El trmino onicomicosis se refiere a la enfermedad de la ua causada por hongos.

tres grupos de hongos: Los dermatofitos los mohos no dermatofitos las levaduras
responsables de la mayora de las infecciones.

son generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la ua o traumatismos.

Principal causa de enfermedad de la ua.

Difciles de diagnosticar y tratar(uno de cada cinco pacientes no se cura)

Pueden tener resultados significativamente negativos en lo emocional y social.

Generan gastos considerables en el sistema de salud.

Distribucin universal Aumentan con la edad( rara en nios prepberes.) Aumentan significativamente en adultos

mayores de 55 aos incidencia 48% poblacin mayor de 70 aos

30% de las micosis superficiales son onicomicosis

LOCALIZACIN ANATMICA
son ms frecuentes las onicomicosis de pies que las de manos

Pies predomina la afectacin de la ua del primer dedo con relacin a las otras ,particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos

Las infecciones por levaduras del gnero Candida afectan

preferentemente las uas de las manos y el pliegue ungueal, no existiendo predominio sobre alguno de los dedos

Las onicomicosis constituyeron entre 5% y 14,1% de las dermatofitosis, predominando las lesiones en uas de pies

La tasa de infeccin en las onicomicosis de pies puede ser influenciada por numerosos factores como
uso de calzado cerrado
traumatismos frecuentes uso de duchas comunes,etc.

pacientes inmunodeprimidos

Es usado para describir la infeccin por mohos del gnero

Microsporum
Trichophyton Epidermophyton.

Son hongos filamentosos, septados e hialinos cuyas hifas penetran en el estrato crneo de piel y uas produciendo proteasas queratinolticas que les permite invadir estas clulas.

Los dermatofitos son responsables de 80%90% de las onicomicosis Afecta predominantemente uas de pies. En nuestro medio los agentes involucrados en onicomicosis son en orden de frecuencia:
T.rubrum

T. mentagrophytes

Son responsables de 5% a 17% de las onicomicosis en general. La especie ms frecuentemente aislada es Candida albicans (C. albicans) Esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se encuentra habitualmente colonizando la piel.

Se da en uas expuestas a humedad e hiperhidrosis y previamente alteradas. Los surcos periungueales pueden ser edematosos y dolorosos. Puede drenar una pequea cantidad de pus blanquecino o amarillento. Por ltimo tiene lugar una infeccin crnica de toda la ua, con estras longitudinales, irregularidades

en la superficie, onicolisis y cambios de coloracin.

Se describen como agentes de onicomicosis dos grupos:

mohos dematiceos.

mohos hialinos

Estos mohos, por no poseer queratinasas, no son considerados patgenos primarios. no son causantes primarios de distrofia ungueal Son especies invasoras secundarias a uas enfermas o comensales secundarios no invasores.

son hongos filamentosos y hialinos

distribucin geogrfica universal

Los mohos del gnero Aspergillus, forman parte de la flora anemfila las especies involucradas son:
A. versicolor, A. terreus, A. flavus, A. niger, A. fumigatus A. unguis

El aspecto clnico de las onicomicosis depende de la puerta de entrada y del agente infectante. se describen bsicamente cuatro formas clnicas para dermatofitos y otros hongos filamentosos

Es la variedad clnica ms comn la invasin comienza en el hiponiquio y en el borde distal y lateral de la lmina ungueal extendindose de forma lenta y progresiva hacia el sector proximal de la ua

En el sitio de penetracin puede existir una paroniquia leve (retrocede o evoluciona a la cronicidad)

signo inicial de la ua infectada Una superficie estriada o deprimida y una mancha blanquecino-amarillenta que se extiende indefectiblemente hacia la base de la ua.

La invasin fngica del lecho ungueal es el estmulo para la produccin de queratina

determina una hiperqueratosis subungueal y en consecuencia engrosamiento de la lmina,

la ua se vuelve friable en forma progresiva desencadenando una distrofia total

determinan la destruccin completa de la ua.

La queratina subungueal contiene abundantes hifas, que finalmente pueden invadir la lmina externa de la ua. Estas alteraciones favorecen la sobreinfeccin bacteriana y fngica Todo el proceso es lento y puede llevar muchos aos para completarse

clnicamente
Paquioniquia Leuconiquia distrofia ungueal en ocasiones despegamiento de la lmina con diferentes grados de intensidad.

