ANATOMIA EN CIRUGIA DE SENO

Oscar David Rubio B.

Residente Cirugia General

Desarrollo mamario
Engrosamiento epidrmico (lnea mamaria) Formacin de ductos principales al nacimiento Desarrollo mamario: pubertad

Desarrollo mamario
Ramificacin de los ductos Formacin de acinos Proliferacin del estroma y Tej conectivo interductal Embarazo: maduracin estructural y actividad funcional plena Menopausia: regresin de acinos. Perdida de tejido conectivo

Anatoma de superficie de la mama

Glndula anexial modificada Limites:
2da-3ra costilla 6ta costilla Esternn LAA

CAP: 4ta y 5ta costilla Lneas de Langer

MUSCULOS DEL TORAX Y LA AXILA

Pectoral mayor
Origen
Clavcula cara anterior 2/3 mediales Esternn articulaciones esternocostales desde la 2 a la 6ta costilla Abdomen cartlagos costales 7-8-9 y se continua con aponeurosis musculo oblicuo externo

Insercin
Cresta subtroquiteriana del Humero

Inervacin
Nervio torcico anterior o pectoral

Surco Interpectoral:
Entre las fibras de origen clavicular y esternocostal para preservar las fibras pectorales mas craneales

Pectoral menor
Origen
Tres digitaciones anteriores de la 3ra-4ta-5ta costilla

Insercin
Parte anterior borde interno de la apofisis coracoides de la escapula

Inervacin
Nervio pectoral medial

Est inervado por el nervio pectoral medial (torcico anterior).

Serrato mayor
Origen
Caras laterales de las 10 primeras costillas Se divide en superior/mediales/inferiores

Insercin
Borde medial de la superficie profunda de la escapula

Inervacin
Nervio torcico Largo o C. Bell

Su lesin puede provocar la llamada scapula alata, que se asocia con un dficit funcional y principalmente esttico.

Dorsal ancho
Origen
Parte posterior, desde las apfisis de las 6 vrtebras dorsales inferiores y desde las apfisis espinosas lumbosacras y cara posterior de la cresta ilaca.

Insercin
Pequeo tendn en zona infratroquineana y en el canal bicipital del humero

Inervacin
Nervio Toracodorsal

M. Subescapular
Origen
Fosa subescapular

Insercin
Tubrculo menor del humero

Inervacin
Nervio Subescapular superior e inferior (C5-C6)

M. Redondo Mayor
Origen
Superficie posterior del ngulo inferior de la escapula

Insercin
Cresta del tubrculo menor del humero caudal a la insercin del dorsal ancho (corredera bicipital)

Inervacin
Nervio Subescapular superior e inferior (C5-C6)

Elementos de la Mama
ENVOLTURA CUTANEO ADIPOSA
El parnquima mamario esta cubierto por tejido celular subcutneo (lmina premamaria) piel y el complejo areola pezn. Posteriormente descansa sobre el msculo pectoral mayor, de cuya aponeurosis se encuentra separada por una lmina adiposa (lmina retromamaria)

 Fascia torcica superficial hoja anterior y posterior que envuelve la glndula mamaria

El tejido celular subcutneo se dispone en celdas adiposas formadas por tabiques fibrosos que van desde la envoltura glandular mamaria (fascia interlobar) a la dermis profunda (Ligamentos de Cooper)
Espacio retromamario anterior a la fascia pectoral y tejido areolar

COMPLEJO AREOLA PEZON

Mide de entre 3 y 6 cm Piel ms gruesa que la que cubre al resto de la mama Corpsculos de Morgagni, glndulas sebceas Durante el embarazo cambian de aspecto y de tamao y se denominan Tubrculos de Montgmery Glandula cebacea-Lobulo mamario rudimentario- Ducto Lactifero El pezn est constituido por piel fina y desembocan en el entre 10 y 25 conductos galactforos.

GLANDULA MAMARIA
Consta de aproximadamente 20 lbulos y cada uno tiene un conducto excretor (conducto galactforo) que se abre en el seno galactforo ubicado debajo del pezn. La glndula emite una prolongacin supero externa que rodea el borde del pectoral mayor e invade el hueco axilar Cola de Spence.

 Lbulos: agrupacin de acinos Lbulo Conducto terminal Ductos colectores (15-20): Pezn lbulos: quistes y fibroadenomas Conductos terminales: carcinomas

Conducto segmentario Conductos segmentarios: Ectasia ductal

Ductos Colectores

CUADRANTES

ARTERIAS Y VENAS
La vascularizacin mamaria muestra clsicamente tres fuentes: Vasos torcicos laterales o mamarios externos: ramas de los vasos axilares que irrigan la parte externa de la glndula. Vasos mamarios internos: ramas de los vasos subclavios irrigan la parte interna de la glndula a travs de los perforantes que emiten en el 3,4 y 5 espacio intercostal Vasos intercostales: con sus perforantes que atraviesan el pectoral mayor e irrigan la regin profunda de la glndula.

Arteria axilar
La arteria axilar continuacin de la subclavia se extiende hasta el borde inferior del pectoral mayor donde se trasforma en humeral. Art Torcica superior que se distribuye en los pectorales y la cara anterointerna de los espacios intercostales. Art acromiotorcica que perfora la aponeurosis clavipectoral y se divide en acromial (va al deltoides) y torcica (esta ltima va al pectoral mayor). Art mamaria externa desciende a lo largo de la pared lateral del trax, irriga al serrato mayor, los pectorales y el subescapular, estando en relacin con el nervio del serrato mayor y anastomosndose con casi todas las arterias de la zona.

