Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
FITHRI KURNIATI
SISTEM INTEGUMEN
DEFINISI LUKA
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan[ R. Sjamsu Hidayat, 1997]. Menurut Koiner dan Taylan luka adalah terganggunya (disruption) integritas normal dari kulit dan jaringan di bawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superficial atau dalam.
Wound-definitions
(Manley, Bellman, 2000)
- A loss of continuity of the skin or mucous membrane which may involve soft tissues, muscles, bone and other anatomical structure.
- Any disruption to layers of the skin and underlying tissues due to multiple causes including trauma, surgery, or a specific disease state.
Fase Inflamasi
Fase Proliferasi
Fase Penyudahan
Pembuluh darah terputus, menyebabkan Pendarahan dan tubuh berusaha untuk menghentikannya. (sejak terjadi luka sampai hari ke lima)
q Penyerapan
kembali jaringan berlebih. q Pengerutan sesuai gaya gravitasi. q Perupaan kembali jaringan yg baru. q Biasanya 3 6 bulan.
Vasodilation Permeability
Uniting the wound edges Neutrophils& Monocytes -Dilated blood vessels -Microcirculation slow down
8
- Resultant tissue filling is referred To as granulation tissue - process of wound contraction begins
Macrophage activity
Stimulates Formation& multiplication of fibroblasts Which
Resulting
Traps other blood cells & damaged blood vessels Begin to regenerate within the wound margins This fibrous network
10
12
KLASIFIKASI LUKA
Tindakan Thd Luka
Luka disengaja (Intentional Traumatis)
Integritas Luka
Luka tertutup
Luka terbuka
Mekanisme Luka
Luka memar
Luka incisi
Luka abrasi
Cause
Sharp instrument eg. Knife Blow from a blunt instrument
Abrasion
Surface scrape, either unintentional (eg, scraped knee from fall) or intentional (eg, dermal abrasion to remove pockmarks)
Puncture
Penetration of the skin and, often the underlying tissues from a sharp instrument
Tissues torn apart, often from accidents (eg, machinery) Penetration of the skin and the underlying tissues
Classification of surgical wounds according to the degree of contamination Clean wounds: non- traumatic, uninfected wounds where is no inflammation encountered and no break in technique has occurred. Clean-contaminated: A viscus is entered but without spillage of contents. This category included non- traumatic wounds where a minor break in technique has occurred.
15
Contaminated: fresh traumatic wound dari sumber yang relatif bersih. Acute nonpurulent inflammation mungkin dijumpai Dirty or infected : Old traumatic wounds from a dirty source, with delayed treatment, devitalised tissue, clinical infection, faecal contamination or a foreign body.
16
17
Decubitus ulcer
Gunshot wound
Stab wound
Lacerating wound
Infeksi
luka memerah, bengkak, nyeri, jaringan sekitar mengeras, leukosit meningkat.
Dehiscene
(tepi sulit/tidak dapat menyatu)
Eviceration
(menonjolnya organ-organ tubuh bagian dalam ke arah luar melalui incisi)
2. Underling Conditions/Disorders
A. Diabetes B. Respiratory disorders C. Blood disorders
24
2.
A purulent Exudate pus It consists of leukocytes, liquefied dead tissue debris, dead and living bacteria. The Process of pus formation = suppuration, and the bacteria that produce pus = pyogenic bacteria. Purulent exudate vary in color, some acquiring tinges of blue, green, or yellow. The color may depend on the causative organism.
28
3.
A sanguineous (hemorrhagic) Exudate It consists of large amount or blood cells, indicating damage to capillaries that is very severe enouagh to allow the escape of RBCs from plasma This type of exudate is frequently seen in open wounds. Nurses often need to distinguish whether the exudate is dark or bright. Bright indicate fresh blood, whereas dark exudate denotes older bleeding.
29
R=Red
Y=Yellow
B= Black
On this scheme, the goal of wound care is to protect ( cover) red, cleanse yellow, and debride black. The RYB code can be applied to any wound allowed to heal by secondary intention.
30
Red wounds
Usually in the late regeneration phase of tissue repair (ie, developing granulation tissue) and are clean and uniformly pink in appearance
They need to be protected to avoid disturbance to regenerating tissue. Examples are superficial wounds, skin donor sites, and partial- thickness or second degree burns.
31
32
Yellow wounds
Characterized primarily by liquid to semiliquid slough that is often accompanied by purulent drainage. The nurse cleanses yellow wounds to absorb drainage and remove nonviable tissue. Methods used may include . Applying wet-to-wet dressing; irrigating the wound; using absorbent dressing material such as impregnated nonadherent, hydrogel dressing, or other exudate absorbers; and consulting with the physician about the need for a topical antimicrobial to minimize bacterial growth.
