Insuficiencia cardaca

La insuficiencia cardaca es la resultante final de cualquier enfermedad que afecte en forma global o extensa el funcionamiento miocrdico.

 Estado fisiopatolgico y clnico en el cual el corazn es incapaz de bombear sangre de acuerdo a los requerimientos metablicos perifricos o que lo hace con presiones de llenado elevadas.

Factores de adaptacin
variaciones de la precarga Variaciones de la poscarga contractilidad

Causas
sobrecargas de volumen sobrecargas de presin disminucin de la contractilidad disminucin de la distensibilidad.

 Sobrecarga de volumen: defectos valvulares Sobrecarga de presin: estenosis de las vlvulas sigmoideas o la hipertensin arterial Disminucin de la contractilidad: miocardiopata dilatada (deterioro difuso) o del dao miocrdico post-infarto (deterioro localizado por prdida de masa contrctil). Disminucin de la distensibilidad:se caracteriza por un aumento considerable de la presin de fin de distole, junto con la limitacin del llenado ventricular.

Remodelado cardaco
Conjunto de cambios anatmicos, geomtricos, histolgicos y moleculares del miocardio, que se observan secundariamente a una sobrecarga o dao miocrdico.

Funcin Ventricular
La funcin ventricular depende de la interaccin de cuatro factores que regulan el volumen minuto: Precarga Postcarga Contractilidad miocrdica Frecuencia cardaca

Pre y postcarga
Se denomina precarga a la fuerza que distiende el msculo relajado y que condiciona el grado de elongacin de la fibra miocrdica antes de contraerse. Se denomina postcarga al grado de fuerza contrctil que debe desarrollar el ventrculo para abrir las vlvulas sigmoides y enviar sangre a la arteria aorta o pulmonar.

Mecanismos de compensacin
Mecanismo de Frank Starling Hipertrofia miocrdica Ajustes neurohumorales

Mecanismo de Frank Starling

La elongacin de las miofibras (aumento de precarga), a travs del mecanismo de Frank-Starling, aumenta el volumen sistlico de la contraccin siguiente lo que ayuda a vaciar el VI dilatado y preserva el dbito cardaco.

Hipertrofia miocrdica
En la sobrecarga de presin (por hipertensin arterial o estenosis artica) se produce HVI concntrica (aumenta el grosor de la pared mocrdica sin dilatacin de la cmara ventricular) En los casos de sobrecarga de volumen (insuficiencia mitral o artica crnicas), se produce adicin de nuevos sarcmeros en serie con los antiguos. La hipertrofia es de tipo excntrica (aumenta el dimetro del corazn, pero no el grosor de la pared, con gran aumento del stress o tensin ventricular)

Activacin neurohormonal
Sistema adrenrgico: cambios de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad SRAA:
estimulacin de los receptores beta 1 en el aparato yuxtaglomerular activacin de los baroreceptores en el lecho vascular renal por disminucin del flujo sanguneo renal. bajo aporte de sodio a la mcula densa

 Angiotensina II:
Es un potente vasoconstrictor (aumenta la resitencia vascular sistmica) Aumenta la liberacin de NA por los nervios adrenrgicos Aumenta el volumen intravascular (por estimulacin de la sed en el hipotlamo y de la produccin de aldosterona en la corteza suprarrenal) Estimula directamente fibrognesis cardaca Produce hipertrofia miocitaria

 Aldosterona: adems de producir retencin de sodio promueve la fibrognesis y remodelamiento miocrdico.

 Hormona antidiurtica: La ADH aumenta el volumen intravascular al promover retencin de agua en el nefrn distal. Con el aumento de volumen intravascular aumenta la precarga VI y el dbito cardaco Pptido auricular natriurtico, que tiene un efecto antagnico con respecto de los efectos vasoconstrictores y retenedores de Na+ de los sistemas SRAA y ADH

Causas insuficiencia cardaca izquierda

Por obstculo al llenado del VI:
Estenosis mitral Trombo auricular Mixoma auricular

Por prdida de la fuerza contrctil del miocardio:

HTA Estenosis artica Insuficiencia artica y mitral Miocarditis Cardiopata coronaria

Cuadro clnico ICC izquierda

Disnea:por el aumento de volumen y presin diastlica del ventrculo izquierdo
De esfuerzo De decbito Permanente Paroxstica nocturna

 Tos seca o productiva: seca y nocturna Edema agudo de pulmn Signos y sntomas de derrame pleural: por congestin y estasis pulmonar Taquicardia Palidez, frialdad, sudoracin, livideces.

