Primera crisis convulsiva

Tlazolte

Dr. Fernando Reynoso Flores Pediatra 2007 reynosofdo@yahoo.com.mx

1.Menciona tres antecedentes de riesgo que predisponga a que un RN presente crisis convulsivas
2.Menciona tres caractersticas de las crisis convulsivas febriles complejas 3.Medicamento de eleccin para suprimir las crisis convulsivas en un recin nacido

Objetivos

Identificar las manifestaciones clnicas de acuerdo a los distintos tipos de crisis Efectuar diagnstico precoz Efectuar diagnstico diferencial Describir los factores de riesgo Suprimir la crisis Derivar oportunamente al neurlogo pediatra los casos que lo requieran

Concepto
Convulsin
Es una alteracin sbita en la actividad elctrica cortical Se manifiesta por una alteracin de la conciencia o por la aparicin de sntomas motores, sensitivos o conductuales. Su origen se debe a diversas causas.

Epilepsia

Es el trmino que se emplea para describir las convulsiones recidivantes durante meses o aos. Una crisis epilptica puede tener alteraciones de la conducta que resulta de una actividad anormal y excesiva de un grupo de neuronas cerebrales Se caracteriza por ser recurrente y persistente Sucede en cualquier momento de la vida
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Convulsin neonatal

Define los eventos sbitos paroxsticos durante el primer mes de vida

Convulsin neonatal

Involucrando actividades anormales Motoras Sensoriales Autonmicas Con o sin compromiso del estado de conciencia

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Fisiopatologa

1.-Alteracin de la sntesis energtica: La hipoxemia, isquemia y la hipoglicemia son entidades que pueden comprometer la integridad de la cadena respiratoria mitocondrial ocasionando disminucin de la sntesis de productos fosforilados como el ATP alterando en consecuencia el funcionamiento de mltiples enzimas entre ellas la bomba sodio-potasio ATP-asa encargada del mantenimiento de la homeostasis del potencial de membrana celular.
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Fisiopatologa

2.- Alteraciones de la membrana celular: El calcio y magnesio interactan con la membrana celular ocasionando la inhibicin del movimiento del sodio a travs de la membrana celular; por tal razn es de esperar que la hipocalcemia e hipomagnesemia desencadenen un incremento de la entrada de sodio a la clula con la consiguiente despolarizacin.
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Fisiopatologa
3.Desequilibrio entre neurotransmisores excitatorios e inhibitorios: El exceso relativo de neurotransmisores excitatorios como el glutamato, por ejemplo durante la hipoxia, la isquemia o la hipoglicemia Cuando se desencadena un incremento en la liberacin de dicha sustancia con disminucin de su recaptacin al nivel de la hendidura presinptica y la gla, puede desencadenar despolarizacin neuronal masiva.
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Fisiopatologa
4.Deficiencia de neurotransmisores inhibitorios: Las concentraciones cerebrales del cido gama aminobutrico (GABA) disminuyen cuando la actividad de la enzima cido glutmico descarboxilasa se deprime, por ejemplo en los estados de deficiencia de su cofactor el piridoxal-5-fosfato Determinando el predominio de la actividad de los neurotransmisores excitatorios y finalmente el incremento en la despolarizacin neuronal
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Clasificacin
Parcial
Simple Compuesta Secundariamente generalizadas

Generalizadas
Ausencias Tnicas Clnicas Tnicas-Clnicas Mioclnias Atnicas

Etapa neonatal
Sutiles
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Clasificacin
Crisis sutiles

Oculares
Mirada fija Desviacin de horizontal Movimientos verticales

Parpadeo o temblor de parpados Chupeteo, movimientos linguales o labiales anormales Movimientos de nadado, remado o pedaleo de extremidades Apnea Efectos vasomotores.

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INCIDENCIA

Los ndices reportados varan desde 0,5% en recin nacidos a trmino a 22,2 % en pretrminos . Otros estudios muestran incidencias en neonatos a trmino de 0,7 a 2,7 por 1.000 nacidos vivos

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Diagnostico
Antecedentes prenatales.