Arteria axilar
La arteria subescapular se divide en dos ramas, una descendente o toracodorsal y una rama posterior o circunfleja que pasa por el tringulo de los redondos y se anastomosa con la escapular superior rama de la subclavia.

La arteria circunfleja anterior: se origina de la porcin lateral de la axilar. Corre entre el coracobraquial y el bceps
La arteria circunfleja posterior: riega la articulacin del hombro, el deltoides y el redondo mayor.

 Las venas debajo del pezn y la areola forman un plexo (plexo venoso de Haller) que desembocan en las venas principales (mamaria externa e interna).

LINFATICOS DE LA MAMA
1) Linfticos de la mama 2) Vas de drenaje linftico 3) Niveles de linfticos de la axila en relacin al vaciamiento axilar.

1- LINFATICOS DE LA MAMA
Los linfticos de la mama se originan en espacios sinuosos cubiertos de endotelio dispuestos en el tejido conjuntivo peri lobulillar e Interlobulillar. Los sacos linfticos peri lobulillares forman los linfticos colectores que siguen los conductos y desembocan en el plexo subareolar de Sappey.

Vasos saliendo de los sacos linfticos peri lobulillares que abandonan la mama desde su cara profunda y de su periferia sin pasar por el plexo areolar (vas linfticas accesorias)

2- VIAS DE DRENAJE
Las vas de drenaje linftico se pueden clasificar en: Va de drenaje axilar Va de drenaje intercostal Va de drenaje intermuscular o nter pectoral.

3- NIVELES
Quirrgicamente desde el punto de vista de los linfticos la axila se divide en tres niveles (Berg)
Nivel I: Ganglios presentes entre la piel de la base de la axila y el borde nfero-externo del pectoral menor. Nivel II: Ganglios por detrs del pectoral menor. Nivel III: Ganglios entre el borde supero-interno del pectoral menor y el lugar en que la vena axilar desaparece debajo del msculo subclavio.

Anatoma de la Axila

-Cara anterior: pectoral mayor y tejido celular subcutneo -Cara interna: pared costal cubierta por el msculo serrato mayor. -Cara externa: cara interna de la articulacin escpulo humeral y los msculos coracobraquial y bceps. -Cara posterior: escpula cubierta por el msculo subescapular y ms abajo por el dorsal ancho y el redondo mayor.

-Base: constituye el hueco de la axila. En ella se inserta la aponeurosis superficial o aponeurosis de la base de la axila. -Vrtice: Es un hiato que comunica la axila con la regin supraclavicular.

APONEUROSIS CLAVIPECTORAL
DE RITCHET
Comprende 3 segmentos:

Clavipectoral: desde el msculo subclavio y la apfisis coracoides al borde del pectoral menor.
All se desdobla en una hoja anterior y otra posterior formando la vaina del pectoral menor. Vuelve a unirse nuevamente en el borde inferior constituyendo el ligamento suspensorio de la axila o ligamento de Gerdy que se inserta en la aponeurosis superficial de la base de la axila.

NERVIOS DE LA REGION AXILAR

Nervio Serrato mayor o de Bell que aparece en la regin cerca del vrtice de la axila por detrs y debajo de los vasos principales. Por detrs de la vena axilar e internamente nace el nervio del dorsal ancho que en direccin diagonal desciende para adosarse al pedculo vascular homnimo. Los nervios intercostobraquiales (3 aproximadamente) emergen a travs del msculo serrato mayor, son ramas perforantes de los nervios intercostales y del plexo braquial. Son responsables de la sensibilidad de la piel de la axila y cara interna del brazo.

Anatoma de la Axila

CIRUGIA DE LA MAMA

DISECCION SUBAREOLAR
Resecar los ductos inmediatamente por debajo de el pezn Tto de telorrea unilateral (ectasia ductal) Incisin periareolar

DISECCION SUBAREOLAR

BIOPSIAS

LINEAS DE INCISION PARA BIOPSIA EXCISIONAL

Reseccin completa de masa mamaria con mnima cantidad de parnquima.
Lneas de Langer:
Circunferenciales desde el CAP

 Las incisiones deben seguir estas lneas

Semicircular o periareolar (encima del pezn) radiadas o a los largo del pliegue inframamario

Mastectomas

MODIFICACION A LAS INCISIONES

Mastectoma Radical
Parnquima mamario Pectoral mayor Ndulos linfticos axilares ipsilaterales Desfigurante

 Mastectoma radical modificada

Parnquima mamario Ndulos linfticos axilares adyacentes Incisin elptica (Stewart)
Seno y axila Incluye el tumor primario

Tumores grandes y multicentricos

INCISION EN MASTECTOMIAS
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA

MASTECOMIA SIMPLE

CA EN CUADRANTE SUPERO EXTERNO

CA EN CUADRANTE SUPEROINTERNO

CA EN CUADRANTE INFEROEXTERNO

CA EN CUADRANTE INFEROINTERNO

 Mastectoma preservadora de piel

Incisin elptica angosta
CAP +/- tumor primario

CIRUGIA CONSERVADORA

Cuadrantectomia:

Lumpectomia: incisin sobre el tumor

Mastectoma Radical Modificada