Estructuras del mediastino

Anterior:
Timo Ganglios linfticos prevasculares Tejido mesenquimatoso laxo Tiroides

Medio:
Corazn Grandes vasos Trquea Bronquios principales

Medio:
Esfago Ganglios linfticos Nervio frnico Nervio larngeo recurrente

Posterior:
Columna vertebral Cadena de nervios simpticos Ganglios linfticos posteriores Conducto torcico

 Mediastino anterior: situado por delante de una lnea que transcurre por la pared anterior de la trquea y por el borde posterior del corazn, siendo el lmite anterior el corazn y el lmite superior las clavculas. Mediastino medio: espacio comprendido entre el lmite posterior del mediastino anterior y una lnea imaginaria trazada a un centmetro del borde anterior de los cuerpos vertebrales dorsales. Mediastino posterior: espacio situado entre el lmite posterior del mediastino medio y la pared torcica posterior.

Patologas del mediastino

Tumores Malformaciones congnitas Mediastinitis Enfisema mediastnico

Tumores del mediastino

Cuadro clnico
Sme. Mediastnico sup: VCS. Edema en esclavina. Sme. Medistnico medio: traquea, bronquios, nervio recurrente y nervio frnico Sme. Mediastnico inferior: VCI. Sme. Mediastnico post.: esfago, simptico dorsocervical.

Postulados clnicos
Los sntomas no guardan relacion con la benignidad o malignidad de la enfermedad. La sintomatologa puede ser nula o escasa Hay que diferenciar entre los sntomas locales y los generales

Sintomatologa local
Manifestaciones dolorosas Manifestaciones circulatorias Manifestaciones respiratorias Manifestaciones digestivas Manifestaciones neurolgicas Manifestaciones parietales

Diagnstico
Radiologa Tomografa computada Resonancia magntica Broncoscopia Mediastinoscopa Mediastinotoma Laboratorio

Tratamiento
Ciruga RT QT

Caso clnico
Se trata de un paciente varn de 35 aos que ingres por odinofagia, aumento de volumen cervical derecho y signos clnicos de sepsis. Cuatro das previo a su ingreso haba sido tratado con penicilina por el diagnstico de faringoamigdalitis. Al no haber mejora en sus sntomas, asociado a dificultad respiratoria, consult en nuestro servicio de urgencia.

Se realiz una radiografa de trax (RxTx) que fue normal y una TAC de cuello que revel un absceso cervical anterior derecho extenso. La protena C reactiva (PCR) fue 41,2 mg% (normal 0-0,9). Fue llevado a pabelln donde se realiz un aseo quirrgico a travs de una incisin cervical anterior, inicindose la administracin de penicilina y metronidazol

El paciente evolucion con sntomas de sepsis asociados a una mayor dificultad respiratoria. Una nueva Rx revel: Se realiza Rx de cuello:

El estudio del lquido mostr un pH de 6,4

Se realiza una TAC

Se realiza cx de urgencia y se comienzan con ATB. El paciente fallece a las 72 hs por sepsis con fallo multiorgnico.

Mediastinitis
Aguda Crnica

Etiologa
Trauma externo : Rotura tercio inferior o esfago retrotraqueal. Endoscpica : Prtesis, dilataciones, extraccin cuerpo extrao. Custicos. Ciruga : Tiroidea, pulmonar, antirreflujo, dehiscencias suturas. Tumores. Rotura espontnea : Sd Boerhaave.

Infeccin odontognica. Angina de Ludwig. Absceso periamigdalino. Absceso retrofarngeo. Parotiditis. Tiroiditis. Propagacin desde rganos torcicos : Pleura, pulmn, trquea, vrtebras, esternn.

Cuadro clinico MA
Taquicardia taquipnea Disnea Tos fiebre alta Dolor cervical (a veces exclusivamente torcico) que incrementa con los movimientos pudiendo provocar rigidez y edema en el cuello y parte superior de trax.

