Caso clnico1

Mujer de 65 aos que consulta por astenia intensa y disnea subaguda

Antecedentes
Medicada con carbamazepina por neuralgia del trigmino.

Exmen fsico
Palidez cutneo mucosa Afebril No visceromegalias No adenopatas

Laboratorio
Hb: 10 mg/dl Hto: 31% Gb: 3800/mm3 Gr: 2.8/mm3 Plaquetas: 220.000/mm3 Resto normal

Estudios radiolgicos
Normales

Otros
biopsia medular intensamente hipoplsica

Diagnstico???

Anemia aplsica

El trmino aplasia medular designa la desaparicin de los precursores hematopoyticos y su sustitucin por clulas grasas, con la consiguiente pancitopenia: anemia, granulocitopenia y trombocitopenia. La insuficiencia medular cuantitativa es la aplasia medular. Las aplasias medulares pueden ser parciales o selectivas y globales. Causas: Radiaciones Medicamentos Benceno y otros txicos

Embarazo
Infecciones HPN

Cuadro clnico
Anemia Trastornos hemorrgicos (equimosis, gingivorragias, epistaxis) No visceromegalias

Laboratorio
La anemia es normoctica o macroctica. Habitualmente es intensa (6-8 mg/L de hemoglobina). Leucopenia. Linfocitosis relativa hasta el 70-80%, en tanto que los neutrfilos suman en la frmula slo el 5-15% o menos y no se hallan eosinfilos ni basfilos. Plaquetopenia, en general por debajo de 50000/L. Reticulocitos bajos

 La sideremia se halla constantemente elevada La transferrina no presenta desviaciones caractersticas, pudiendo ser normal, alta o baja. El ndice de saturacin de transferrina tiende a incrementarse. Los depsitos de hierro estn aumentados, lo cual se traduce por una hiperferritinemia. La fosfatasa alcalina granuloctica aumenta.

Frmacos asociados a anemia aplsica

Antinflamatorios no esteroideos: Fenilbutazona,indometacina,ibuprofen,sulindac Antibiticos: cloramfenicol. Antitiroideos:carbimazol,metimazol,propiltiouracilo, metiltiouracilo. Psicotropos:clorpromazina. Antidiabticos:tolbutamida,clorpropamida. Antimalricos: Quinacrina y cloroquina. Anticonvulsivantes:carbamazepina,fenitoina,etoxusi mida. Otros.

Criterios diagnsticos

ANEMIA APLASICA SEVERA

Celularidad en medula sea <30% En sangre perifrica 2 de los siguientes: Neutrfilos <500/mcL Plaquetas < 20000/mcL Reticulocitos <1% (corregidos para el hematocrito o ndice de reticulocitos)

ANEMIA APLASICA MUY SEVERA

S neutrfilos < 200/mcL

ANEMIA APLASICA MODERADA * Pancitopenia que no cumple los criterios de enfermedad severa (neutrfilos >500/mcL)

Caso clinico
Paciente de 43 aos con un tiempo de enfermedad de 1 ao, inicia sntomas con astenia, fatiga, disminucin de la libido por disfuncin erctil, prdida de peso de 10 Kg en los ltimos seis meses y calambres por las noches.

Antecedentes
Antecedente de consumo de alcohol 100g a la semana desde los 10 aos, Fiebre tifoidea a los 20 aos. Padre del paciente fallecido por cirrosis, diez aos antes le diagnosticaron diabetes mellitus. Ta materna con diabetes mellitus, To fallecido por infarto del miocardio.

 Desde hace 4 meses nota edema de miembros inferiores, disnea progresiva y palpitaciones, por lo cual acude al Hospital notando adems hiperpigmentacin de cara y miembros superiores.

Laboratorio
Hb: 13,2mg/%, Glucosa: 159 - 351mg/dl (4 mediciones), Creatinina: 0.64mg/dl, VSG: 24mm/h Colesterol: 182mg/dl, Triglicridos: 108mg/dl, TGP: 73-113U/L (2 mediciones), TGO: 86 - 110U/L (2 mediciones), FA: 321-393U/L (2 mediciones) , Bilirrubina total: 1.7mg/dl, BD:0.48, BI:1.3, TP:10.8", Protenas total: 7.5 g/dl , Albmina: 5g/dl, Proteinuria:0.187g/L.

Hierro srico: 278ug/dl (VN: 59-158), Ferritina: 1102.5ng/ml (VN: 30-400), Transferrina: 255.81mg/dl(VN: 200-400), Saturacin de transferrina: 108.6% (VN: 25-50%).

Diagnstico??

