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DEFINICIONES
CONCEPTO RGE DEFINICIN Movimiento retrogrado del contenido gstrico a travs del Esfnter Esofgico Inferior (EEI) al esfago. ERGE Sntomas o complicaciones que pueden ocurrir cuando el reflujo del contenido gstrico pasa a esfago u orofaringe. Regurgitacin Paso del contenido gstrico a orofaringe. Vmito Expulsin del contenido gstrico por boca
REFLUJO GASTROESOFGICO
RGE: Paso del contenido gstrico al esfago con o sin regurgitacin o vmito.
En contraste con la ERGE, se presenta cuando el reflujo del contenido gstrico causa sntomas molestos y/o complicaciones.
Proceso fisiolgico que ocurre varias veces al da en RN sanos, nios y adultos. Episodios en sanos duran <3min, periodo postpandrial, y causan algn o ningn sntomas.
EPIDEMIOLOGIA
Desorden esofgico mas comn en nios de todas las edades.
REFLUJO EN NIOS EDAD Sintomtico Pico 1ros meses 4 meses
Resolucin algunos
Resolucin mayora
12 meses
24 meses
Sntomas en nios mayores tienden a ser crnicos, la mitad se resuelven, y el resto se asemeja al patrn observado en los adultos. Predisposicin gentica: Autosmica dominante en cromosoma 13q14 y 9.
% de Nios
Edad (meses)
Adaptado de Nelson, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151:569
% de Nios
Acidez (Heartburn)
Dolor en Epigastrio
Regurgitacin
Nelson et al, Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154:150 y Locke et al, Gastroenterology 1997; 112:1448
ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
1. BARRERA ANTIREFLUJO
EEI: Normal/ solo se relaja con deglucin
Reflujo por stress: Coincide con transitorios de P. intragstrica Falla del diafragma crural. 20% de los casos
ngulo de His: Prod por entrada de esfago en estmago y lig Sostn en la regin esfago-gstrica.
Reflujo libre: EEI suma/ hipotensivo (P. <4mmHg). 20% de los casos
FACTORES DEFENSIVOS
Limpiar esfago del contenido refluido. Determinado por peristaltismo 1rio y 2rio, gravedad, saliva; adems de sus 2 fases : Del volumen Del acido residual
FACTORES OFENSIVOS
Factor agravante cuando coexiste con RGE. Prevalencia 50% >50 aos, cuando est asoc a RGE clearence esofgico, prod re-reflujo desde hernia y relajaciones transitorias del EEI.
2. Clearence esofgico
Dada por la barrera epitelial y por el rol protector de la capa de moco.
Hernia hiatal
Calidad y cantidad del contenido refluido: cido + bilis ms nocivo que el de cualquiera de ellos solo. Vaciamiento gstrico lento.
3. Resistencia epitelial
Roles Ofensivos
Reguladas por: Reflejo vasovagal, mecanorreceptores en estomago proximal, centro activador en tronco cerebral y via eferente en EEI.
Principal estimulo: Distensin gstrica pospandrial, o debido a un vaciamiento gstrico anormal o tragar aire.
Factores que influyen en dinmica gstrica presin-volumen: > de vol que aire, de movimiento, esfuerzo, obesidad, gran vol o comidas hiperosmolar, y esfuerzo respiratorio ( tos, respiracin sibilante).
viscosidad y vol gstrico Por dieta lquida del infante: facilita proceso de regurgitacin (comparado con comidas solidas ingeridas por escolares y adultos).
Aclaramiento esofgico es similar en RN y adultos, aunque se ha reportado de actividad peristltica en RN y pretrminos.
Lactantes soportan vol intragstrico mas bajos produce distensibilidad gstrica y conducen a relajacin EEI + [ ] MM pared abdominal impulsa el reflujo al esfago regurgitacin.
Osler (1892) Relacin asma y RGE: causa bidireccional que llevan a la misma presentacin. RGE implicado en etiologa y progresin de reactividad de va, y a su vez el asma (adems de sus med) exacerbacin de RGE.
Enf vas respiratorias (por RGE): microaspiracin contenido o gstrico inflamacin y broncoespasmo. Pero hay evidencia de que el cido esfago participa en el broncoespasmo reflejo, en ausencia de aspiracin franca.
TTO: Bloqueadores de histamina 2 (H2) o inhibidores de la bomba de protones en pctes asma esteroides-dependiente, tos nocturna y sntomas de reflujo.
Laringitis
Ronquera, estridor, o ambos) debido a que tejido de laringe es muy sensible a efectos nocivos del cido.
Otalgia, otitis media recurrente y sinusitis crnica.