La disfagia/odinofagia es constante. Puede estar presente el signo de Hamman (ruido crujiente en la parte anterior del trax sincrnico con la sstole) parlisis diafragmtica por afectacin de nervio frnico pulso paradjico por taponamiento cardaco, sndrome de vena cava superior por compresin o sndrome de Horner por extensin a ganglio estelar son menos frecuentes pero posibles.

Mediastinitis por perforacin areo.digestiva: Cuadro muy agudo e intenso y mantenido. Odinofagia. Frecuente enfisema subcutneo en base de cuello y fosa subesternal. Dolor en trayecto de cartidas y epigstrico. Si la perforacin es baja, contractura abdominal.

Mediastinitis postesternotoma: Inicia con secrecin de herida quirrgica. Fiebre 3-4 da postoperatorio. Dehiscencia esternal y disnea y con frecuencia infeccin pulmonar asociada.

Mediastinitis necrotizante descendente: Infeccin extendida desde cabeza y cuello. Piel normal, progresin del cuadro en 24-48 horas. Fiebre, shock y fracaso multiorgnico. Afectacin de espacios prevertebrales, perivasculares o pretraqueales pudiendo provocar empiema o pericarditis purulenta. Puede precisar traqueotoma de urgencia.

Mediastinitis granulomatosa o fibrosante crnica: Estados de mismo sndrome. Curso crnico. Compresin de estructuras vasculares( sndrome vena cava, taponamiento pericrdico), areas (tos, hemoptisis, disnea) o esfago(disfagia)

Diagnstico
Hemograma, bioqumica, coagulacin y hemocultivos ECG: Puede observarse elevacin de ST en todas las derivaciones excepto en aVR Radiologa: Cervical AP y lateral y trax PA y lateral: Ensanchamiento del espacio retrocervical ms del doble de la anchura del cuerpo vertebral ) con o sin nivel hidroareo. Desplazamiento anterior de la va area. Enfisema mediastnico Correccin de la lordosis cervical Derrame pleural, derrame pericrdico.

TAC: Ante sospecha cierta no debe demorarse esta exploracin que nos puede mostrar aumento de partes blandas, presencia de abscesos, gas o compresin de estructuras mediastnicas. SPECT con Ga67: Aumenta la sensibilidad del TAC con el inconveniente de demorarse 48 horas su diagnstico. Interesa en los casos de progresin ms lenta o dudosa.

Tratamiento
Mediastinitis por perforacin areo.digestiva: Clindamincina 600-900 mg/6 horas iv. + Ceftriaxona 2gr/24 horas + Cloxacilina 500 mg/6 horas. Ciruga. Mediastinitis postesternotoma: Hasta llegada de antibiograma: Cloxacilina 500 mg/4 hs iv+ gentamicina 240 mg/24 hs iv. Si sospecha de Gram negativos (bay pass con safena) ceftriaxona 2 gr/24 hs iv. + gentamicina 240 mg/24 hs iv. Precisa drenaje y desbridamiento.

Mediastinitis necrotizante descendente: Clindamincina 600-900 mg/6 horas iv . Ceftriaxona 2gr/12 iv Imipenem 1 gr/8 hs. Desbridamiento quirrgico completo debe ser rpido y contundente con toracotoma siendo generalmente insuficiente el drenaje. Mediastinitis granulomatosa o fibrosante crnica: Antibioterapia segn germen, corticoterapia

Mediastinitis crnica
Sntomas: edema en esclavina, edema pulmonar, disfona, hemptisis. Diagnstico: Rx, TAC, RMN, laboratorio. Tratamiento: quirrgico.

Hematoma mediastinal
Las lesiones mediastinales de origen traumtico pueden comprometer la aorta y los grandes vasos, el corazn, la trquea y la va area central, o el esfago. Dentro de estas, las lesiones de los grandes vasos y del corazn revisten especial importancia por su muy elevada mortalidad.