Hemocromatosis

Clnica de la hemocromatosis
Heptica/esplnica:
Hepatomegalia Esplenomegalia Aumento de transaminasas, FAL y bilirrubina Cirrosis Hepatocarcinoma

 Pancretica:
DBT

Cutnea:
Coloracin marrn griscea Atrofia Ictiosis Queiloniquia

Cardaca:
Miocardiopata congestiva Arritmias

 Endocrinopatas:
Hipotiroidismo Hipoparatiroidismo Disminucin de la lbido Hipogonadismo Amenorrea

Osteomusculares:
Atrofia simtrica Limitacin funcional Miopata

Laboratorio
Saturacin de transferrina Ferritina TAC RMN

Tratamiento
Inicialmente se pueden realizar flebotomas (400 - 500 cc: 250 mg fierro) en forma semanal. En casos de HH avanzadas se necesitan 1,5 aos para depletar los depsitos de fierro. El tratamiento debe ser mantenido semanalmente hasta que la

ferritina disminuya a <50 ng/ml (21). Debe evaluarse la hemoglobina semanalmente y la ferritina cada 1-2 meses.

El tratamiento con quelantes del fierro como la desferroxamina est restringido a pacientes en quienes la flebotoma no es posible, como es el caso de la insuficiencia cardaca o anemia con sobrecarga fierro El quelante se une al fierro en sangre y tejido y lo elimina a travs de la orina y la bilis. La desferroxamina posee una vida media corta, por lo tanto debe ser administrado en forma subcutnea y continua (12-24 hr/da, 57 da/semana)

Caso clnico 3
Mujer de 34 aos con un embarazo actual de 13 semanas quien consulta por 15 das de dolor abdominal difuso, tipo punzada, principalmente en epigastrio acompaado de emesis, intensidad 8/10, de predominio nocturno. Adicionalmente estreimiento e irritabilidad. La evaluacin inicial revela un abdomen blando pero con dolor a la palpacin epigstrica sin signos clnicos de irritacin del peritoneo. Peristaltismo normal.

 Serologa negativa, Recuento de leucocitos 7.600 x mm, neutrlos 60% - linfocitos 32% Hemoglobina 12,1 g/dl Hematocrito 35% Plaquetas 306.000 x mm. AST 51 U/L - ALT 103 U/L - fosfatasa alcalina 68 U/L - amilasas 125 U/L -TSH 1,8 mUI creatinina 0,41 mg/dl sodio 130 mmol/L potasio 2,9 mmol/L.

 FEDA: hernia hiatal y una gastropata eritematosa plana antral.

 Realizando un nuevo interrogatorio, se encuentra que la paciente haba presentado un cuadro de iguales caractersticas durante su embarazo previo hace 10 aos, desapareciendo el dolor al terminar el embarazo.

Diagnstico??

Porfiria

Cuadro clnico
Disfuncin del SNA: dolor abdominal (sntoma inicial y principal), dilatacin de asas intestinales, nuseas, vmitos, estreimiento, taquicardia, HTA, hipotensin postural.4 Disfuncin del SNC: sntomas psquicos sumamente variados, confusin mental, alucinaciones, convulsiones, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.4 Disfuncin del SNP: parestesias, dolores en extremidades, espalda, cuello, trax, abolicin de reejos tendinosos, paresia y parlisis de msculos de extremidades e incluso respiratorios.4

Tipo de Porfiria

Snto Origen Comentarios mas

Congnita Cut Eritrop Diagnosticados 10 casos en Espaa Gnter nea oytica Protoporfi Cut Eritrop Diagnosticados 50 casos en Espaa. Ms ria nea oytica frecuente en Gran Bretaa, probablemente la segunda porfiria ms frecuente en general. Cutnea tarda Cut Hepti La forma ms frecuente, Incluyendo los nea ca casos subclnicos probablemente alcance el 1/1.000 habitantes.

Variegata

Mi Hep Diagnosticados 50 casos en Espaa. Ms xta tica frecuente en Sudfrica y Finlandia.

Coproporfi Mi Hep Cuatro familias en Espaa. ria xta tica

Aguda de Doss

Ag Hep Muy rara. uda tica

Aguda Ag Hep Diagnosticados 100 casos en Espaa; Intermiten uda tica mucho ms frecuente en los pases nrdicos te (podran tener una prevalencia de portadores del 0.18%).

Diagnstico
Clnico: dolor abdominal, manifestaciones neurolgicas y orina oscuras Laboratorio: PBG (porfobilingeno) elevado. ALA (cido-DeltaAminolevulnico

Tratamiento
La hematina se administra IV como arginato de hematina en dosis de 2-3 mg/kg/da disuelto en fisiolgico por una va central en unos 15-20 minutos, durante cuatro das consecutivos. Transfundir generosa y precozmente en los casos en los que exista anemia. Evitar el ayuno y administrar una dieta rica en hidratos de carbono (mnimo 400 g de glucosa al da).

