La Historia Clnica

I. Naturaleza de la Historia Clnica

La historia clnica es un relato patogrfico: expresa la realidad del enfermo a lo largo de un curso temporal e incluye aspectos fsicos, psquicos y sociales.

I. Naturaleza de la Historia Clnica

Ha de ser completa

Lmites, temporales y temticos

En general, comprende toda la informacin generada en la relacin del mdico y de otros profesionales con el paciente en cada uno de los actos mdicos.

CDM: Artculo 19 1. Los actos mdicos quedarn registrados en la correspondiente historia clnica. El mdico tiene el deber y el derecho de redactarla. La historia clnica incorporar la informacin que se considere relevante para el conocimiento de la salud del paciente, con el fin de facilitar la asistencia sanitaria. 2. La historia clnica se redacta y conserva para la asistencia del paciente. Es conforme a la Deontologa Mdica el uso del contenido de la historia clnica para su anlisis cientfico, estadstico y con fines docentes y de investigacin, siempre que se respete rigurosamente la confidencialidad de los pacientes y las restantes disposiciones de este Cdigo que le puedan afectar

Parte de la lex artis.

El deber de llevar un historial correctamente redactado (STS 24 de mayo de 1999). El sentido de la protocolizacin de la actuacin profesional es el deber de colaborar con la justicia cuando su actuacin sea puesta en entredicho (STS 2 de diciembre de 1996).

II. Propiedad de la historia clnica y acceso del paciente a la misma

Art. 19. 5. El mdico tiene el deber de facilitar, al paciente que lo pida, la informacin contenida en su historia clnica y las pruebas diagnsticas realizadas. Este derecho del paciente quedara limitado si se presume un dao a terceras personas que aportaron confidencialmente datos en inters del paciente. Las anotaciones subjetivas que el mdico introduzca en la historia clnica son de su exclusiva propiedad. 6. El acceso a la historia clnica de pacientes fallecidos solo se permitir a personas con vinculacin familiar o de hecho con el paciente, y siempre que ste no lo hubiera prohibido expresamente.
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Art. 19. 7. Es deber del mdico, si el paciente lo solicita, proporcionar a otros colegas los datos necesarios para completar el diagnstico o el tratamiento, as como facilitar el examen de las pruebas realizadas. 8. El deber deontolgico de colaborar en los estudios de auditoras econmicas y de gestin no obliga al mdico a remitir a las aseguradoras mdicas el informe clnico del paciente.

Derecho a la informacin sanitaria

El titular de la informacin es el paciente
Autorizacin expresa o tcita Incluso en caso de incapacidad La necesidad teraputica o el privilegio teraputico

 Un mdico de familia recibe la historia de un nuevo paciente que se ha trasladado desde otro centro de salud. Se trata de un hombre joven de 28 aos que acude a la consulta por un cuadro de bronquitis. El mdico consulta las escasas anotaciones que la historia contiene, todas ellas sin apenas relevancia, excepto el informe de un neurlogo donde se refiere que hace 2 aos el paciente sufri un cuadro de debilidad en un brazo que remiti en pocos das, pero que tras un completo estudio fue diagnosticado como esclerosis mltiple. El neurlogo especifica en el informe que tiene por norma no informar de estos cuadros en fases precoces para evitar preocupaciones intiles al paciente. Al mdico de familia se le plantea qu ha de decir al paciente que ha acudido con un problema sencillo.

Secreto profesional del mdico

Artculo 27 3. El hecho de ser mdico no autoriza a conocer informacin confidencial de un paciente con el que no se tenga relacin profesional.

7. El mdico preservar en su mbito social, laboral y familiar, la confidencialidad de los pacientes.

Consideraciones ticas
Consejo tico y Judicial de la Asociacin Mdica Americana. Opinin E-7.025: Slo podrn tener acceso a la informacin confidencial contenida en la historia los mdicos y otros profesionales sanitarios que estn implicados en el tratamiento del paciente... Todos los dems tendrn que obtener el consentimiento explcito para acceder a esa informacin.

Consideraciones ticas
Consejo tico y Judicial de la Asociacin Mdica Americana. Opinin E-7.025: El control del acceso a las historias electrnicas o de papel es un medio apropiado y deseable para detectar las violaciones de la confidencialidad. Deber instarse a los mdicos a que desarrollen y usen esos sistemas de control.

Secreto
Artculo 31 1. Los resultados de los exmenes mdicos exigidos por la ley, deben ser explicados a la persona reconocida. Slo se informar a la empresa o institucin pertinente respecto de la aptitud laboral o de las limitaciones o riesgos para la asignacin del trabajo. 2. Los resultados de los exmenes practicados en el marco de la vigilancia de la salud se comunicarn exclusivamente a la persona afectada. No obstante, el mdico de un centro de medicina preventiva o de medicina del trabajo debe trasmitir cualquier resultado que sea til para el paciente, con su consentimiento, a su mdico responsable. .

 Alteracin o falsificacin
El mdico no puede entregar a terceros la historia clnica completa o parte de la informacin que contiene, a no ser que:
el paciente lo autorice lo impongan la proteccin de la salud pblica o la normativa legal

 Consideran que los resultados de la evaluacin de la cartera de Servicios depende de conocer el nombre de los usuarios? A Vd., a cualquiera, le gustara aparecer en un listado con nombre, apellidos y sus enfermedades o debilidades?

Art. 19.8. El deber deontolgico de colaborar en los estudios de auditoras econmicas y de gestin no obliga al mdico a remitir a las aseguradoras mdicas el informe clnico del paciente.

IV. Informatizacin de la historia clnica

Caractersticas deseables de la historia clnica electrnica

Completa. De todos los episodios, con independencia de dnde se hayan producido Interoperable. Con los sistemas departamentales Segura y confidencial. Flexible. Para poder ser utilizada en investigacin, mejora de la calidad, gestin...