Hay cinco signos radiolgicos en la radiografa simple del trax que deben hacer sospechar la presencia de hemorragia mediastinal y por lo tanto una posible ruptura artica:

1) Un ensanchamiento mediastinal a la altura de la carina, de 8 cm. o ms 2) Borrosidad de los contornos del cayado artico y llenamiento anormal de la ventana aorto-pulmonar. 3) Presencia de un casquete pleural apical y de un derrame pleural izquierdo. 4) Desviacin de la trquea o de una sonda nasogstrica hacia la derecha 5) Ensanchamiento de la banda para-traqueal derecha y de las lneas paraespinales.

Causas parlisis unilateral del diafragma

Tumores Idiopatica Seccionamiento quirrgico Lesiones trmicas del nervio frnico Lesiones en el parto Neuritis Amiotrofia Herpes zoster Vasculitis Esclerosis mltiple Diabetes.

Causas parlisis bilateral del diafragma

Mielopatas: ELA, polio, siringomelia Neuropatas perifricas: Guillain-Barr, difteria, alcoholismo, traumatismos, posciruga, idioptica Enfermedades musculares: distrofias, polimiositis, enf. De Duchenne, lupus Otras: ausencia congnita del diafragma, eventracin, rotura diafragmtica

Diagnstico patologa del diafragma

Pruebas funcionales: reduccion de la capacidad vital. Radiologa Medicion de presiones: Pdi (VN:100-130 cmH2O)

Hipo
El hipo se define como una serie de contracciones espasmdicas, sbitas e involuntarias de la musculatura inspiratoria, principalmente el diafragma, seguidas de un cierre brusco de la glotis, lo que origina un sonido peculiar y caracterstico

Causas
Origen gastrointestinal: R.G.E. dilatacin del estomago irritacin del diafragma patologa del pncreas o de hgado hernia de hiato ciruga abdominal.

Origen neurolgico: procesos infecciosos accidentes cerebrovasculares lesiones ocupantes de espacio: neoplasias o hidrocefalia.

Origen torcico: Neumonas Tuberculosis Pericarditis incluso infarto de miocardio

Origen metablico: Diabetes Nefropatas En HIV: candidiasis esofgica Toxoplasmosis esofagitis herptica

Reflujo gastroesofgico. Causas gastrointest Hernia de hiato, esofagitis, lcera gstrica, inales pancreatitis, carcinoma esofgico. Distensin abdominal: comida abundante, ingesta de comida fra o caliente, bebidas gasificadas, irritantes, endoscopia.

Masas hepticas, ascitis, ciruga abdominal.

Causas Infecciones: meningitis, encefalitis, neurolgica abscesos. s Vasculares: ictus, malformaciones. Otras: traumatismos, neoplasias, hidrocefalia, esclerosis mltiple.

Causas torcicas

Infarto de miocardio, ciruga, enfermedades mediastnicas, subfrnicas, pleurales (neumona, tuberculosis, mediastinitis, pleuritis, abscesos, neumotrax, bocio, cavernoma, neoplasias, hernia diafragmtica).

Causas Diabetes, uremia, hiponatremia, metablicas hipocalcemia, hipocaliemia.

Causas txicas Enolismo, tabaquismo. Frmacos: corticoides, benzodiacepinas alfametildopa, imipenem.

Otras causas

Idiopticas, embarazo, psiquitricas, gripe, V.I.H.

Tratamiento
Realizar una apnea forzada (aguantar la respiracin) y respirar en una bolsa de diuresis o de papel, aumenta la concentracin arterial de CO2 La estimulacin vagal se consigue bebiendo agua repetidamente, tragando pan seco o tostado, hielo picado o azcar granulada, lo que estimula la inervacin del fondo de la orofaringe

Tambin podemos realizar una presin digital sobre los globos oculares o, sobre los nervios frnicos, por detrs de las articulaciones esternoclaviculares

Clorpromazina. Baclofeno (acta sobre el sistema gabargico, reduciendo la actividad de un centro del hipo, posiblemente localizado en el segmento superior de la mdula espinal) Metoclopramida, Haloperidol o cido Valproico. Omeprazol o Famotidina Amitriptilina Clonazepam Fenobarbital.