Nombre: nn Fecha de nac.: 25-01-2011 Lugar de nac.: Horqueta Procedencia.

: Horqueta

Fabio D. Benitez G.

Historia clnica
Lactante menor de 2 meses de edad ingresa al servicio en brazos de la madre quien aporta los siguientes datos que merecen relativa fe. Refiere que el cuadro se inicia con rinorrea acuosa en escasa cantidad, tos seca sin predominio de horario y discreta dificultad respiratoria de 3 dias de evolucin que se ha ido intensificando.

 Al cuadro se agrega sensacin febril no

graduada de 2 dos dias de evolucin lo que motiv la consulta con facultativo quien indica paracetamol gotas cada 6 horas, con el cual cedi el cuadro. Hace 5 horas la dificultad respiratoria se exacerba por lo que acude a nuestro servicio.

Examen fsico
Cabeza: normocefala, fontanela post. Cerrada,

anterior normotensa. Fosas nasales permeables, se constata aleteo nasal. Trax: normocoloreado, dificultad respiratoria marcada con tirajes subcostales. Sibilancias y roncus difusos en ambos campos pulmonares. Abdomen: sin particularidades Hbitos: alimentarios dieta del lactante, leche de frmula. Urinarios y defecatorios conservados

BRONQUIOLITIS

DEFINICIN

Primer episodio de dificultad respiratoria, tos y sibilancia en nios menores de 2 aos de edad. Enfermedad inflamatoria aguda del tracto

respiratorio inferior (Bronquiolos terminales), que afecta a nios menores de 2 aos de edad, con una incidencia
mxima a los 6 meses y con mayor frecuencia durante la poca de invierno.

ETIOLOGA

Virus Sincisial Respiratorio (70 %). Influenza A y B. Parainfluenza tipo 3. Adenovirus 3, 7 y 21.

FISIOPATOLOGA

La replicacin viral en el epitelio bronquiolar

lleva a la necrosis de los mismos desencadenando una inflamacin con infiltracin de linfocitos, edema considerable de la submucosa y la adventicia, hipersecrecin de moco y obstruccin bronquiolar que provoca grados variables de atelectasias e hiperinsuflacin cada del

contenido de oxigeno en la sangre arterial, con tos persistente y sibilancias.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Enfermedad respiratoria alta precedente:

fiebre baja, congestin nasal, rinorrea (2 a 3 das)

Sntomas de enfermedad respiratoria baja:

tos, dificultad respiratoria progresiva, aleteo nasal, tiraje de la pared torcica, dificultad para la alimentacin, irritabilidad y cianosis.

Signos: trax insuflados, taquipnea, retraccin

subcostal, intercostal y supraesternal, roncus, sibilancias, crepitantes y subcrepitantes, y respiracin en balancn.

DIAGNSTICO

El diagnstico debe estar basado en la historia de la enfermedad, el examen fsico y presencia de factores de riesgo. Los estudios radiolgicos de rutina no deben ser utilizados, aunque pueden ser considerados en pacientes hospitalizados que no mejoran, o cuando se sospechan otras patologas. Los exmenes de laboratorio de rutina no deben ser usados para el diagnstico.

HALLAZGOS RADIOLGICOS Hiperinsuflacin de los pulmones. Aplanamiento del Diafragma. Atelectasias en parche. Infiltracin algodonosa. Infiltracin intersticial.

HALLAZGOS DE LABORATORIO Recuento de Leucocitos normal o discretamente elevado. Neutrofilia o neutropenia relativa. Inmunofluorescencia en secrecin de vas areas superiores.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
1- Enfermedad viral respiratoria alta

precedente. 2- Signos de enfermedad respiratoria baja: a- Sibilancias. b- Retracciones de la pared torcica. c- Taquipnea. d- Aleteo nasal. e- Respiracin en balancn. 3- Epidemiologa viral presente (otoo invierno).

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Asma Neumona bacteriana. Tos ferina Fibrosis qustica Reflujo gastroesofgico y aspiracin bronquial. Cardiopatas congnitas con hiperflujo pulmonar.