Diabetes gestacional (hipoglicemia, hipocalcemia) Hiperparatiroidismo materno (hipocalcemia) Retardo en el crecimiento intrauterino (hipo-glicemia) Sndromes neurocutneos familiares TORCH (herpes, citomegalovirus, toxoplasmosis, sfilis, SIDA
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Diagnstico
Antecedentes prenatales.

Hipertensin inducida por el embarazo (encefalopata hipxico isqumica) Convulsiones familiares (Convulsiones neonatales autosmicas dominantes) Suplementacin materna con piridoxina Abuso de substancias (herona, cocana, alcohol) Prescripcin de substancias (barbitricos, isoniazida, propoxifeno)
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Diagnstico
Antecedentes natales
Ruptura prematura de membrana (meningitis, sepsis). Distocias (hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa, hematoma epidural). Monitorizacin sugestiva de sufrimiento fetal agudo (encefalopata hipxico isqumica). Abruptio placentae (encefalopata hipxico isqumica). Compresin del cordn (encefalopata hipxico isqumica). Empleo de bloqueos pudendos para episiotoma (sobredosificacin anestsicos locales).
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Diagnstico
Antecedentes postnatales.

Parmetros de sufrimiento fetal agudo

Ph sangre cordn menor o igual a 7,00, exceso de base menor o igual a 10 APGAR bajo a los 5 minutos y necesidad de intubacin durante la reanimacin Meconio Encefalopata hipxico isqumica Hipertensin pulmonar con hipoxia

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Diagnstico
Antecedentes postnatales.

Trauma obsttrico (hematoma subdural o epidural). Prematurez (trastornos metablicos, hemorragia intraventricular). Hipoglicemia (errores innatos del metabolismo: Jarabe de Arce (Maple ), dficit de acetil CoA) Empleo de soluciones parenterales con alto contenido de sodio (hipernatremia).

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Diagnostico
Exmen Fsico

Debe ser minucioso incluyendo signos vitales para establecer el estado hemodinmico del paciente (shock), temperatura (infeccin), el peso, la talla (relacin peso edad gestacional, retardo del crecimiento intrauterino) y el permetro ceflico (microcefalia en TORCH).
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Diagnstico
Exmen Fsico

Alteracin del estado de conciencia (hemorragia intraventricular, alteraciones metabolismo aminocidos, hiperamonemia) Malformaciones congnitas faciales de lnea media (anomalas cerebrales: holoproecencefalia). Cardiopatas congnitas (sndrome de Di George: hipocalcemia) Midriasis y reflejos oculoceflicos fijos (sobredosificacin anestsicos locales)
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Encefalopata Hipxico Izqumica

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Crisis Convulsivas neonatales

Desorden metablico Hipoglicemia Etiologa Glicemia < 40 mg/dL Particularidades Clnicas Prematuros, macrosomicos Diabetes materna Tratamiento Bolo de Glucosa 10 % IV 2 ml/kg./dosis Particularidades en el manejo Continuar con infusin Continua No sobrepasar de 20 Mg./Kg./min. Vigilar FC y alteraciones en el EKG

Hipocalcemia

Termino < 7 mg/dL Pretrmino < 8 mg/dL

Prematuros, complicaciones durante trabajo de parto Diabetes Toxemia Iatrognicas en la rehidratacin

Gluconato de Calcio al l0 % 0.5 a 1.0 ml x Kg. x dosis IV lenta

Hipernatremia

Sodio > 150 meq/dL

Dilisis peritoneal si la cifra se de mas de 170 meq/dL

Personal calificado

Hipomagnesemia

Mg. < 1.2 mg/dL

Prematuros, complicaciones durante el trabajo parto Diabetes Toxemia

Resistencia a la medicacin anticonvulsivante Sndrome de

Sulfato de magnesio al 50% 0.2 ml cada 4 hrs. hasta controlar crisis

Piridoxina IV 25 a 50 Mg. /Kg./ dosis Elixir paregrico Desintoxicacin lenta

Deficiencia Piridoxina Adiccin pasiva a

Deficiencia de Vit B6

Drogadiccin en la

Crisis Febriles

Crisis convulsivas desencadenadas por hipertermia

Aun no se conoce bien las alteraciones en la Fisiopatologa de esta entidad, sobresaliendo que el umbral convulsivo de algunos pacientes esta disminuido.

