glucemia >300 mg%

pH < 7.25

bicarbonato <15

cetonemia, cetonuria y glucosuria

Consecuencia de la deficiencia de insulina Elevacin concomitante de las hormonas contrarreguladoras. En el 30-35% es la forma de presentacin de la DM 1. Puede ser tambin complicacin espordica recurrente de la enfermedad diabtica de otras enfermedades tratamientos.

Paciente: Deshidratado Ojeroso hipotrmico vasoconstriccin por hipovolemia Pocas veces hipotensin y shock hipovolmico

somnoliento aletargado respiracin acidtica

historia inmediata de poliuria

Polidpsia
polifagia prdida de peso. vmitos
Desencadenante: infeccioso estrs

dolor abdominal.

Si se trata de una descompensacin de un diabtico conocido, la clnica generalmente es ms larvada. Desencadenante: Transgresiones dietticas y errores en la administracin de insulina.

Complicaciones (poco frecuentes): Edema cerebral Edema pulmonar Que pueden aparecer en las primeras 12-24 h de tratamiento

Coma hiperglucmico

Intoxicacin por salicilatos

Coma hiperosmolar

Intoxicacin por teofilinas

Sndrome de Reye

Intoxicacin alcohlica

Meningoencefalitis, sepsis

Crisis asmtica, insuficiencia respiratoria

Deshidratacin con hiperglucemia de estrs

Abdomen agudo

Acidosis lctica

Errores congnitos del metabolismo

Toma de TA, FC y FR. Glucemia capilar (destrostix) pH capilar Sistemtico de orina Va venosa para aportar SUERO SALINO FISIOLGICO (SSF) (5cc/kg/h. pero <10cc/kg/h). Ingreso en Cuidados Intensivos

MEDIDAS GENERALES
Valoracin hemodinmica: FC, FR, ECG,TA, T y diuresis. Si hipotensin, TA invasiva y PVC. Canalizacin de 2 vas venosas perifricas

Valoracin neurolgica: clnica, Glasgow, F.Ojo, EEG, TAC

Clculo de la deshidratacin Analgesia y proteccin gstrica oxigeno

Analtica: hemograma, glucemia y destrostix venoso, BUN y creatinina, iones (incluido Ca, P y Mg) y pH venoso. Valorar pH arterial.

Controles evolutivos: pH y destrostix venoso /1h Ionograma, BUN y creatinina / 6h Tira reactiva con cada miccin Valoracin deshidratacin y clnica neurolgica / 4-6h Balance entradas y salidas

FASE 1 ( 6-8 h)
1. 2. 3.

Tratamiento de la deshidratacin y alteraciones hidroelectrolticas Correccin de la acidosis Tratamiento de la hiperglucemia (Glucemia menor igual 300 mg%)

Shock (con TA < 2SD para la edad)

Paciente sin shock.

1 hora: 10 cc/kg seroalbmina 5% con SSF rpido ( con bicarbonatado 1/6 molar si pH < 7.05 y bicarbonato < 5)

Deshidratacin mixta ( intra y extracelular)

Si persiste hipotensin: 10 cc/kg con control de PVC, hasta normalizar TA. Valorar inotrpicos para evitar sobrecarga de volumen rpida.

Nios mayores que no presentan los signos caractersticos de los lactantes

Si mejora hipotensin seguir con pauta de rehidratacin

prdidas de lquidos del 710%. Calcular siempre un mnimo de 5% de deshidratacin.

SUERO SALINO FISIOLGICO Forma de bicarbonatado 1/6 molar si pH < 7.05, bicarbonato < 5. Clculo para las primeras 24 horas (reponer en 48 h): cc/h = ( Necesidades basales (NB) + dficit + exceso de diuresis )/24 h Dficit: 5-10 % Exceso de diuresis > 2 cc/kg/h. Debe valorarse cada 3-4 horas cada vez que orine. ( A lo anterior se le debe restar el lquido aportado en la fase de urgencia )

Na+ : por cada 100 mg% que suba la glucemia por encima de 150 mg%, el sodio (Na) real es 1.6 mEq/L mayor que el sodio medido. Ejemplo: Glucemia de 400 mg% y Na 125 mEq/L Na corregido: 125 + 1.6 3 = 130 mEq/L.
Prdidas de Na: 5-10 mEq/kg. Reponiendo con SSF los aportes de Na son 8-10 mEq/kg que compensa el dficit La hiponatremia ficticia inicial se corrige al ir disminuyendo la glucemia.

K+ y P++ Prdidas de potasio: 3-10 mEq/kg. En el transcurso del tratamiento la kaliemia tiende a descender. Aportar (si k < 5.5 y diuresis): 40 mEq/L; 20 mEq/L como acetato potsico (1cc =1mEq) y 20 mEq/L como fosfato bipotsico (1cc = 2mEq de potasio y 2 mEq de fosfato). Aportes de calcio segn las NB: Gluconato clcico 10% 1-2 cc/kg/da, c/ 6-8 h i.v. lento al . Aportes de magnesio segn NB: 0.5-1 mEq/kg/da (considerar los aportes en forma de dipirona magnsica ( Nolotil ).