Problemas supraesofagicos
CLASIFICACIN
RGE Funcional Fisiolgico
ERGE RGE Patolgico RGE Secundario
NO factores de riesgo o condiciones predisponentes. Crecimiento y desarrollo es normal, y tto farmacologico gral/ no es necesario.
Se refiere a los casos en las que una enf de base predispone a RGE. P.ej: asma y obstruccin de salida gstrica.
Regurgitacin
Vmito
Estridor
Disfagia
Tos crnica
Regurgitacin
Afecciones dentales
Halitosis
CAUSAS
El reflujo despus de las comidas ocurre en personas sanas; sin embargo, estos episodios son generalmente pasajeros y se acompaa de rpido aclaramiento esofgico del reflujo acido. Algunos consideran que la pequeas capacidad de reservorio del esfago del nio es un factor que predispone al vmito.
FACTORES ANATMICOS
Angulo de His
Hernia hiatal
OTROS FACTORES
Medicamentos
Relajacin del esfnter esofgico Transitorio
Obesidad
Cigarrillo
Desordenes de la motilidad
Alcohol
Ciertas comidas
Pobres hbitos dietarios (polifagia, comer a deshoras, posicin supina inmediata/ despus de comer)
Alergia a comidas
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Atresia y estenosis duodenal Desordenes de la motilidad esofgica Esofagitis Alergia a comidas
Ulcera gstrica
Hernia hiatal
Malrotacin intestinal
Enfermedad Ulcero-pptica
Fstula traqueoesofgica
MTODOS DIAGNSTICOS
IMAGENOLOGA
Serie de TGI alto
Gammagrafa
Esofagografa
PROCEDIMIENTOS
Monitora de pH intraesofgico
Manometra
Esofagogastroduodenoscopia
HALLAZGOS HISTOLGICOS
>20 eosinfilos por campo = Esofagitis Eosinoflica (alrgica) Hiperplasia de clulas basales y Eosinfilos en mucosa
FIGURE 1: Approach to the Infant with Uncomplicated Recurrent Regurgitation (Happy Spitter)
TRATAMIENTO
CUIDADO MEDICO
Cuidadosa monitoria de la respuesta al TTO Frmacos: Inhibidores bomba de Protones y bloqueadores de H2 Cambios estilo de vida Aumentar la frecuencia en comidas. Poca cantidad. Dieta baja en grasa. NO ctricos, tomate, pimienta, chocolate. Cafena. Corregir la postura despus de comer: posicin prona es Ok. Reposo
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Establecer la barrera antirreflujo son crear obstruccin del bolo alimenticio
Previo a la ciruga: el paciente debe ser evaluado con HC y EF y ver los resultados de la terapia farmacolgica.
Recordar objetivo del tto medico: disminuir la secrecin de cido y reducir el tiempo de vaciamiento gstrico
Manifestaciones atpicas.
DIETA
Comidas mas pequeas y ms frecuentes.
ACTIVIDAD FSICA
Manejo del peso en nios obesos. Evitar la posicin supina inmediatamente despus de las comidas. Elevar la cabeza del paciente con almohadas no muy altas
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Agentes prokineticos no mejoran la frecuencia de episodios de RGE.
Acortamiento tto Neumona por aspiracin y apnea.
ANTICIDOS
Mejoran sntomas, adems de estreimiento (anticidos de aluminio) o deposiciones liquidas (anticidos de magnesio).
Hidrxido pH>4, inhibe actividad de aluminio proteoltica de la pepsina. No disminuye el reflujo pero si su acidez. Hidrxido Anticido para indigestin. de Sustancia osmtica/ activa Magnesio peristaltismo.
ANTAGONISTA H2
No # episodios reflujo pero si su cantidad de acido. Ms efectivos en esofagitis no erosiva. Droga de eleccin en nios: Dosis peditricas bien establecidas, y presentacin lquida.
Inhibicin competitiva de Nizatidine H2 de las clulas parietales Nizatidine gstricas secrecin acido gstrico, vol gstrico y Ranitidine [H+]
Famotidine
Omeprazol
Esomeprazol
COMPLICACIONES
Estenosis Esfagica medio-distales: Disfagia de comidas solidas y vomito con restos alimentarios.
Regla: Cualquier estenosis esofgica Indicacin para valoracin por ciruga y tto (usual/ fundoplicatura).
Disfagia Esofagograma con bario: Posible formacin de estenosis. Asoc con impactacion de alimentos? Descartar esofagitis eosinoflica antes de intentar cualquier dilatacin mecnica.
Esfago de Barret: metaplasia de clulas caliciformes. Riesgo adenocarcinoma 30-40 veces. Valoracin por ciruga y tto (usual/ fundoplicatura).
BIBLIOGRAFA
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GRACIAS