CATEGORIZACIN DEL PACIENTE

CRITERIOS DE RIESGO

Intolerancia oral y/o deshidratacin >5%. Hipoxemia: oximetra, con aire ambiental <94% Apneas. Taquipnea: F.R. >60 / min. Edad: < de 8 semanas. Prematurez Cardiopata subyacente. Patologa pulmonar crnica: DBP, FQP. Inmunodeficiencia congnita o adquirida. Dificultades socio-familiares.

CATEGORIZACIN DEL PACIENTE

Puntaje de Wood-Downes, modificado por Martion-Torres F.
Leve: 0 a 3 puntos. Moderado: 4 a 6 puntos. Grave: 7 o ms puntos

PUNTAJE
OXIGENACIN SpO2 (FIO2) MURMULLO VESICULAR

0
> 95% (21%) NORMAL NINGUNO

0,5
90-95% (21%) ASIMETRA LEVE LEVE

1
< 90% (21%) DESIGUAL

2
90% (40%) DISMINUIDO O AUSENTE MAXIMO

USO DE MUSCULOS ACCESORIOS

SIBILANCIAS ESPIRATORIA S S.N.C.

MODERADO

NINGUNA

LEVE

MODERADAS

MARCADAS

NORMAL

AGITADO AL ESTMULO

EXITADO O DEPRIMIDO

COMA

MANEJO TERAPETICO
TRATAMIENTO DE SOPORTE El manejo teraputico bsico est centrado en: Asegurar la oxigenacin administrando oxigeno suplementario en pacientes hipxicos (SpO2 <90%).

Mantener una buena hidratacin por va oral, enteral o parenteral.

MANEJO TERAPETICO
BRONCODILATADORES

El uso rutinario de broncodilatadores no esta recomendado; sin embargo puede ser considerado si existe respuesta clnica favorable durante el inicio de la terapia . Es razonable administrar broncodilatadores nebulizados inicialmente y evaluar la respuesta clnica utilizando mediciones objetivas. Si el broncodilatador no produce una mejora clnica documentada, este debe ser discontinuado. Existen estudios que sugieren que la Adrenalina es preferida en pacientes hospitalizados, mientras que el Salbutamol se prefiere en pacientes ambulatorios.

MANEJO TERAPETICO
CORTICOSTEROIDES

El uso rutinario de Corticosteroides no esta recomendado como tratamiento . Antes que sean completados los estudios la utilizacin de los modificadores de Leucotrienos tampoco est recomendado.

MANEJO TERAPETICO
TERAPIA ANTIVIRAL El uso rutinario de RIBAVIRINA no esta recomendado. Su utilizacin es controversial debido a su beneficio teraputico marginal, problemas de administracin, efectos secundarios, teratogenicidad y alto costo. Puede ser considerada en pacientes con Bronquiolitis severa por V.S.R., especialmente si presentan criterios de riesgo: C.C., D.B.P.

MANEJO TERAPETICO
TERAPIA ANTIBACTERIANA

La administracin sistemtica de antibacterianos no est recomendada. El tratamiento antibacteriano debe ser usado solo si el paciente presenta evidencias documentadas de infeccin pulmonar bacteriana coexistente, Otitis media, Sinusitis . Diversos estudios han demostrado que la frecuencia de infecciones bacterianas severas en pacientes con Bronquiolitis es baja.

MANEJO TERAPETICO
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

La fisioterapia respiratoria de rutina no esta recomendada. Estudios de fisioterapia respiratoria para limpiar la va area en pacientes con Bronquiolitis no han demostrado beneficios clnicos frente a Terapia Vibratoria y Tcnicas de Percusin Torcica. Solo est indicada en caso de aparicin de Atelectasias.