33
Black Wound
Covered with thick necrotic tissue or Eschar. e.g.. third degree burns and gangrenous ulcer. Required debridement . When the eschar is removed, the wound is treated as yellow, then red.
34
What to assess?
1.Location 2.ukuran 3.Keadaan jaringan 4.Exudate/Drainage 5.kondisi sekitar luka 6.Pain 7.Swelling/pembengkakan
35
Nursing Diagnoses
Risk for Impaired Skin Integrity Impaired Skin Integrity Impaired Tissue Integrity Risk for Infection Pain
36
38
6. Mencegah perdarahan (when applied as a pressure dressing or with elastic bandages). 7. Mengimobilisasi sisi luka sehingga menfasilitas proses penyembuhan dan menjegah injury.
8. Memberi kenyamanan psikologis
39
5. Pertimbauntuk membersihkan
permukaan luka yg noninfected dgn cara mengirigasi (mencuci/mengguyur) irrigating dgn normal saline dari pada mengusapnya secara mekanik 6. Untuk mempertahankan kelembaban, tidak usah mengeringkan luka setalh emmbersihkannya
41
Indikasi :
Luka bersih tak terkontaminasi dan luka steril. Balutan kotor dan basah akibat eksternal ada rembesan/ eksudat. Ingin mengkaji keadaan luka. Mempercepat debredemen jaringan nekrotik.
PERALATAN
Alat Steril
Pincet
anatomi 1 Pinchet chirurgie 1 Gunting Luka (Lurus) Kapas Lidi Kasa Steril Kasa Penekan (deppers) Mangkok / kom Kecil
Pembalut
Alkohol
Prosedur Pelaksanaan
Jelaskan prosedur perawatan pada pasien. Tempatkan alat yang sesuai. Cuci tangan. Buka pembalut dan buang pada tempatnya. Bila balutan lengket pada bekas luka, lepas dengan larutan steril atau NaCl. Bersihkan bekas plester dengan bensin/aseton (bila tidak kontra indikasi), arah dari dalam ke luar. Desinfektan sekitar luka dengan alkohol 70%.
Buanglah kapas kotor pada tempatnya dan pincet kotor tempatkan pada bengkok dengan larutan desinfektan. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % dan keringkan. Olesi luka dengan betadine 2 % (sesuai advis dari dokter) dan tutup luka dengan kasa steril Plester verban atau kasa. Rapikan pasien. Alat bereskan dan cuci tangan. Catat kondisi dan perkembangan luka.
Tujuan :
Mempercepat penyembuhan luka. Mencegah meluasnya infeksi. Mengurangi gangguan rasa nyaman bagi pasien maupun orang lain.
Prosedur Perawatan Luka Kotor (decubitus) 1. Menyiapkan alat 2. Menyiapkan pasien Perkenalkan diri Jelaskan tujuan Jelaskan prosedur perawatan pada pasien Persetujuan pasien 3. Tekhnis pelaksanaan
PERALATAN
Alat Steril
Pincet
anatomi 1 Pinchet chirurgie 2 Gunting Luka (Lurus dan bengkok) Kapas Lidi Kasa Steril Kasa Penekan (deppers) Sarung Tangan Mangkok / kom Kecil 2
Pembalut
Alkohol
70 % Betadine 2 % H2O2, savlon Bensin/ Aseton Obat antiseptic/ desinfektan NaCl 0,9 %
Prosedur Pelaksanaan
Jelaskan prosedur perawatan pada pasien. Tempatkan alat yang sesuai. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan (mengurangi transmisi pathogen yang berasal dari darah). Sarung tangan digunakan saat memegang bahan berair dari cairan tubuh. Buka pembalut dan buang pada tempatnya serta kajilah luka becubitus yang ada. Bersihkan bekas plester dengan bensin/aseton (bila tidak kontra indikasi), arah dari dalam ke luar. Desinfektan sekitar luka dengan alkohol 70%.
Buanglah kapas kotor pada tempatnya dan pincet kotor tempatkan pada bengkok dengan larutan desinfektan. Bersihkan luka dengan H2O2 / savlon. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % dan keringkan. Olesi luka dengan betadine 2 % (sesuai advis dari dokter) dan tutup luka dengan kasa steril. Plester verban atau kasa. Rapikan pasien. Alat bereskan dan cuci tangan. Catat kondisi dan perkembangan luka.
Cermat dalam menjaga kesterilan. Peka terhadap privasi pasien. Saat melepas atau memasang balutan, perhatikan tidak merubah posisi drain atau menarik luka. Alat pelindung mata harus dipakai bila terdapat resiko kontaminasi okuler seperti cipratan mata. dsb