5. Asegurar la perfusin de los rganos vitales y mantener la TA (de forma orientativa TAS > 90 mmHg). Es el objetivo inicial fundamental. Para ello se deben utilizar lquidos intravenosos (que constituyen el primer tratamiento de todo tipo de shock, salvo en situaciones de evidente congestin pulmonar). Tras el aporte de volumen se debe individualizar segn el tipo de shock y la respuesta de los datos hemodinmicas (TA, diuresis, PVC, perfusin tisular). Uso de frmacos vasoactivos:

Pero como norma general stos no deben usarse hasta asegurar una reposicin adecuada de volemia y una correccin de la acidosis que dificulta su accin.

MANEJO Y TRATAMIENTO
6. Asegurar una adecuada oxigenacin mediante la administracin de oxgeno con la FiO2 (>0.35) necesaria para mantener una pO2 > 60-65 procedindose la ventilacin mecnica en caso necesario (insuficiencia respiratoria refractaria, taquipnea grave o Glasgow menor de 8 que requiere aislamiento de la va area).

MANEJO Y TRATAMIENTO
7. Tratamiento de la acidosis metablica intensa (pH < 7.15-7.20): se debe tratar con bicarbonato.

La cantidad a administrar se calcula segn la frmula:

Dficit de CO3H = 0.6 x peso corporal (kg) x [CO3H deseado CO3H real]

Corregir las alteraciones electrolticas. En acosos de shock refractario a volumen y frmacos vasoactivos, considerar la posibilidad de insuficiencia suprarrenal y aportar corticoides (hidrocortisona 50 mg/6h IV).

SHOCK HIPOVOLMICO

Resulta de un descenso de la precarga, secundario a una disminucin del volumen circulante efectivo (generalmente por hemorragia o prdida de fluidos), que cuando es prolongada o intensa (<40% del volumen intravascular) suele temer pronstico fatal. La mortalidad del shock hipovolmico est relacionada directamente con la magnitud y la duracin de la agresin isqumica, por tanto la rpida reposicin del dficit de volumen es fundamental.

SHOCK HIPOVOLMICO

Existen muchos factores que influyen en la velocidad de reposicin volumtrica:

El ritmo de perfusin de volumen lo determinan las dimensiones del catter, no el calibre de la vena.

El ritmo de perfusin a travs de los catteres centrales es hasta un 75% inferior al logrado con catteres perifricos de igual dimetro (por ser los catteres centrales de mayor longitud, excepto los catteres de tipo inductor).
El ritmo de perfusin disminuye conforme aumenta la viscosidad del lquido perfundido (suero salino > coloide > sangre > concentrado de hemates).

SHOCK HIPOVOLMICO

En cuanto a los lquidos de reanimacin distinguimos: Cristaloides (suero salino iso o hiperosmolar): nicamente el 20% del lquido permanecer en el espacio intravascular, mientras que el 80% restante ir al espacio intersticial.

Coloides: Permanecen ms en el espacio intravascular por su mayor carga onctica (70-80%). A pesar de la superioridad de los coloides respecto a los cristaloides para expandir el volumen plasmtico, la reanimacin con coloides no aumenta la supervivencia. Productos sanguneos: La densidad de los hemates dificulta la capacidad para favorecer el flujo sanguneo por su viscosidad, por lo que nunca sern de eleccin inicialmente en la reposicin volumtrica.

SHOCK DISTRIBUTIVO

Shock sptico: Las alteraciones de la perfusin tisular resultan de un control anormal de la microvasculatura con vasodilatacin, descenso de las resistencias vasculares y distribucin anormal de un gasto cardiaco normal o elevado de forma compensatoria al descenso de las resistencias perifricas.

El aumento de cido lctico es tpico siendo un dato de mal pronstico.

SHOCK DISTRIBUTIVO

Shock anafilctico: En primer lugar, valorar la necesidad de traqueostoma o IOT si existe evidencia de bronco espasmo o edema larngeo que precise aislamiento de la va area y ventilacin mecnica.

El manejo inicial exige adems del volumen, adrenalina SC o IV adems de antihistamnicos y corticoides.

SHOCK OBSTRUCTIVO

Trombo embolismo pulmonar masivo Puede ser secundario a embolismo areo, tumoral, graso o de lquido amnitico.

Tratamiento :
Preservar perfusin perifrica: aporte de volumen y frmacos vaso activos para mantener la TA (dopamina y/ noradrenalina). Eliminar la obstruccin vascular procediendo a la fibrinlisis o embolectoma. En caso de taponamiento se requiere aporte de volumen y pericardiocentesis urgente tras el diagnstico ecocardiogrfico. Neumotrax a tensin que produce inestabilidad hemodinmica requiere la colocacin de un tubo de drenaje intratorcico.

SHOCK CARDIOGNICO

Es debido a una disfuncin cardiaca primaria. Definido como hipotensin < 90 mmHg durante 30 minutos con un ndice cardiaco < 2.2 l/min/m2. Asocia a las manifestaciones clnicas del shock de cualquier etiologa a los signos y sntomas de insuficiencia cardiaca izquierda o derecha.

SHOCK CARDIOGNICO

Causa
IAM con fracaso ventricular izquierdo (mas frecuente) Complicaciones mecnicas del IAM como la insuficiencia mitral aguda, el defecto del tabique interventricular o la rotura de la pared libre del ventrculo Miocardiopata hipertrfica Enfermedad valvular o miocarditis; (complicacin del 6-7 % de los IAM). La mortalidad del shock secundario a IAM se cifra en 50-75%.

