RINITIS ALERGICA

Definicin
Proceso inflamatorio de la mucosa nasal de origen

inmunolgico, provocado por un alergeno.

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Definicin
Puede ocurrir sola o asociada

a otros padecimientos atpicos (asma, conjuntivitis, dermatitis, etc.)

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Clin Med North Am 1999;83:13-24

Epidemiologa
Constituye la enfermedad atpica ms comn. En Mxico se estima que el 20% de la poblacin padece rinitis

alrgica.

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Epidemiologa
Puede

desarrollarse a cualquier edad, en la mayor parte de los casos los sntomas se presentan antes de los 30, predominando entre los 10 a 19 aos.

Predomina en el sexo masculino 2:1

Es ms frecuente en zonas urbanas

y en pacientes con socioeconmico medio- alto

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nivel

Factores de riesgo
Ablactacin temprana con

alimentos alergenizantes Tabaquismo crnico de la madre (ms de una cajetilla al da) Antecedentes familiares de atopias Nieveles sricos elevados de IgE determinados posterior al nacimiento Exposicin intensa a alergnos Hijo nico

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Factores de riesgo
El patrn de sensibilidad en el nio se da al mismo tiempo que

su desarrollo, en la medida en que se da su interfase con el entorno. Como resultado, la prevalencia a hipersensibilidad a alimentos es mayor antes de los 2 aos, siendo rara a esta edad la alergia a inhalantes.

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Factores de riesgo
Conforme los nios adquieren mayor movilidad, la exposicin

a alrgenos inhalados facilita la aparicin de sensibilidad especfica a caros del polvo casero, caspa de animales y mohos. Con la exposicin estacional progresiva los nios pueden presentar rinitis alrgica estacional y manifestar sensibilidad a polenes de rboles, hierba y malezas.

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Clasificacin
INTERMITENTE
< 4 das por semana < 4 semanas

PERSISTENTE
4 das por semana > 4 semanas

LEVE
Sin sntomas molestos No interfiere con el sueo

MODERADO-SEVERO
Sntomas molestos Interfiere con el sueo

Normalidad para las actividades Anormalidad para las actividades cotidianas, deportivas y recreativas cotidianas, deportivas y recreativas Actividades laborales y escolares Dificultad para realizar actividades normales laborales y escolares
Gua ARIA, 2001

Alrgenos
Acaros del polvo

El

dermatophagoides farinae y el dermatophagoides pteronyssius son los ms comunes. Aproximadamente 30-40% de los pacientes son alrgicos a estas especies. El componente ms alrgenico es su materia fecal.

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Alrgenos
Animales

Cualquier caspa, saliva o pelo de mascotas, puede producir sensibilizacin. La protena Fel D1 del gato es altamente alergnica, an despus de retirar la mascota de la casa, pueden pasar varios meses para que las concentraciones de dicha protena bajen.

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Alrgenos
Hongos caseros

Producen esporas que se transmiten por el aire, algunas de las cuales son alergnicas. Las esporas producidas por Aspergillus y Penicillium se encuentran frecuentemente en reas hmedas. Los vaporizadores o humidificadores pueden ser reservorio.

Penicillium

Aspergillus

Mucor

Alrgenos
PERENNES Cucarachas El alrgeno es secretado por el insecto, encontrandose en su cuerpo y alas.

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Alrgenos
ESTACIONALES Alrgenos estacionales Provienen de plantas, semillas, rboles, malezas y hongos externos que se polinizan por el viento. Varan segn la regin, tipo de vegetacin y periodos de polinizacin.

Pasto

Encin

Rosas

Helecho

Alrgenos
ALIMENTOS Los alrgenos ms comunes son: leche, trigo, soya, maz, huevo, cacahuate, manzana, levaduras, coco y ctricos.

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Fisiopatologa

La Rinitis alrgica se caracteriza por ser una reaccin de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs. Despus de la exposicin a algn alergeno ocurren una serie de reacciones complejas dentro del sistema inmunolgico que consisten en dos fases:
1.