CONDUCTA EN SALA DE EMERGENCIAS

Evaluacin inicial Anamnesis y examen fsico. Desobstruccin de va area superior (aspiracin suave si fuera necesaria). Evaluar criterios de riesgo y puntaje de gravedad.
CRITERIOS DE RIESGO PUNTAJE (W-D)

GRUPO

A B
C

AUSENTES AUSENTES
PRESENTES (uno o mas)

<4 4a6
>6

CONDUCTA EN EL GRUPO A
1- Permeabilizacin de la va area superior. Tratamiento postural (decbito supino, elevacin a 30 y cuello ligeramente extendido). Lavados nasales con suero fisiolgico, maniobras de desobstruccin a demanda y antes de cada alimentacin. 2- Alimentacin fraccionada. 3- Broncodilatadores: Salbutamol. 4- Antitrmicos (solo paracetamol en menores de 6 meses)

CONDUCTA EN EL GRUPO B

1-

Adrenalina nebulizada a razn de 1 mg. diluido en 3 ml. de solucin fisiolgica, con oxigeno 6 a 7 lt./min. Dos nebulizaciones con un intervalo de 20 minutos. Buena respuesta: pasa al grupo A. Mala respuesta: pasa al grupo C.

CONDUCTA EN EL GRUPO C
Medidas de aislamiento respiratorio. 2- Evitar situaciones de llanto e irritabilidad. 3- Monitorizacin: SpO2, frecuencia respiratoria y cardiaca, y puntaje de gravedad (Wood-Downes). FR >60/min. o SpO2 <92%: Monitoreo continuo U.C.I.P. FR <60/min. Y SpO2 >92%: Monitoreo intermitente Cuidados intermedios. 4- Revaloracin del sitio de internacin cada 12 horas.
1-

TRATAMIENTO PARA EL GRUPO C

Permeabilizacin de la va area superior. Oxigeno por cnula nasal, 3 lt./min., en funcin de SpO2. Hidratacin: V.O., S.N.G. o E.V. segn tolerancia. Objetivo: normohidratacin. Fisioterapia respiratoria: solo si aparecen atelectasias. Adrenalina nebulizada cada 6 horas. Continuar solo si se presenta respuesta favorable segn puntaje de gravedad.

ALGORITMO PARA LA ASISTENCIA

Bronquiolitis en Sala de Emergencias
Categorizacin Factores de riesgo R y W-D W-D <4 y R ausentes W-D 4 a 6 y R ausentes
Buena Respuesta

W-D >6 o R presente

A
Tratamiento ambulatorio

B
Prueba de Nbz con Adrenalina SpO2 y FR

C
Mala Respuesta

Internacin

SpO2 <92% y FR >60

SpO2 >92% y FR <60 Revaluar cada 12 horas

U.C.I.P.

C. Intermedios

CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO

Puntaje de Wood-Downes < 3 (sin disnea). SpO2 > 94% con aire ambiental. Temperatura < 38 C. Buena tolerancia oral.

PREVENCIN

La decontaminacin de las manos: es la medida mas importante en la prevencin de la infeccin por V.S.R., las manos deben lavarse antes y despus de contacto directo con el paciente, con objetos que estuvieron en la vecindad del nio, y despus de retiro de guantes de proteccin . Alcohol en gel es preferido para la decontaminacin, aunque los jabones antispticos son una buena alternativa. Los mdicos y otros trabajadores de la salud deben educar al staff y a los familiares de pacientes sobre la importancia del lavado de manos.

PREVENCIN

La exposicin pasiva al humo de tabaco y otros contaminantes del ambiente en lactantes debe ser combatido. La lactancia materna disminuye el riesgo de enfermedades del tracto respiratorio inferior en lactantes . Inmunoglobulina para V.S.R.: eficaz para la prevencin de la infeccin aguda en lactantes de alto riesgo. Anticuerpos monoclonales humanizados frente al V.S.R. (Palivizumab): eficacia demostrada y puede ser considerado en lactantes con Enfermedad Pulmonar crnica del prematuro (DBP), Prematurez o Cardiopata congnita.

Signos de alarma para la familia de lactantes con Bronquioltis Aguda.

1234Letargia. Irritabilidad. Dificultad para la alimentacin. Aparicin de signos de dificultad respiratoria de facil observacin para los padres: aleteo nasal, cianosis peribucal, apneas, retracciones de la pared toraxica, cabeceo ritmico con la respiracin, quejido espiratorio.