Gestin del acceso a la informacin de salud

Autentificacin (autenticacin) Autorizacin y confidencialidad (gestin de perfiles y vistas) Disponibilidad Integridad No repudio

Art. 19. 9. La historia clnica electrnica slo es conforme a la tica cuando asegura la confidencialidad de la misma, siendo deseables los registros en bases descentralizadas. Art. 27. 4. En las instituciones sanitarias informatizadas los mdicos directivos velarn por una clara separacin entre la documentacin clnica y la administrativa. 5. El mdico no puede colaborar en ninguna base de datos sanitarios si no est garantizada la preservacin de la confidencialidad de la informacin depositada en la misma.

V. Conservacin de la historia clnica

Integridad y Conservacin
Ni el Cdigo de tica y Deontologa Mdica (OMC), ni las normas deontolgicas de otros pases europeos fijan un lmite temporal al deber de los mdicos de conservar las historias clnicas de sus pacientes. La regulacin legal tampoco es unnime: cada pas, cada CC.AA., ha establecido plazos diferentes para la conservacin de la historia clnica

Integridad y Conservacin
La finalidad fundamental de la historia clnica -facilitar la asistencia al paciente- es la que debera determinar hasta cundo se ha de conservar la documentacin clnica. Otros aspectos a tener en cuenta: jurdicos, histricos, epidemiolgicos y de investigacin que aconsejan la conservacin incluso despus del fallecimiento del paciente

Art. 19. 3. El mdico y, en su caso, la institucin para la que trabaja, estn obligados a conservar la historia clnica y los elementos materiales de diagnstico, mientras que se considere favorable para el paciente y, en todo caso, durante el tiempo que dispone la legislacin vigente estatal y autonmica. Es muy recomendable que el responsable de un servicio de documentacin clnica sea un mdico. 4. Cuando un mdico cesa en su trabajo privado, las historias clnicas se pondrn a disposicin de los pacientes que lo soliciten para que stos puedan aportarlas al mdico al que encomienden su continuidad asistencial. En caso de duda deber consultar a su Colegio.

Conservacin de la documentacin
Tiempo?

Segn la finalidad

Documentos asistenciales: mnimo 5 aos

Registros de clulas y tejidos: 30 aos

Por tiempo indefinido?

Caractersticas del certificado

Tanto la certificacin mdica como el informe clnico son con frecuencia requisitos legales
Su emisin es, en cierto modo, un servicio pblico. La emisin es una obligacin legal de los mdicos y un derecho de los pacientes.

Caractersticas del certificado

La incorporacin de la expresin CERTIFICO en un informe mdico le dota jurdicamente del valor de un certificado y otorga a su contenido un suplemento testimonial de garanta y compromiso.
Responsabilidad penal (Artculo 397 del Cdigo Penal) Responsabilidad civil Responsabilidad deontolgica (artculo 20 del CDM).

Certificados
Artculo 20 1. Cuando proceda o el paciente lo solicita, es deber del mdico sobre los datos de la historia clnica. Su contenido ser autntico y veraz y ser entregado nicamente al paciente, a la persona por l autorizada o a su representante legal 2. No es conveniente que el mdico expida un certificado a familiares o personas que estn bajo su dependencia civil. 3. Estn ticamente prohibidos los certificados mdicos de complacencia.

Secreto profesional
La confidencialidad y la proteccin de la intimidad son derechos fundamentales, apoyados en la dignidad de la persona.

Consideraciones ticas
La privacidad es el derecho de cada persona a determinar libre y soberanamente a quienes y en qu medida y circunstancias les permite acceder a su esfera privada.

Confidencialidad
Normas legales
Normas tico-deontolgicas

Normas legales
Ley General de Sanidad. Arts. 6, 10.3
el derecho a la confidencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias pblicas y privadas que colaboren con el sistema pblico.

Normas legales
Cdigo Penal (1995): 199,2

El profesional que, con incumplimiento de su obligacin de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona ser castigado con la pena de prisin de uno a cuatro aos, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitacin especial para dicha profesin por tiempo de dos a seis aos.

Secreto profesional
(CEDM Arts. 27-31)
27.1 Inherente al ejercicio profesional
27.2. Universal

Derecho del paciente

A todos los mdicos, cualquiera que sea la modalidad de su ejercicio

27.2, Omnicomprensivo

Lo relatado, lo observado, lo deducido

Secreto profesional
(CEDM Art. 14-17)
La muerte del paciente no desliga del secreto Compartido por el equipo: colaboradores, personal de enfermera gerentes,

28.5.

Intemporal

28,29. Indivisible

Confidencialidad y disponibilidad
El derecho a la confidencialidad no es absoluto: Un bien pblico o comn prevalece sobre el particular
Los estudios epidemiolgicos o de grave riesgo para la salud de una colectividad. La investigacin puede justificar que, en determinadas condiciones, se produzca una invasin de la privacidad por parte del investigador.

Derogaciones. Art. 30
enfermedades de declaracin obligatoria certificaciones de nacimiento y defuncin para evitar daos al paciente, a terceros, a la comunidad para defenderse de perjuicios injustos causados por el paciente a costa de mantener el silencio cuando el paciente lo autorice (procurara siempre mantener el secreto). en caso de malos tratos, especialmente a nios, ancianos y discapacitados psquicos o actos de agresin sexual. cuando sea llamado por el Colegio a testificar en materia disciplinaria.

Derogaciones
Por imperativo legal:
Parte de lesiones,
Cuando acte como perito, inspector, mdico forense, juez instructor o similar.

Ante el requerimiento en un proceso judicial

y procurar aportar exclusivamente los datos necesarios y ajustados al caso concreto.