FASE DE SENSIBILIZACIN

1.

FASE DE ENFERMEDAD CLINICA

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J Allergy Clin Immunol 1999;103:378-381

Fisiopatologa
FASE DE SENSIBILIZACIN

El alergeno entra al organismo y es procesado por mastocitos Las inmunoglobulinas especficas se fijan a la superficie del mastocito y preparan al organismo para la respuesta clnica al alergeno
J Allergy Clin Immunol 1999;103:378-381
J Allergy Clin Immunol 1999;103:382-385

Se activan los linfocitos T cooperadores (TH2 ) y producen IgE especficos

Fisiopatologa
FASE DE ENFERMEDAD CLINICA

En exposiciones subsecuentes

Las inmunoglobulinas especficas forman uniones cruzadas causando degranulacin de los mastocitos y liberacin de mediadores qumicos

Histamina

Tripsina
Quinasa Factores quimiotcticos eosinoflicos

Fisiopatologa
FASE DE ENFERMEDAD CLINICA
Histamina

Tripsina
Quinasa Factores quimiotcticos eosinoflicos Vasodilatacin Edema de mucosa

Epitelio respiratorio
Terminales nerviosas Glndulas

Secrecin de moco Dao celular Disfuncin ciliar

J Allergy Clin Immunol 1999;103:378-381
J Allergy Clin Immunol 1999;103:382-385

Fisiopatologa
FASE DE ENFERMEDAD CLINICA
ESTORNUDOS PRURITO

HISTAMINA

HISTAMINA

HISTAMINA

MEDIADORES
HISTAMINA LTC4 LTD4 PGD2 PGE2 PGI2
LTB4 ECF-A 5 HETE

EOSINFILO

QUIMIOTAXIS

RINORREA

OBSTRUCCIN
Howarth PH. The Immunopharmacology of Rhinitis.(In) Mackay I ed. Rhinitis. Royal Society of Medicine Services Ltd. 1989, London.

Fisiopatologa
FASE DE ENFERMEDAD CLINICA

A su vez se subdivide en dos etapas:

a) Fase Temprana

b) Fase Tarda (Inflamatoria)

Gua diagnstico-terapeutica de la Rinitis Alrgica Rev. Alergia 2000;S1:35-54 J Allergy Clin Immunol 1999;103:378-381

J Allergy Clin Immunol 1999;103:382-385

Fisiopatologa
Fase Temprana
Se presenta dentro de los primeros 2-5 minutos de la exposicin al alergeno Se caracteriza por estornudos, prurito, rinorrea acuosa y congestin nasal

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Fisiopatologa
Fase Tarda
Se inicia 4 a 8 hrs despus de la fase temprana y se caracteriza por una respuesta inflamatoria celular. Predomina la congestin nasal y en menor grado la rinorrea y los estornudos Existe un incremento en la respuesta a otros estmulos no alrgicos: gasolina, humo de tabaco, etc. Esta fase puede ser mucho ms duradera, existe disfuncin ciliar y alteracin del aclaramiento de la mucosa sinusal lo cual favorece la presencia de infecciones recidivantes

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Cuadro Clnico
Tetrada Rintica
Rinorrea hialina Estornudos en salva Prurito nasal Congestin nasal

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Sintomas Asociados
Respiracin oral crnica Halitosis Tos crnica Ardor farngeo Roncus nocturno Descarga retronasal Alteraciones del sueo y del gusto Empeoramiento del asma Debilidad, malestar, fatiga

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Estados Morbosos Asociados

Sinusitis

Poliposis nasal
Otitis Media Serosa Infecciones recidivantes de vas respiratorias

J Allergy Clin Immunol 2000;105:S605-S609

Impacto sobre la calidad de vida

Los sintomas pueden llegar a ser crnicos e interferir con las actividades cotidianas. Los nios con rinitis alrgica experimentan con mayor frecuencia: timidez, depresin, ansiedad, dificultades en el aprendizaje y fatiga crnica. Favorece adems el ausentismo laboral y escolar.