Tratar la deshidratacin y la hiperglucemia. Los mtodos de deteccin de cuerpos cetnicos en sangre y orina por el nitroprusiato detectan el Ac. Acetoactico pero no el B-hidroxibutrico. El BOHB oxida a AcAc al metabolizarse por lo que se mantiene la cetonuria ms tiempo a pesar de estar disminuyendo la cetosis. Los c.c. en sangre elevan falsamente las cifras de creatinina, sugieriendo errneamente IRA.

El aporte de lquidos SLO ser en forma de bicarbonato 1/6 molar si el pH al ingreso es < 7.05 y bicarbonato < 5 ( as aportamos 23 mEq/kg inicialmente). Cuando se corrige por encima de estas cifras, se contina con SSF glucosalino en funcin de la glucemia. NO USAR BOLOS de bicarbonato i.v.

PERFUSIN DE INSULINA RPIDA a 0.1 U/kg/h (a veces se inicia a 0.05 U/kg/h). NO USAR BOLOS. Preparacin de la perfusin de insulina: en 100cc de SSF diluir tantas unidades de insulina rpida (Actrapid, Humulina regular) kg Esto supone: 10cc/h = 0.1 U/kg/h. No bajar la glucemia a un ritmo superior a 100mg/h para EVITAR EDEMA CEREBRAL (procurar descensos de 50-100 mg%/h)

FASE 2 (Hasta 24h)

Objetivos:

- Finalizar la hidratacin y correccin de la acidosis. - Mantener la glucemia 150-250 mg%. - Iniciar tolerancia oral.

Mantener aportes de la reposicin del dficit y exceso de diuresis. Cuando la glucemia sea < 300 mg los lquidos se aportarn en forma de glucosalino 1/3 (generalmente a las 2-4 h del inicio de la perfusin de insulina), segn la pauta de rehidratacin (con ello se aportan 1-2 mg/kg/min de glucosa). Cuando el nio sea capaz de tolerar se le ofrecer agua y finalizar la rehidratacin via oral.

Cuando la glucemia sea < 300 mg ir disminuyendo la perfusin de insulina hasta 0.05 U/kg/h.

Debe mantenerse la perfusin de insulina al menos las 12-18 primeras horas para revertir la cetosis, para evitar hipoglucemia puede ser necesario aumentar los aportes de glucosa hasta 4 mg/kg/min (aadiendo glucosa hipertnica al GS 1/3) y mantener la perfusin de insulina en 0.05-0.07 U/kg/h.

Si glucemia <100 mg, no parar la perfusin de insulina, slo reducirla ( 0.02-0.03 UI/kg/h) e incrementar los aportes de glucosa.

Mantener la glucemia > 100 mg ( 150-250 mg)

Cuando mejora el estado general, tras 6-8 h, puede iniciar tolerancia con lquidos (agua, zumo, leche,yogur) sin descontar del volumen total. Estar preparado para tomar sus raciones fijas a las 18-24 h de su ingreso.

FASE 3 Iniciar insulina subcutnea. Retirar la perfusin de insulina. Regulacin de alimentacin oral. INSULINA

La perfusin de insulina y fluidoterapia i.v. se suspende cuando la glucemia es < 180-200mg%, pH > 7.3, no existe cetonuria y tolere via oral. Se mantiene con insulina rpida cada 6 horas durante1-2 das antes de pasar a insulina intermedia 2 dosis/da. Dosis de insulina rpida: se hace la media de lo recibido en perfusin contnua, aproximadamente 0.25 U/kg/dosis cada 6 horas. No se debe retirar la perfusin de insulina hasta 30-60 minutos despus de la primera dosis de insulina subcutnea y la toma de raciones correspondientes.

ALIMENTACIN - Calcular las raciones de hidratos de carbono 10 + edad en aos. ( 1 racin = 10 gr) - Dividir la alimentacin en 6 tomas: desayuno, media maana, comida, merienda, cena y media noche. - Mientras persista la cetonuria aportar dieta baja en proteinas y grasas.

EDEMA CEREBRAL

Poco frecuente(1-3%), de elevada mortalidad ( 60-80%).

Puede aparecer al inicio de la CAD pero es ms frecuente en las 24-48h de tratamiento

.

Clnica: son signos de alarma la cefalea, crisis de agitacin la obnubilacin progresiva.

Favorecen su desarrollo: Aporte de lquidos a un ritmo >4L/m2/da 10-12 ml/kg/h. Descensos de glucemia >100 mg/h. Excesivos aportes hipoosmolares relativos.

Comprobar la correccin de la hiponatremia a medida que avanza el tratamiento de la CAD. La sospecha de edema cerebral requiere intubacin, hiperventilacin y otras medidas de proteccin cerebral.

Alteracin de la secrecin de ADH.

El edema cerebral subclnico es muy frecuente. Se puede evidenciar por disminucin del tamao ventricular en TAC. Clnicamente se presenta como obnubilacin sndrome menngeo.

EDEMA PULMONAR Complicacin poco frecuente. La presencia de dificultad respiratoria, cianosis y quejido son sntomas de alarma. Precisa ventilacin mecnica; tratado precozmente su pronstico es favorable.