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Crisis Febriles
Epidemiologa

Por lo general hay antecedentes familiares de crisis febriles hasta en un 60 %

Riesgo de un l0 al 15 % en familiar de primer grado Riesgo hasta de un 50 % en padres o hermanos Gen en los cromosomas (Polignica)
19p 13-35 8 q 13-21 2 q 23-24

En algunas familias se hereda con carcter autosmico dominante

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Crisis Febriles
Epidemiologa

No hay preferencia por el sexo, ocurre desde los 3 meses de edad hasta los 5 aos Siempre esta desencadena por fiebre que puede variar desde los 38.8 C en adelante Se acompaa de signos de infeccin fuera del S.N.C puede haber el antecedentes de vacunacin previa Puede ser causa de epilepsia en un 2 a 4 %

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Crisis Febriles Simples

Cuadro Clnico
Son generalizadas de menos de l5 minutos de duracin En la exploracin fsica hay signos de foco infeccioso demostrable, la exploracin neurolgica durante la crisis o periodo postictal podemos encontrar Hipertona muscular, as como R.o.t. exaltados y estado de alerta catalogado como de somnolencia ( meningismo por hipertermia) La exploracin neurolgica despus de la crisis es normal el electroencefalograma obtenido 7 das despus de la crisis es normal

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Crisis febriles Complejas

Cuadro Clnico

Nios menores de 9 meses Duracin de mas de l5 minutos Cuando se presentan mas de una crisis en mismo da Cuando hay datos de focalizacin
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Crisis Febriles
Diagnstico
Cuadro clnico.
Descartar Meningoencefalitis por medio de una puncin lumbar a todos los nios menores de l8 meses de edad ya que la sintomatologa de la Meningoencefalitis a estas edades no es confiable. Adems si el paciente ha sido manejado previamente con antibiticos. Los estudios de radio imagen no estn justificados en las crisis febriles simples ni tampoco exmenes de laboratorio sin embargo en la crisis complejas s se justifican
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Crisis Febriles
Tratamiento

Crisis simples
Control de la crisis
Disminuir la hipertermia (bao de agua tibia, aplicacin de antipirticos) Uso de diacepan intravenoso o rectal a razn de 0.2 Mg. / Kg./ dosis Manejo de la infeccin que esta ocasionando el cuadro febril
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Crisis Febriles
Tratamiento
Crisis complejas
Hospitalizar al paciente Uso de diacepan intravenoso o rectal a razn de, 0.2 Mg. / Kg.. / dosis BH puncin lumbar,electrolitos sricos, glicemia Uso de antibiticos de acuerdo a foco infeccioso Interconsulta a neurologa peditrica Electroencefalograma una semana despus de la crisis
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Crisis convulsivas
Diagnstico diferencial

Espasmo del sollozo Cardiopatas congnitas Sincope vasomotor Hipotensin ortostatica Crisis conversivas Hiperventilacin
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Espasmo del Sollozo

Hasta el momento actual no estn consideradas como crisis convulsivas sin embargo es un diagnostico diferencial de crisis convulsivas y de cardiopatas congnitas Antecedentes Ocurre en los nios con baja tolerancia al dolor y a la frustracin, entre los 6 meses y 4 aos de edad Trastornos en la dinmica familiar que tienden a la ambivalencia de sobreproteccin--olvido del nio

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Espasmo del sollozo y Anemia

Es controvertida En 1963 se encontr primero que pacientes con ES severo tenan baja concentracin de hemoglobina que otros nios control, luego se vio que en nios tratados por su anemia el nmero de episodios descendi. Tambin se hicieron especulaciones como que nios con anemia tenan menor oxigenacin cerebral por lo que eran ms susceptibles a presentar (ES), que otro nios que no eran anmicos. Otra explicacin se basa en la importancia del hierro para el metabolismo de las catecolaminas y la actividad neurotransmisora

