SECRETARIA DE ESTADO EN EL DESPACHO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE PROMOCION DE LA SALUD PROGRAMA NACIONAL DE DENGUE

DENGUE GRUPO *A*

DENGUE (SIN CRITERIOS DE HOSPITALIZACION)

Dengue: Una sola enfermedad

Sistmica y dinmica Graves y no graves

PI: 4-10 das

Febril Critica Recuperacin

Dengue Curso clnico

Das de enfermedad

1
40

10

Temperatura

Eventos clnicos potenciales

Choque Sangrado grave

Deshidratacin

Reabsorcin de lquidos

Dao de rgano(s)
Hematocrito Plaquetas

Cambios en el laboratorio

Viremia

Serologa y virologa

IgM / IgG

Curso clnico de la enfermedad: 3

Fase febril

Fase crtica

Fase de recuperacin

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Dengue Curso clnico

0 -1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6 -7 40C DEFERVESCEN _
_ _ 3837C
CON SIGNOS DE ALARMA 8% CIA

GRAVE 2%

DENGUE

SIN SIGNOS DE ALARMA (90%)

EBPS

Lineamientos del Paciente con Dengue

1. Identificacin de caso: Todo paciente que cumpla con los siguientes criterios: CRITERIO EPIDEMIOLGICO: Aumento de casos febriles en la comunidad, presencia del vector, casos de Dengue en la familia, escuela o centro de trabajo (al menos un caso debe ser confirmado por laboratorio).

CRITERIO CLNICO: Compatible con la definicin de Dengue: Enfermedad febril de inicio brusco con una duracin de 2 a 7 das, acompaada con 2 o ms de las siguientes criterios: cefalea, dolor retro ocular, mialgias, artralgias, erupcin cutnea, leucopenia, prueba de torniquete positiva o

Buena tolerancia de via oral

Diuresis cada 6 horas

No signos de alarma

Hematocrito estable

No condiciones patologicas o sociales asociadas

Lineamientos del Paciente con Dengue

2. Nivel de atencin
Manejo ambulatorio con educacin de signos de alarma y de choque. Control diario en la unidad de salud hasta 48 h despus de la defervescencia.

3. Objetivo
Deteccin precoz de los Signos de Alarma, Signos de Choque y Dengue Grave

Vomito refractario

Sangrado de mucosas

Dolor abdominal persistente

Dificultad respiratoria

Cada brusca de la temperatura

Diagnostico Evaluacin de la fase y gravedad

Es Dengue?
Qu fase? (Febril/crtica/recuperacin) Hay signos de alarma?

Cual es el estado de la hemodinamia?

Tiene choque?

Que hacer?

Manejo por pasos

4. Manejo (Ambulatorio)

Tomar los signos vitales:

Presin arterial y presin de pulso
Llenado Capilar y Pulso

Frecuencia cardiaca

Temperatura

Frecuencia respiratoria

DIA 1
PULSO
FRECUECIA CARDACA FRECUENCIA RESPIRATORIA PRESION ARTERIAL PRESION ARETRIAL MEDIA PRESION DE PULSO DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE VOMITOS PERSISTENTES SOMNOLENCIA Y DESMAYOS DIURESIS HORA DE ULTIMA MICCION VOLUMEN DE LIQUIDOS INGERIDO DIARREA SANGRADOS DE MUCOSAS HEMATOCRITO LEUCOCITOS PLAQUETAS

DIA 2

DIA 4 DIA DIA 6 DIA 7 HOJA DIA 3 CONTROL DIARIO 5 DE EN PACIENTES AMBULATORIOS CON DENGUE.

Pruebas de Laboratorio
PCR 1-5 das

Serologa 6 da en adelante

Cultivo 1 -5 das

Dengue Grupo A Cuidados en el hogar

Qu se debe hacer?
Reposo absoluto en cama Buscar y eliminar criaderos Ingerir lquidos abundantes y Dieta hipograsa

Compresas de agua tibia o baos

Acetaminofen

Debe evitarse
Los esteroides, AINES

Antihipertensi vos en fase critica

Los antibiticos

Cuando consultar inmediatamente ?

Sangrado s

Vmitos refractario

Dolor Abdominal

Mareos Confusin mental

Descenso brusco de temperatu ra ( manos y pies frios)

Dificultad respiratori a

SECRETARIA DE ESTADO EN EL DESPACHO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE PROMOCION DE LA SALUD PROGRAMA NACIONAL DE DENGUE

DENGUE GRUPO *B*

DENGUE CON CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

Lineamientos del Paciente con Dengue

1. Identificacin
Todo paciente con cuadro clnico de Dengue con cualquiera de las siguientes manifestaciones: Al menos un signo de alarma Vmitos persistentes (ms de 3 vmitos en 1 h o ms de 5 en 6 h o cuando el mdico considere que interfieren con la va oral) Dolor abdominal intenso y continuo Agitacin/Somnolencia Cansancio/Respiracin rpida/Dolor en el pecho Cada brusca de la temperatura Sangrados de mucosas

Condiciones medicas coexistentes

Gestacin Enfermedad Crnica degenerativa

Obesidad

Hipertensin

Edad

Diabetes Mellitus

Pacientes en riesgo social..