Causas insuficiencia cardaca derecha

Neumopata obstructiva crnica Fibrosis Enfermedades infiltrativas Hipertensin pulmonar primaria Arteritis pulmonar Tromboembolia pulmonar

Estenosis mitral Mixoma auricular izquierdo Miocardiopata restrictiva izquierda

Insuficiencia tricuspdea o pulmonar graves Displasia del ventrculo derecho Miocardiopatas que afectan el corazn derecho Estenosis pulmonar infundibular o valvular Infarto pulmonar

Cuadro clnico ICC derecha

Ingurgitacin venosa Edema Hepatomegalia dolorosa Derrames (ascitis, derrame pleural) Modificaciones de la diuresis.

Signos de gravedad
Mala perfusin perifrica, Hipotensin arterial, Taquipnea > 30 rpm, Sudoracin fra, Oliguria, Taquicardia, Obnubilacin

Diagnstico
Anamnesis Cuadro clnico Rx Ecocardiograma ECG Bioqumica bsica Gasometra arterial

Criterios diagnsticos
CRITERIOS MAYORES DPN Ingurgitacin Yugular Estertores Pulmonares Cardiomegalia EAP Galope Protodiastlico Hipertensin Venosa Central Reflujo Hepatoyugular

 CRITERIOS MENORES Edemas Maleolares con Fvea Tos Nocturna Disnea de Esfuerzo Hepatomegalia Derrame Pleural CVF < 1 / 3 FC > 120 lpmm.
Diagnstico: 2 M 1 M + 2 m.

Ecocardiograma
Fraccin de Eyeccin. Fraccin de Acortamiento. Disfuncin Disatlica. Hipertrofia / Dilatacin Ventricular. Motilidad Parietal. AI agrandada. Aneurisma Ventricular.

Tratamiento
Objetivos:
1. Mejorar la funcin ventricular deprimida. 2. Hacer desaparecer los sntomas que produce la insuficiencia cardaca, especialmente los que son incapacitantes. 3. Prolongar la vida del paciente.

Tto ICC compensada o crnica

Medidas generales: Dieta: restriccin de sal a 2-3 gr/da Ejercicio Ciruga Trasplante cardaco Tto de la causa

Tto farmacolgico
CF I:
IECA Diurticos?

CF II-IV:
IECA Hidralazina + dinitrato de isosorbide si no toleran los IECA (10 mg y 5-10 mg) Diurticos Digoxina? Anticoagulacin: en ptes con trombos o FA

DROGA

RANGO TERAPETICO (mg)

FRECUENCIA

Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Quinapril

6,25-150 2,5-20 2,5-40 2,5-10 5-20

cada 8 horas cada 12 horas cada 24 horas cada 12-24 horas cada 12 horas

DROGA Diurtico tiazdico Hidroclorotiazida Clortalidona

DOSIS

FRECUENCIA

25-50 mg 25-100 mg

Semanal a diario Semanal a diario

Diurtico de asa Furosemida Bumetanida Acido etacrnico Torasemida

Diurtico relacionado con tiazidas Metolazona Diurticos ahorradores de K+ Triamterene Amilorida Espironolactona

20-200 mg 0,5-4 mg 25-100 mg 5-100 mg

c/24 c/12 horas c/24 c/12 horas c/24 c/12 horas c/24 horas

2,5-10 mg

c/24 c/12 horas

50-100 mg 5-10 mg 25-100 mg

c/24 c/12 horas c/24 horas c/24 c/12 horas

Tratamiento en consultorio
Inhibidores de la ECA: bloquean algunas de las vas que llevan a la formacin de la angiotensina II, vasoconstrictor potente que favorece la retencin de sal y agua a travs de la estimulacin de aldosterona aumentan la supervivencia de los pacientes que padecen insuficiencia cardaca de la clase funcional II y III

 clase funcional I- el uso de los inhibidores de la ECA disminuye el nmero de hospitalizaciones por insuficiencia cardaca. la hipercalemia y el estado de choque son las nicas contraindicaciones absolutas para prescribir inhibidores de la ECA a los pacientes que padecen insuficiencia cardaca. La insuficiencia renal por s misma no se considera una contraindicacin absoluta

 Los efectos colaterales del tratamiento con inhibidores de la ECA son: erupcin cutnea, disgeusia, edema angioneurtico, hipercalemia, insuficiencia renal funcional y tos.