Espasmo del Sollozo

Llanto

Apnea Inspiratoria
Cianosis o Palidez

Espasmo laringeo

Perdida del estado de alerta

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Espasmo del Sollozo

Cuadro Clnico

S distinguen dos variedades la ciantica y la plida esta ultima hay que valorar cardiopata La edad de presentacin puede variar de los 6 meses de vida hasta los 4 aos, el llanto siempre va a preceder a dicha crisis, la exploracin neurolgica y el electroencefalograma son normales l pronostico es bueno y ceden despus de los 4 aos
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Espasmo del Sollozo

Tratamiento

Orientacin de los padres BH En caso necesario enviar a Neurologa Peditrica para valoracin de EEG
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Crisis convulsivas
Tratamiento

Finalidades de un manejo exitoso Impedir que la lesin cerebral HipxicoIzqumica se presente en forma secundaria esto se logra con:
1.- Reanimacin cardiopulmonar de acuerdo al esquema A.B.C.
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Crisis convulsivas
Tratamiento

2.- Estabilizacin urgente

Suprimiendo la crisis ya sea con manejo Sindromtico o etiolgico

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Crisis convulsivas Tratamiento

3.- Desarrollo de un Dx.

(2 y 3 er nivel de atencin)

Historia clnica Antecedentes Cuadro clnico Exploracin fsica Evolucin Laboratorio ECG Tac o Resonancia de crneo
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Tratamiento

ABC Reanimacin

Suprimir Crisis

Sintomtico Anti Convulsionante

Etiolgico Glucosa, NA, K, Ca, Mg Piridoxina, etc.

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ALGORITMO EN EL MANEJO FARMACOLGICO DE LAS CRISIS CONVULSIVAS EN LA INFANCIA

Reanimacin ABCD

Primeros 5 min
Diacepan O.2 a 0.5 mgs Kg. x dosis IV o rectal

10 Min.
Difenilhidantoina IV 15 a 20 mgs./ Kg./ dosis

Sin control

15 min.
Diacepan O.2 a 0.5 mgs Kg. x dosis IV o rectal

20 min
Difenilhidantoina IV 15 a 20 mgs./ kg./dosis

30 Min
Sin control Estado epilptico Unidad de Cuidaos Intensivos Fenobarbital IV 10 a 20 mgs./Kg./dosis

50 min
Sin control

Fenobarbital IV 10 a 20 mgs./Kg./dosis

60 min
Sin control Estado epilptico refractario Tiopental de 5 a 8 mgs./Kg./dosis en bolo o de 1 a 14 mgs./Kg./hora IV Midazolam. De 1 a 5 microgramos/Kg./ por minuto IV Anestsicos (Propofol, halotano Etomidato Isofluorano)

Sin control

Lidocaina de 1 a 2 mgs./Kg./dosis o 6 mgs./Kg./ hora IV cido valproco de 10 a 40 mgs./Kg./dosis IV

Todos los medicamentos se sinergisan y potencialmente pueden producir paro respiratorio

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Algoritmo de la primera crisis convulsiva Relacionada con la edad

Recin nacido
Hipoxia Trauma Obsttrico

Lactante
Febriles Infecciosas

Preescolar
Febriles Infecciosas

Adolescente
T.C.E. Masa Ocupativa

Metablica
Infecciosas Drogas

Metablica
T.C.E. Epilepsias

T.C.E.
Epilepsias Metablicas
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Epilepsias
Infecciosas

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Estado Epilptico
Concepto

Crisis Convulsivas con duracin de 30 minutos o ms sin recuperacin del estado de alerta, y con repercusiones hipxico isqumicas en el cerebro, corazn, pulmn, msculo etc.
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Conclusiones
No hay que confundir crisis convulsivas y epilepsia Etiologa multifactorial y relacionada con la edad Crisis febriles clasificarlas en simples y complejas para determinar conducta a seguir ABC de la reanimacin debe ser la primera accin ante un paciente que convulsiona Suprimir la crisis es primordial para evitar el estado epilptico Recordar medicamentos que se utilizan para suprimir crisis, pueden producir paro respiratorio Ante la menor duda de neuro-infeccin, efectuar puncin lumbar El estado epilptico es UNA URGENCIA
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PREGUNTAS Y COMENTARIOS
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