SMD
Grupo de enfermedades hematopoyticas caracterizadas por displasia en una o ms de las lneas mieloides. Puede ir acompaado de un aumento de blastos, inferior al 30%. Generalmente hay citopenia de una o ms lneas celulares. Pueden progresar a una leucemia mieloide aguda.

AR ARS

Blastos Blastos Siderob Monoc Displas Frecue en la en la lastos itos en ia ncia(% mdul sangre en sangre ) a sea anillo (MO) <5% <5% <15% No + 25 <5% <5% >15%* No + 18

AREB

5-20%

<5%

<15%

No

++

28

AREB t LMM C

2030% 1-20%

>5%

<15%

Variab le >1000/ mcL

++

12

<5%

<15%

++

17

AR: Anemia refractaria. ARS: anemia refractaria sideroblstica. AREB: Anemia refractaria con exceso de blastos. AREBt: Anemia refractaria con exceso de blastos en trasformacin LMMC: Leucemia mielomonoctica crnica. *>15% de las clulas eritroides nucleadas, en ausencia de otros criterios.

Laboratorio
Anemia macroctica o normoctica con reticulocitos bajos, puede tener anisopoiquilocitosis y punteado basfilo. En la serie granuloctica existe neutropenia, excepto en la LMMC que tiene neutrofilia, con anomalas en la segmentacin nuclear (seudo Pelger-Huet) e hipogranulacin. Tienen trombopenia con plaquetas agranulares, gigantes o con vacuolas y excepcionalmente trombocitosis,

 El estudio de la mdula sea es fundamental; la celularidad y la presencia de fibrosis se valora mejor con la biopsia que con el aspirado, que valora mejor la morfologa. La celularidad es normo o hipercelular Las alteraciones de la serie eritroblstica son constantes: sideroblastos patolgicos, en anillo, citoplasma vacuolado, multinuclearidad, puentes internucleares, punteado basfilo, etc.

Tratamiento
Trasplante medular Quimioterapia. hydroxiurea, etopsido, melfaln, tioguanina o mercaptopurina. Factores de crecimiento. Se ha usado la interleuquina 3 (IL3), GM-CSF (factor estimulador de colonias granulocticas y monocticas), G-CSF (factor estimulador de colonias granulocticas) y eritropoyetina (EPO).

 Tratamiento de soporte. Incluye las transfusiones de hemates; de plaquetas,

Anemia sideroblstica Alteracin por sntesis defectuosa del grupo hemo que produce y de la hemoglobina, con un acmulo de hierro mitocondrial y tambin un aumento de su liberacin. El resultado final es la hemosiderosis y la eritropoyesis ineficaz. Los hemates contienen un anillo perinuclear de grnulos de hierro.

Etiologa Existen formas congnitas y adquiridas, las ms frecuentes. La anemia refractaria con sideroblastos en anillo (sndrome mielodisplsico) es la forma congnita ms frecuente. Las formas adquiridas pueden ser secundarias a txicos como el plomo, alcohol y frmacos (isoniacida o el cloramfenicol).

Diagnstico Sangre perifrica: anemia microctica-normoctica hipocrmica, sideremia elevada,

transferrina baja,
ndice de saturacin de la transferrina y ferritina normales o altos. reticulocitos son bajos. Mdula sea: normoblstica con acmulos de hierro en los eritroblastos (sideroblastos en anillo).

Tratamiento En el tratamiento de las formas secundarias es etiolgico y adems se puede emplear un tratamiento de prueba con piridoxina. Hay que hacer profilaxis de la hemosiderosis secundaria mediante sangra en la anemia asintomtica o transfusiones con desferroxiamina en los casos muy sintomticos.

Histiocitosis
Grupo de enfermedades que se caracterizan por la proliferacin de macrfagos en diferentes rganos y sistemas. Dicha proliferacin puede ser
localizada (piel, hueso) generalizada (sistmica: histiocitosis de clulas de Langerhans, histiocitosis maligna), invasiva o no invasiva (histiocitosis de clulas no de Langerhans, xantohistiocitosis), de elementos maduros (histiocitosis, dendrocitos drmicos) de elementos intermedios o inmaduros (clulas indeterminadas o clulas interdigitadas)

Clasificacin
Tres grandes grupos:
Histiocitosis tipo I o Histiocitosis de clulas de Langerhans o Histiocitosis X. Histiocitosis tipo II o Histiocitosis de clulas no Langerhans o Histiocitosis no X. Histiocitosis tipo III o malignas.

