UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA REA DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA

Nombre: Fecha de Nacimiento: Edad: Genero: Nacionalidad: Escolaridad: Ocupacin: Estado Civil: Lugar de nacimiento: Lugar de residencia habitual: Lugar de residencia ocasional: Raza: Religin: Grupo Sanguneo:

N-N 38 aos Femenino Ecuatoriana Primaria Completa Obrara Viuda Loja San Lucas Saraguro Mestiza Catlica O Rh positivo

Nombre: Fecha de Nacimiento: Edad: Genero: Nacionalidad: Escolaridad: Ocupacin: Estado Civil: Lugar de nacimiento: Lugar de residencia habitual: Lugar de residencia ocasional: Raza: Religin: Grupo Sanguneo:

N-N 24 aos Masculino Ecuatoriana Primaria Completa Ninguna. Soltero Cariamanga Loja Ninguna mestiza Catlica O Rh positivo

Madre de lactante refiere que desde que desde los 3 meses de edad, lactante presenta convulsiones de tipo tnicas, acompaadas por fiebre de 39 centgrados por varias ocasiones motivo por el cual se auto refiri al HRIA en donde el nio fue hospitalizado por 19 das, 3 semanas posteriores al alta el nio presenta un cuadro similar a repeticin con convulsiones tnico clnicas y fiebre por lo cual se lo ingresa nuevamente al servicio esta vez por un periodo de 2 meses, posteriormente este cuadro cedi, para presentarse nuevamente el da 23 de diciembre e ingresar nuevamente al servicio de hospitalizacin de pediatra esta vez por un periodo de 3 das, en la cual se pidi que se realice un electroencefalograma que fue realizado el da 24 de enero del 2013, si embrago su ultima convulsin se presento el da 14 de enero del 2013, actualmente paciente lcida tranquila, sin signos de deshidratacin, con signos vitales normales.

 NATALES
Ruptura Membranas: intraparto Cordn Umbilical: 2 arterias, 1 vena LA: Cantidad normal, claro grumoso Duracin del Trabajo de parto: EXPULSIVO Periodo Expulsivo: 30 minutos Complicaciones: ninguna

 NEONATAL
Alimentacin: Infecciones: Hospitalizaciones: LME ninguna ninguna

LACTANTE
Alimentacin: Ablactacin: Infecciones: Hospitalizaciones: LME hasta los 6 meses a los 6 meses de edad. ninguna 3

PAPA

MAMA

 SOSTEN CEFALICO: 3 meses SE SIENTA: 7 meses CAMINA : no camina LENGUAJE:

BALBUCEO: 6 meses Monoslabos: 9 meses

Gladys 72 aos

Mara Dolores

Juliana Mariana 45 aos

7 abril 2004

Mara del Cisne 28 aos

Sarita 1ao

Fecha de elaboracin 24/Enero/2013

IGLESIA AMIGOS COMUNIDAD

PAREJA

TRABAJO

FAMILIA
FAMILIA MATERNA

FAMILIA PATERNA

TRANSPORTE SALUD COLEGIO

ECONOMIA

Fecha de elaboracin 24/Enero/2013

 Actitud: Decbito dorsal activo Biotipo: adecuado para la edad Facies: somatoexpresiva: Plido sicoexpresiva: lgica Piel y faneras: Piel turgente, elstica Marcha: eubsica Glasgow: 15/15

 CABEZA
Normoceflica, cabello de implantacin normal, sin lesiones, depresiones ni prominencias. Ojos: Pupilas isocricas fotorreactivas. Esclerticas claras, Conjuntivas rosadas. Oidos: Conducto auditivo externo permeable, membrana timpnica traslcida sin secreciones. Narz: Fosas nasales permeables, mucosa nasal rosada. Boca: Mucosas orales hmedas, piezas dentarias en mal estado, lengua de tamao normal sin laceraciones.

 Orofaringe: Amigdalas hipertrficas sin placas purulentas. Cuello: Movilidad conservada no se palpan adenopatas. Trax: simtrico, expansibilidad conservada, sin retracciones.
Corazn: R1- R2 rtmico no se auscultan soplos, taquicardico Pulmones: buena entrada de aire, murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos sobreaadidos.

 Abdomen: distendido, Zona Perineal: timpnico, no doloroso normal. a la palpacin profunda, no se palpan viceromegalias, ruidos hidroaereos normales en frecuencia. Genitourinario: normal

 Regin Lumbar: no dolorosa a la palpacin ni digitopresin. Extremidades: movilidad, tono y fuerza conservada.

IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS
CLASIFICACIN

PROBLEMA

Activo

Resuelto

Agudo

Crnico

Clnicos

Convulsiones, fiebre, diarreas

Antecedentes Mdicos Socio econmico Psicolgicos Factores de riesgo

Ninguno

Casa arrendada, de adobe;

Ninguno Hacinamiento, dESNUTRICION

SD. NEUROLGICO

SD. DIGESTIVO

SD: METABOLICO

SD. INFECCIOSO

SD. RESPIRATORIO

CONVULSIONES

X X x X X x

X X x

X X X x X

ALZA TERMICA

DIARREA

Amigdalas hipertrficas sin placas purulentas.

N HC 189816

CAMA xx

NOMBRE Y APELLIDO Sarita Medina Gualedel

EDAD 1 aos

Paciente al momento tranquila sin molestias

FR: 19 FC: 90 TA: 110/68

Paciente lcida, orientada, MOH, trax corazn R1R2 rtmicos, pulmones murmullo alveolar conservado, abdomen suave, depresible no doloroso, extremidades tono y fuerza conservado

Paciente estable.
1. NPO por 2 das y ultimo da con dieta blanda 2. Reposo relativo en semiflawer 3. CSV c/6h 4. Control de temperatura c/4h y graficar 5. DEXTROSA AL 5% 1000CC MAS 10CC SOL K MAS 10CC SOL NA PASAR 830ml en 24 horas a 24g/mint 6. Metamizol 90mg IV PRN 7. Reponer perdidas con Lactato de Ringer cc x cc 8. Sales de rehidratacin oral despus de cada diarrea o vomito 9. Clotrimazol crema aplicar en rea de paal alternando con oxido de zinc INDICACIONES DE ALTA 1. SRO a tolerancia reponer con 75 cc en caso de vomito o diarrea 2. Acido Valproico 120mg QD VO 3. Oxido de Zinc crema en rea de paal alternar con Clotrimazol TID Fecha de ingreso 24/12/12 Fecha de Alta 27/12/12

DH 3dias

GLOBULOS BLANCOS GLOBULOS ROJOS HEMOGLOBINA

2.16 uL 3,54 uL 13 g/dL

NEUTROFILOS LINFOCITOS MONOCITOS

44,5 % 37,0% 18,5

HEMATOCRITO
VCM HCM CHCM PLAQUETAS

26.4 %
74,6 fL 25,4 pg 34,1 g/dL 157.000 uL

EOSINOFILOS
BASOFILOS RETICULOCITOS

0,00
0.00 ---

17/julio/2010 2

19/julio/2010 5

COPROPARASITARIO: negativo PMN: negativo Rotavirus: Negativo

15/julio/2010

Elemental Color: amarillo Aspecto: transparente Ph: 6 Reaccin: acida Densidad: 1015 Hemoglobina: neg Urobilingeno: normal

Elemental Bilirrubina: negativo Protena: negativo Nitritos: negativo Cetonas: negativo Leucocitos: negativo Glucosa: negativo

24/Enero/2013