Lugares de Difcil acceso

Pobreza

Nios en situacin de riesgo social

Lineamientos del Paciente con Dengue

2. Nivel de atencin
Unidad de dengue o Unidad productora de

servicios de salud

3. Objetivo
Prevenir el Choque

Lineamientos del Paciente con Dengue Manejo Dengue con signos de alarma

Monitoreo del signos vitales en hoja de registro

Hemograma previo a hidratar al paciente.

Siempre Iniciar con lquidos IV

SSN 5-7 ml/Kg/1-2 h.

SSN 3-5 ml/kg/h/2-4 h

SSN de 23ml/kg/h o menos de acuerdo a la respuesta clnica.

Dengue con signos de alarma

Reevaluar el estado clnico y repetir hematocrito
Hematocrito igual o incrementa mnimamente
Signos vitales se empeoran y el hematocrito se incrementa rpidamente

Continuar con (23 ml/kg/h) por otras 2-4 h.

Manejar como Choque por Dengue

I. Dengue con signos de alarma

Si Mejora

Disminuir por un periodo mximo de 24 a 48 horas. Al desaparecer signos de alarma considerar suspender lquidos IV

Lineamientos del Paciente con Dengue

No omitir los lquidos abruptamente.

Lquidos de Mantenimiento.

PESO MENOR DE 30 KG Lquidos segn Holliday-Segar

PESO MAYOR DE 30 KG 1500-1800 ml/m2/24 horas, por un perodo mximo entre 24-48 horas.

La mejora clnica de un paciente se determina al demostrar:

Disminucin o desaparici n de signos de alarma

Diuresis mayor de 1 ml/kg/h

Disminucin de Hto. En paciente estable.

Pacientes con signos de alarma

Signos Vitales Datos de Perfusin Diuresis

Cada hora las primeras 4 horas o hasta estabilizar al paciente

LUEGO .. Cada 4 horas hasta que salga de fase critica Realizar Hematocrito

Lineamientos del Paciente con Dengue

Monitoreo de la Glicemia Diario

El monitoreo de otros parmetros de laboratorio deber realizarse segn complicaciones y/o enfermedades asociadas al Dengue.

Dengue con condiciones patologicas asociadas sin alarma

Condiciones sociales sin signos de alarma

Estimular terapia oral

 En los nios: Los lquidos de mantenimiento previa

medicin de la glucemia; se utilizar solucin mixta al 0.3 menores de dos aos y al 0.45 en mayores de dos aos de edad.
PESO MENOR DE 30 KG lquidos segn Holliday-Segar PESO MAYOR DE 30 KG 1500-1800 ml/m2/24 horas, por un perodo mximo entre 24-48 horas. Tomando en cuenta que el paciente podr haber iniciado la va oral si tolera

Criterios para el Alta

Afebril por 48 horas sin antipirticos Mejoria del estado clnico Estado hemodinmico estable

Hematocrito estable sin liquidos IV

Tendencia ascendente plaquetaria

DENGUE GRUPO C
DENGUE GRAVE

1. Identificacin

Paciente con cuadro clnico de dengue ms:

Choque por Extravasacin de Plasma demostrado por pulso dbil y al menos uno de los siguientes: Taquicardia, frialdad distal, llenado capilar lento, hipotensin, PAM disminuida, Presin de pulso igual o menor a 20, poliserositis, sangrado profuso y afectacin grave de rganos

Manifestaciones clnicas
TIPICO

ATIPICO
Dao a hgado

Choque

Dao renal

Dao corazn

Sangrado
Dao cerebro

 Nivel de atencin Estabilizar en unidad de Diagnostico

Objetivo Evitar muertes

Medidas Bsicas Oxigenoterapia, buen acceso perifrico dos vas ,glicemia electrolitos, PFR,PFH y gases arteriales

Dengue Grave
HIDRATACION min CON SSN 20 ml/kg/15 a 30

Si desaparecen los signos de choque SSN 10 ml/kg/h durante 1 hora.

SSN 5-7 ml/kg/h durante 4-6 horas.

SSN de 3-5 ml/kg/h por 2-4 horas.

Posteriormente a 2-3 ml/kg/h durante 24 a 48 horas, de acuerdo a la hemodinamia del paciente.

 No omitir los lquidos abruptamente. Reducir gradualmente el volumen de lquidos IV,

especialmente hacia el final de la Fase Crtica, cuando la fuga de plasma disminuye..