La OSDL es causada fundamentalmente dermatofitos aunque tambin es producida por Hendersonula y Scytalidium. Dentro de los dermatofitos el que se vincula ms frecuentemente con esta presentacin clnica es T. rubrum

Es menos frecuente que la anterior

Aproximadamente 10% de las onicomicosis se es ms frecuente en uas de pies y sobre todo las de presentan bajo esta primer dedo. forma clnica Se caracteriza por la invasin del estrato superficial de la lmina ungueal
en cualquier sector(lateral, proximal, distal, centro) con manchas blancas, opacas en un rea bien delimitada.

Al principio estas lesiones pueden ser punteadas, de bordes irregulares, nicas o mltiples

se van extendiendo y coalescen a medida que la invasin progresa; en este sector la ua se torna quebradiza, blanda y spera

Posteriormente la infeccin puede extenderse a travs de la lmina ungueal e infectar el estrato crneo del lecho ungueal e hiponiquio.

El agente causante ms frecuente en la OBS es

T. mentagrophytes var interdigitalis

adems varios mohos no dermatofitos

Aspergillus terreus Acremoniun potronii

Fusarium oxysporum

Tambin conocida como onicomicosis subungueal blanca proximal, es un tipo clnico de aparicin infrecuente. Afecta por igual uas de manos y pies y es causada por T. rubrum.

Ocurre cuando los hongos penetran por el pliegue proximal de la ua (en el rea de la cutcula) invadiendo la lmina ungueal y migrando distalmente comprometiendo en este proceso la matriz ungueal.

Clnicamente esto se traduce por

hiperqueratosis subungueal, onicolisis proximal, leuconiquia y destruccin de la lmina ungueal en el sector proximal.

La OPS es la variedad clnica menos frecuente en poblacin general

es comn en pacientes con sida, siendo considerada como un marcador clnico temprano de la infeccin por VIH.

Es el estadio final de las onicomicosis por dermatofitos, mohos no dermatofitos o por Candida sp.
Hay afectacin de la matriz ungueal y la totalidad de la ua est destruida apareciendo masas queratsicas friables.

La paroniquia crnica como consecuencia de la maceracin de las manos en agua es el factor predisponente que precede a la candidiasis
la cutcula se ablanda

se despega
el lecho ungueal se inflama sirviendo de puerta de

entrada a las levaduras

Apreciamos la distrofia total en la ua del pie izquierdo y un inicio en la del pie derecho con onicomicosis distal lateral y subungueal.

Las onicomicosis por Candida pueden ser subdivididas en tres categoras:

1.Onicomicosis proximal

2. Onicomicosis distal

3. Onicolisis candidisica

asociada a paroniquia crnica.

secundaria a candidiasis mucocutnea crnica.

Se inicia a nivel del pliegue periungueal

se observa
edematoso, eritematoso y doloroso; en el pliegue subungueal

aparece un exudado blanco-amarillento que contiene bacterias y levaduras.

Esta presentacin clnica se observa con mayor frecuencia en uas de manos.

La invasin de la ua por Candida difiere de la infeccin por dermatofitos

las levaduras penetran en la lmina ungueal secundariamente despus de haber invadido el tejido blando periungueal

finalmente la matriz de la ua puede verse comprometida apareciendo una depresin transversa, la que se vuelve convexa, irregular, spera y por ltimo distrfica.

Una caracterstica importante a destacar es que la onixis candidisica es dolorosa y generalmente se asocia a perionixis; caractersticas estas que la diferencian de las onixis por dermatofitos y otros hongos miceliales.

Constituye menos de 1% de las onicomicosis Invade directamente la lmina ungueal y puede afectar todo el espesor de la ua, caracterizndose por un engrosamiento y agrandamiento del pliegue ungueal, dndole un aspecto de palillo de tambor. Esta presentacin clnica frecuentemente se acompaa de onicogrifosis.

2. Onicomicosis distal secundaria a candidiasis mucocutnea crnica.

Ocurre cuando la lmina de la ua est separada del lecho ungueal, siendo esta forma ms comn en las uas de las manos
La hiperqueratosis distal subungueal puede verse como una masa amarillo-griscea despegada de la lmina ungueal

El diagnstico de onicomicosis es clnico, epidemiolgico y miclogico. El aspecto clnico de la lesin ungueal es orientador con relacin a la posible causa mictica de la onixis, as como tambin podr sugerir el agente de la misma.