 Diurticos: son considerados como el otro tratamiento principal para la insuficiencia cardaca ya que casi todos los pacientes con esta enfermedad requieren de diurticos en algn momento.

 Digital?: toxicidad potencial de este medicamento y efecto para disminuir la mortalidad. es apropiado agregar este frmaco a un esquema compuesto por un inhibidor de la ECA y un diurtico. La digital se utiliza con mucha frecuencia en los pacientes que sufren los grados ms avanzados de insuficiencia cardaca sistlica y que conservan el ritmo sinusal normal

 Betabloqueantes: interfieren con la estimulacin simptica excesiva al corazn, la cual se considera que est relacionada con la progresin de la enfermedad, y regulan los receptores beta al corazn.

 betabloqueante no selectivo, el carvedilol, posee propiedades alfabloqueadoras y antioxidantes, para la insuficiencia cardaca. Se ha demostrado que el carvedilol disminuye la mortalidad final y la necesidad de hospitalizacin en los pacientes con insuficiencia cardaca sobre todo de la clase funcional II o III

Otros frmacos
antagonistas de los receptores de la angiotensina II (losartn, irbesartn y valsartn). Estos medicamentos impiden la unin de la angiotensina II al receptor AT1, el cual es importante en la mayor parte de los efectos cardiovasculares adversos de la angiotensina II

Tto de la disfuncin diastlica

inhibidores de la ECA diurticos

Dosis IECA
Captropil, 50 mg tres veces al da Enalapril, 10 mg dos veces al da Lisinopril, 20 mg una vez al da.

El tratamiento con inhibidores de la ECA suele iniciarse con una dosis baja, la cual se incrementa hasta la dosis deseada durante varias semanas.
Captropil, 6,25 mg tres veces al da Enalapril, 2,5 mg dos veces al da Lisinopril, 5 mg una vez al da

Digoxina
La dosis inicial de la digoxina podra ser de 0,25 mg por da durante 10 das. La concentracin mnima srica deseada es de 0,8-1,8 ng/mL.

Dosis de carvedilol
se inicia con una dosis baja de 3,125 mg dos veces al da. La dosis se duplica cada semana, hasta llegar a 25 mg dos veces al da para los pacientes que pesan menos de 85 kg y hasta 50 mg dos veces al da para los pacientes cuyo peso es mayor

Tto ICC aguda

Diurticos NTG: como vasodilatador venoso Digoxina IECA o Ara II Inotrpicos EV: dobutamina (agonista beta 1 adrenrgico) y dopamina (agonista beta y alfa 1 dopaminrgico) Heparina de bajo peso molecular

Criterios de ingreso
IC Aguda. IC grado III / IV descompensada. IC complicada. IC + Intoxicacin Digitlica. IC Refractaria

Disnea intensa en reposo, taquipnea. Ortopnea severa. Ruidos respiratorios audibles Estertores pulmonares abundantes y bilaterales. Galope por R3

EAP

Mantener al paciente sentado o incorporado con las piernas colgando fuera de la camilla. Oxgeno terapia: a alto flujo 10/12 lt/min mediante mascarilla facial ajustada (FiO2 60-98%) NTG sublingual: 1 comprimido. Via venosa con cateter conectado a llave de 3 pasos. Morfina EV: 5 mg al inicio y bolos adicionales de 3 mg. No sobrepasar los 15 mg Furosemida EV: 40-80 mg (2-4 ampollas) al comienzo, repetir dosis segn situacin clnica. Vigilar tensin arterial y saturacin de O2.

No respuesta

NTG EV: 20 mcg/min al comienzo, subir hasta 100-200 mcg/min Intubacin con ventilacin asistida