Choque 1 carga de SSN

SI MEJORA

No mejora 2 carga de SSN

INFUSION AN 10 ML/KG POR HORA POR 1 HORA LUEGO PLAN B

UCIP

Si no mejora 3 carga de SSN CHOQUE REFRACTARIO A VOLUMEN

Algoritmo de manejo del paciente en Unidad Dengue/UCIP

Reconocer el estado del choque: Alteracin del estado mental, taquicardia, llenado capilar > de dos segundos, frialdad distal, pulsos dbiles, falla respiratoria. O2 y proteger la va area, acceso a 2 vas perifricas. Administrar SSN 20 ml/kg/ 30 a 60 mint, mximo de 3. Valora condicin hemodinmica despus de cada carga. Corregir Hipoglucemia, Hipo calcemia, acidosis metablica y falla de rganos Si no evidencia mejora con inicio de Aminas, trasladar a un hospital de mayor nivel de la manera siguiente: Informar al hospital receptor la condicin clnica y personal que acompaa al paciente El medio y condiciones del transporte y tiempo estimado para llegada. Traslados en condiciones inadecuadas incrementan la mortalidad. Si responde a lquidos debe continuar su manejo con igual lquidos IV a la Categora B Si choque es refractario a lquidos, o Despus de tres cargas de lquidos, La PA, PAM y PP no mejora colocar PVC INICIAR Dobutamina o Dopamina ( sospecha de miocarditis) va perifrica a 5 mcg/kg/ min. En nios administrar 3 cargas antes de

UCIP

PVC<8 HT elevado e hipotension SSN Dopamina 5mcg dosis respuesta

PVC 8-!2, Hipotension y HT normal o alto Dopamina 5mcg dosis respuesta

PVC>12 presion normal o elevada Dobutamina 5-15 Milrinona 0.1-1.0

3 bolos de lquidos a 20ml/kg no eleva PA

CONSIDERAR SANGRADO OCULTO SI HT DISMINUYE BRUSCAMENTE

SI Tranfundir GRE

NO: Iniciar aminas Vaso activas 3-5 microgramos/Kg/min

En pacientes con sospecha de miocarditis, debe utilizarse preferentemente dobutamina a 3-5 mcg/kg/min. De ser posible, el paciente debe ser trasladado a una UCI.

Condiciones que pueden perpetuar el choque

Cardiopatas

Embarazo

Neuropatas

Obesidad

Diabetes

Paciente con sangrados

Evaluar funcin de coagulacin

Fibringeno es menor de 100 mg, transfundir crio precipitado

Si el TP y TTP es mayor de 1.5 veces el control, transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg/30 min.) y/o Vitamina K.

Transfundir plaquetas solo si

SANGRADOS QUE PONGAN EN RIESGO LA VIDA DEL PACIENTE

NECESARIO REALIZAR CIRUGIA

Embarazada s con Pts <50,000

Pacientes Quirrgicos Pts < 50,000

Px con disfuncin mltiple de rganos o sangrado masivo

Pacientes en riesgo de sangrados importantes son aquellos con:

Choque prolongado y/o refractario.
Traumas (incluyendo inyecciones IM).

Insuficiencia renal y/o heptica.

Uso de medicament os anticoagulan tes.

Acidosis metablica grave y persistente.

Enfermedad ulcerosa pptica preexistente.

Uso de AINEs

Sobrecarga de Volumen

Edema Agudo de Pulmn

Derrames Pleurales y Ascitis

Acidosis Metablica Persistente

SDRA

 Administracin de lquidos

IV
Co-morbilidad y/o

disfuncin miocrdica Soluciones cristaloides hipotnicas. Grandes volmenes de lquidos IV Transfusiones inapropiadas Lquidos intravenosos despus de que la fuga

Oxigeno

Omitir Lquidos IV

Diurtico s

Infecciones asociadas/Nosocomiales Electrolitos/ Alteracin Acido-Base

Hiperglicemia/Hipoglicemia

Dilisi s

Altercion es Cardiaca s

Terapia Coadyuvante

Terapia Vasopres ora

Intubacin Orotraque al

Reportar a Pediatra todo recin nacido de madre que curs con dengue al momento del parto. No hay mayores complicaciones durante el puerperio de las embarazadas que padecieron dengue, que en el resto de las purperas. La lactancia materna debe ser continuada y estimulada y la misma parece ejercer efecto protector al neutralizar al virus del dengue

Agradecimiento Pediatria:
Dr. Marco Molinero
Dr. Victor Munoz
Dr.Marco Tulio Medina

Dra. Walter Moncada

DR. Carlos Sanchez

Dr. Cleaves

Dra. Elham Mandegr ai

Dra. Flora Ordoez

Dra. Hilda Zeron

Dr. Luque

Dra. Argentina Alas

Lineamientos del Paciente con Dengue

Una desagradable experiencia bien asimilada ,nos puede llevar a una buena gua clnica, pero una buena gua clnica mal asimilada ,nos puede llevar a una desagradable experiencia.

GRACIAS