En relacin con los datos epidemiolgicos, la procedencia del paciente puede orientar en la valoracin de cultivos de especies exticas o pocos frecuentes tambin interesan los antecedentes de otras infecciones relacionadas, como tia pedis, dada la frecuente asociacin que se ha encontrado entre stas y las onicomicosis

Consta del examen directo y cultivos

ambos se realizan luego de tomar la muestra a partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnstico de las onicomicosis

Obtencin de la muestra.
debe ser adecuada en calidad y cantidad

El instrumental deben ser estriles.

desinfeccin de la zona afectada si est recibiendo tratamiento con antifngicos

tpicos o sistmicos al momento de realizar el estudio micolgico

la recoleccin del material deber hacerse con bistur de punta fina por debajo de la lmina ungueal tratando de llegar al lmite entre la zona sana y la afectada.

Examen directo. El examen microscpico directo de la muestra se hace con el agregado de hidrxido de potasio al 40%, esto permite ablandar, digerir y aclarar parcialmente la queratina, facilitando la visualizacin de los elementos fngicos.

la observacin de filamentos hialinos, regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos

la presencia de hifas sinuosas, irregulares, con o sin conidias, con o sin pigmento, entre otras caractersticas, hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos

si se observan levaduras ovaladas con o sin seudofilamentos, no pigmentadas, dispuestas en acmulos, ello induce a plantear la causa candidisica de la onixis.

Figura 5. Escamas de uas con filamentos de dermatofitos. Examen directo (MO) 400 X

Cultivos. Los cultivos son fundamentales para aislar e identificar el agente etiolgico, sabiendo que ello puede modificar la conducta teraputica.
Las muestras se siembran en Sabouraud para la mayora de los hongos

Sabouraud con cicloheximida para inhibir, total o parcialmente, el desarrollo de hongos contaminantes.

el diseo de un tratamiento actualizado de las onicomicosis debe considerarse: - Las diferentes formas de afectacin de la lmina ungueal - Las diferentes modalidades de tratamiento; y - La valoracin de la eficacia teraputica tanto clnica como micolgica

En cuanto a las diversas formas clnicas hay que considerar: 1) Afectacin distal; 2) Afectacin lateral; 3) Afectacin proximal - matriz ungueal; 4) rea total afecta : < 50 %, 50-80 %, > 80 %; 5) Uas de las manos o de los pies; 6) Presencia de dermatofitomas.

En funcin de la clnica podemos optar por un tratamiento local, oral o combinado. El tratamiento de las onicomicosis presenta generalmente unas tasas de fracaso teraputico prximas al 25 %

Las razones del fracaso pueden ser:

1) El bajo cumplimiento del tratamiento por el paciente, que generalmente se cifra en tan slo un 52%.

2) Farmacocintica inadecuada de los frmacos empleados para alcanzar toda la masa ungueal afecta.

3) resistencia al tratamiento

Terapia tpica y oral

El tratamiento tpico est indicado en onicomicosis superficiales

con afectacin inferior al 50% de lmina ungueal y respeto de la matriz ungueal, en aquellos pacientes en los que el tratamiento sistmico est contraindicado.

Tabla 1. Tratamiento de las onicomicosis. Pautas de antifngicos tpicos.

Frmaco Amorolfina 5% Ciclopiroxolamina 8% Posologa Una o dos veces / semana 1 aplicacin / 48h (1er mes) 2 aplicaciones / semana (2 mes) 1 aplicacin / semana (3er mes) Duracin del tratamiento Manos: 6 meses Pies: 9-12 meses No superar 6 meses

Tratamiento sistmico.
Los antifngicos sistmicos utilizados clsicamente en el tratamiento de las onicomicosis
Griseofulvina ketoconazol,

han sido sustituidos por nuevos principios activos que consiguen mejores resultados, con menor duracin de tratamiento y mejor perfil de seguridad

Tabla 2. Tratamiento de las onicomicosis. Pautas de antifngicos sistmicos

Frmaco Itraconazol

Posologa Continua: 200 mg/da

Intermitente: 200 mg/12 h (1 semana al mes)

Duracin del tratamiento Manos: 6 semanas Pies: 12 semanas Manos: 2 meses Pies: 3 meses Manos: 3 meses Pies: 6 meses
Manos: 6 semanas Pies: 12 semanas Manos: 2 meses Pies: 4 meses

Fluconazol
Terbinafina

150-300 mg 1 vez / semana

Continua: 250 mg/da Intermitente: 250 mg/ 12 h (1 semana al mes)