Cuadro clnico
Histiocitosis de clulas de Langerhans invasiva
Suele tratarse de lactantes o nios de la primera infancia que presentan en mayor o menor grado cuadro de afectacin general (fiebre, astenia, anorexia, prdida ponderal), signos y sntomas de afectacin del SMF: adenopatas, hepatoesplenomegalia, pancitopenia o bicitopenia (anemia, infecciones, palidez cutnea, manifestaciones hemorrgicas), osteolisis, afectacin de la base del encfalo (diabetes, inspida, exoftalmos), afectacin pulmonar (bronconeumona), signos de inmunodeficiencia (infecciones de repeticin, otitis)

 Histiocitosis de clulas de Langerhans no invasiva

presentacin cutnea pura o autoinvolutivas (enfermedad de Illig-Fanconi y enfermedad de Hashimoto-Pritzker) afectacin exclusiva sea localizada (granuloma eosinfilo).

 En el primer caso se manifiesta solamente con lesiones cutneas seme En el segundo caso como tumor osteoltico localizado.

 Xantohistiocitosis
Cutneamente llama la atencin la presencia de mltiples xantomas tuberosos normolipmicos, no familiares o bien xantomas de varios tipos, especialmente en placas extensas en los grandes pliegues y sobretodo en la cara

 Histiocitosis malignas
Grave afectacin general (adenomegalia, hepatoesplenomegalia, pancitopenia, hemofagocitosis, infecciones, inmunodeficiencia,). Cutneamente pueden sospecharse estos cuadros ante una eritrodermia crnica inestable, paniculitis necrticas, lesiones ppulo-purpricas de evolucin necrtica,

Diagnstico
El cuadro clnico generalmente es muy orientativo sin embargo el diagnstico debe de corroborarse por .
El estudio histopatolgico de las lesiones, tanto cutneas como sistmicas si las hubiere. La radiologa y la TAC, confirman el diagnstico de las lesiones pulmonares y seas. Es fundamental el estudio de los anticuerpos monoclonales en la mayora de cuadros y en ocasiones incluso la microscopa electrnica.

Tratamiento
Control evolutivo Biopsia y/o curetaje en lesiones osteolticas Vinblastina 6,5 mg/m2 IV, semanal (6 semanas) Prednisona 40 mg/m2 VO en 3 dosis x 4 semanas.

Mastocitosis
Las mastocitosis engloban un conjunto de enfermedades caracterizadas por un acmulo de mastocitos en la piel, con o sin afectacin de otros rganos o sistemas. Las diferentes formas clnicas se clasifican como:
1. Cutnea:
a. Urticaria pigmentosa. b. Mastocitoma solitario. c. Telangiectasia macularis eruptiva perstans. d. Mastocitosis cutnea difusa

 2. Sistmica. 3. Maligna (leucemia mastoctica).

Urticaria pigmentosa

Mastocitoma solitario

Mastocitosis cutnea difusa

Mastocitosis sistmica
Los sntomas sistmicos pueden ser inespecficos (astenia, anorexia, prdida de peso), o especficos debidos a la liberacin de los mediadores inflamatorios (crisis de flushing, cefalea, diarrea). La afectacin ms frecuente son las lesiones seas (70%) (Fig. 5.) y la hepatoesplenomegalia (50%).

Diagnstico
Es fundamentalmente clnico. Pueden ayudar al diagnstico las elevadas concentraciones plasmticas o urinarias de histamina Exmenes para detectar participacin sistmica o visceral

Factores favorecedores de la degranulacin de los mastocitos

Estmulos fsicos:
Ejercicio Friccin de la piel Baos calientes o fros (cambios extremos de temperatura) Bebidas calientes, comidas picantes y alcohol

 Frmacos:
Aspirina AINE Codena Morfina Relajantes musculares Polimixina B Tiamina Quinina Tubocuramina Escopolamina Procana Opiceos

 Otros:
Rayos X Polmeros de alto peso molecular endovenosos (dextrano) Estrs emocional Toxinas bacterianas Picaduras de medusa e insectos (mosquitos, avispas y abejas) Ingesta de cangrejo y langosta scaris

Tratamiento
Insistir al paciente y a su familia sobre la necesidad de evitar todos aquellas situaciones o sustancias reconocidas como inductores de esta degranulacin mastocitaria En los pacientes sintomticos los frmacos de eleccin son los antihistamnicos H1 y H2

 Pueden ser eficaces los estabilizadores de los mastocitos, como el cromoglicato disdico 200 mg cada 6 horas en adolescentes y adultos ) La oclusin tpica con corticoides potentes (betametasona o clobetasol) puede mejorar el estado clnico de la lesin y reducir el nmero de mastocitos de la piel