Otolaryngol Clin North Am 1996;1:39-56

Impacto sobre la calidad de vida

Impacto Econmico 10 mil millones de dlares anuales en costos directos e indirectos 28 millones de das de actividad restringida 10 millones de das laborales perdidos

Impacto Mdico
5 millones de consultas mdicas al ao en Mxico Prevalencia combinada con sinusitis, otitis, asma

Diagnstico
Historia Clnica y exploracin fsica exhaustiva Pruebas cutneas Constituyen el estandar de oro, identifica al alrgeno especfico y la sensibilidad relativa de cada paciente

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 La prueba cutnea de prick o puncin intradrmica consiste en colocar una gota del extracto alergnico al que se sospecha que es alrgico el paciente, sobre la piel (normalmente del antebrazo) y medir la ppula (roncha o habn) que se produce a los quince minutos de realizar una puncin intradrmica sobre esta gota, utilizando una lanceta especial para este tipo de prueba (que permite introducir una pequea cantidad del extracto alergnico en la piel). La aparicin de la ppula (roncha o habn) igual o mayor que la que produce el control positivo, (una

dilucin de histamina), permite determinar que la prueba es positiva, y por tanto afirmar que el paciente est sensibilizado de forma alrgica al extracto utilizado. Es importante recalcar que dar positivo en una prueba de prick no implica tener una enfermedad alrgica, sino slo tener sensibilizacin alrgica a un determinado extracto alergnico. La enfermedad alrgica se diagnostica si existen los sntomas tpicos de la rinitis alrgica y si stos se relacionan con la exposicin al alrgeno cuyo extracto ha dado positivo en la prueba cutnea de prick. Se ha demostrado que un porcentaje elevado de la poblacin totalmente sana, (hasta un 35%), a la que se realiza una prueba cutnea de prick, dan positivo a algn extracto alergnico sin tener ningn sntoma de enfermedad alrgica.

Diagnstico
Pruebas sanguneas Con especificidad y sensibilidad comparables a las pruebas cutneas, tienen su mayor aplicacin cuando se contraindican las anteriores.

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 La medicin de anticuerpos Ig E especficos en sangre se

realiza igual que cualquier anlisis de sangre habitual, extrayendo la sangre a travs de una puncin de una vena perifrica (del brazo habitualmente). En el laboratorio se realiza la deteccin en la muestra de sangre de la cantidad de anticuerpos del tipo Ig E especficos para alguno de los alrgenos que habitualmente producen rinitis alrgica. Previamente, el mdico que solicita este anlisis ha tenido que especificar en la solicitud del mismo cuales quiere detectar, dado que hay gran cantidad de anticuerpos Ig E especficos detectables en sangre, por tanto es esencial que el mdico haya acotado un nmero pequeo de posibles alrgenos productores de anticuerpos, en funcin de cundo, cmo y dnde sufre el paciente los sntomas por los que se sospecha rinitis alrgica, ya que estas determinaciones tienen un coste elevado.

Tratamiento
Existen tres modalidades teraputicas a considerar: 1. Evitar el contacto con el alergeno desencadenante

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Tratamiento
2. Tratamiento a la respuesta inmediata de inflamacin y a la activacin de mediadores de la misma.

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Tratamiento
3. Desensibilizar con inmungenos especficos

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Uso racional de los frmacos

Leve persistente Moderada grave persistente

Leve intermitent e

Moderada grave intermitente

Esteroide tpico nasal

Antileucotrienos

Cromonas no sedante o local Anti H1 oral

Descongestivo T. nasal (<10 das) o descongestivo oral

Evitar alergenos e irritantes Inmunoterapia

Gua ARIA, 2002

AlGORITMO DE RINITIS ALRGICA