SHOCK CARDIOGNICO

Diagnstico:

Ecocardiografa que evala la funcin del ventrculo izquierdo y descarta complicaciones mecnicas. Util el catter arterial pulmonar (Swan-Ganz).
Coronariografa debe realizarse en todo paciente en el que se sospeche que el IAM es la acusa del shock y que sea candidato a la repercusin percutnea o quirrgica.

SHOCK CARDIOGNICO

Tratamiento

Oxigenoterapia:
Indicada en pacientes hipoxmicos para mantener una saturacin de oxgeno >9. Ventilacin mecnica no invasiva.

La morfina IV es til para mejorar la dinmica respiratoria aparate de producir relajacin del paciente y disminuir la precarga ventricular.

SHOCK CARDIOGNICO

Volumen.
Hipotensin sin signos de congestin pulmonar administrar volumen igual que en los casos de infarto de ventrculo derecho siempre que la presin venosa yugular no est elevada. Diurticos potentes como furosemida ante congestin pulmonar. Si existe acidosis asociada a la hipoperfusin tisular evitar la administracin de bicarbonato sdico salvo pH< 7.15.

SHOCK CARDIOGNICO

Frmacos vasoactivos:

Dopamina:

De eleccin a dosis alfa-agonista. Noradrenalina. Si la respuesta ala dopamina es inadecuada, si aparece taquicardia o persiste la hipotensin. Dobutamina: No usar como terapia nica para hipotensin inferior a 70 mmHg, pero puede emplearse en pacientes con bajo gasto y congestin pulmonar sin hipotensin sistmica. Puede asociarse a la dopamina.

SHOCK CARDIOGNICO

Vaosodilatadores:
Su principal indicacin es la insuficiencia mitral importante, pudiendo ser beneficiosos una vez que la TA es superior a 90 mmHg. Precaucin si no puede asegurarse una adecuada precarga del ventrculo derecho.

Repercusin coronaria.

Dopamina (DA)

Acta receptores adrenrgicos y dopaminrgicos y de forma indirecta favoreciendo la liberacin de noradrenalina. Efectos dosis dependientes: 1) 2-5 g/kg/min: Accin dopaminrgica. Aumento de flujo renal (accin vasodilatadora renal) y esplcnico, aumento del filtrado glomerular, estimulacin de la diuresis y natriuresis. Puede aumentar la contractilidad cardiaca. 2) 5-10 g/kg/min: Predomina el efecto 1. Aumenta la contractilidad y el gasto cardiaco. Inconveniente que en la relacin dosis-respuesta hay gran variabilidad individual.

Dopamina (DA)
3) 10-20 g/kg/min: Efectos mixtos.
4) 20-40 g/kg/min: Accin vasoconstrictora (aumento de las resistencias perifricas) por estimulacin de los receptores a1 y, por tanto, de la TA. Peligro de arritmias. Indicaciones: Shock cardiognico, shock sptico, shock hipovolmico, oligoanuria en ICC o EAP con hipotensin.

Noradrenalina (NA)

Agonista directo de los receptores a1, a2 y 1 Dosis bajas estimulacin cardiaca y a dosis mayores producir vasoconstriccin perifrica por efecto alfa. Efectos hemodinmicos Aumenta la contractilidad, el trabajo cardiaco y el gasto, aumentando la TA. Potente vasoconstrictor, aumenta las resistencias vasculares en casi todos los lechos vasculares con disminucin del flujo sanguneo en rin, hgado y msculo. Indicaciones: Depresin miocrdica asociada a hipotensin arterial, como es el caso del shock sptico.

Dobutamina (DB):

Selectividad sobre receptores beta, con efecto dominante sobre el corazn. Aumenta la contractilidad con escaso aumento de la frecuencia cardiaca Con pocos efectos sobre las resistencias vasculares pulmonares Aumenta la diuresis secundaria al aumento de gasto cardiaco. Efecto principal aumento del gasto cardiaco permaneciendo la TA generalmente invariable. Indicaciones: De eleccin en estados de bajo gasto cardiaco secundario a ICC sistlica. No indicado como monoterapia en shock cardiognico, pues no aumenta la TA.

Adrenalina (A):

Efecto agonista sobre los receptores a y Inotropismo: Aumento de resistencias vasculares sistmicas y broncodilatacin. Indicaciones. Primer frmaco de eleccin en RCP, anafilaxia grave y en los casos de asma persistente junto a los beta agonistas Shock sptico refractario a DA, NA y DB.

Levosimendn (LV)

Agente sensibilizador del calcio de utilidad en shock cardiognico con fraccin del ventrculo izquierdo reducida que requiere soporte de catecolaminas. Mejora la contractilidad cardiaca sin aumentar el consumo de oxgeno, adems de producir vasodilatacin coronaria y sistmica. Disminuye los efectos arritmgenos secundarios a otras catecolaminas. Su infusin concomitante con NA parece mejorar la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo as como los niveles plasmticos de pptido natriurtico atrial tipo B.

PRONSTICO

Mortalidad: Shock sptico se ha estimado en 35-60%, pudindose

Shock cardiognico (60-90%).

Shock hipovolmico es ms variable. Depende de la causa y de su duracin hasta su reconocimiento y tratamiento.