HIPERCORTISOLISMO DE ORIGEN SUPRARRENAL: SINDROME DE CUSHING

Roumaissae El Makkaoui 550315

ODN 2

ETIOPATOGENIA
En la actualidad distinguimos dos grandes grupos patogenticos de hipercortisolismo: ACTH dependiente se debe a un aumento patolgico de la secrecin de ACTH, sea cual sea su origen. ACTH-independiente se origina por una patologa intrnseca suprarrenal y, por consiguiente, no depende de la secrecin de ACTH por la adenohipfisis. La mayor parte de los hipercortisolismos son de origen ACTH dependiente (80-85%); el resto son ACTHindependientes.

Causas ACTH-dependientes:

Adenoma hipofisario secretor de ACTH: Es lo que se conoce como enfermedad de Cushing hipofisaria. Es la etiologa ms frecuente de hipercortisolismo endgeno (80-85%), en infancia y adolescencia. Secrecin ectpica tumoral de ACTH o de CRH: genricamente conocida como sndrome de ACTH ectpica. Adenoma corticosuprarrenal productor de cortisol. Hiperplasia micronodular pigmentada bilateral Hiperplasia macronodular bilateral Carcinoma corticosuprarrenal Asociada al sndrome de McCuneAlbright

Causas ACTH-independientes (excluida la iatrognica):

ADENOMA

Etiologa ms comn Como neoplasia, aunque benigna y de origen monoclonal Ha de contener mutaciones genticas Enfermedad rara Sobre todo en adolescentes y personas jvenes entre un 10-15% Ndulos pequeos, cuyo dimetro < 1 cm Pigmentos oscuros(lipofuscina, que representa residuos lisosomales por una oxidacin defectuosa de material lipdico) En una mitad de los casos se ha descubierto una mutacin inactivadora de la subunidad de la protena quinasa A

HIPERPLASIA MICRONODULAR PIGMENTADA PRIMARIA

HIPERPLASIA MACRONODULAR BILATERAL

Igualmente rara A diferencia del anterior, los ndulos son de mayor tamao >1 cm de dimetro Aunque no se han encontrado mutaciones genticas especficas, en muchos casos aparecen expresiones aberrantes de diversos receptores, cuyo estmulo anmalo puede ser responsable de la hiperproduccin de cortisol, de vasopresina, de catecolaminas, de serotonina, etc.

CARCINOMA CORTICOSUPRARRENAL

Proceso maligno No se ha descubierto ninguna especfica, aunque frecuentemente se han publicado mutaciones inactivadoras del gen supresor tumoral p53

SNDROME DE MCCUNE-ALBRIGHT Mutacin activadora del gen GNAS1 de la subunidad de la protena GTP de membrana Afecta a las clulas de la capa fascicular suprarrenal Sobreproduccin autnoma de cortisol por activacin permanente celularACTH-independiente Esta mutacin gentica afecta predominantemente a otros tejidos, lo que da lugar a las conocidas Pubertad precoz, displasia sea , pigmentaciones cutneas de color caf con leche. Varios tejidos endocrinos: hipfisis, tiroides y corteza suprarrenal.

FISIOPATOLOGA

El cortisol ejerce numerosas acciones en el organismo, algunas de ellas esenciales para su supervivencia Receptores de glucocorticoides en el citosol de numerosos tejidos Algunas acciones no genmicas, sino citoslicas, precoz respuesta celular Alteraciones bioqumicas y metablicas

ALTERACIONES METABLICAS
Hidratos de carbono

Resistencia a la insulina Hiperglucemia Principalmente en tejido muscular y adiposo Mecanismo de contraste: produccin aumentada de insulina, no es suficiente si hay un dao en la clula del pncreas intolerancia a la glucosa y empeoramiento de su control metablico en diabticos Obesidad central Aumento dominante del tejido adiposo en cara, cuello y tronco respetando las extremidades

Lpidos

Protenas

Se favorece el catabolismo proteico Tejido muscular y conectivo, rico en colgeno Hipertrofia muscular, menos fuerza muscular, y menos tolerancia al ejercicio Hipopotasemia por alcalosis metablica Muchos casos de sndrome de Cushing ACTH-independiente no presentan alteraciones analticas en el ionograma
Fisiopatologa bastante constante Dominan el aumento del volumen plasmtico, del gasto cardaco y de las resistencias perifricas, lo que conduce a la frecuente hipertensin arterial.

Electrolitos

APARATO CARDIOVASCULAR

Hueso
Reduccin marcada de la actividad osteoblstica, lo que da lugar a una disminucin significativa y progresiva de la formacin de hueso. Desciende la produccin y aumenta la degradacin del colgeno en la matriz sea. Vara sensiblemente la susceptibilidad individual al efecto del cortisol sobre el hueso. Otras acciones perjudiciales, que favorecen la osteopata: 1. Disminucin de la absorcin intestinal del calcio, independientemente de la vitamina D. 2. El hipogonadismo que eventualmente pueda aparecer. 3. El freno de la secrecin de la hormona del crecimiento (GH) a los estmulos, y secundariamente del IGF-1, por incremento de la actividad somatostatinrgica hipotalmica. 4. Mayor prdida urinaria de calcio por inhibir su absorcin tubular. 5. El balance clcico negativo puede estimular secundariamente la secrecin de hormona paratiroidea (PTH)

Gonadas Desciende la produccin de gonadotrofinas y, por tanto, de esteroides sexuales En la mujer son frecuentes los ciclos anovuladores con oligoamenorrea y en el varn el descenso de la testosterona Aumento de andrgenos adrenales Inmunodepresin Accin inmunosupresora y antiinflamatoria de los glucocorticoides Puede aparecer una disminucin del nmero de linfocitos circulantes y de eosinfilos La linfopenia afecta ms a los linfocitos T que a los B Se inhibe la produccin de citoquinas por los linfocitos y la sntesis de inmunoglobulinas, as como la actividad fagocitaria, quimiotctica y citotxica de los polinucleares y macrfagos.

CLNICA
Fenotipo externo

Obesidad en el 90 % de los casos. No armnica. Cara en luna llena Cuello: ancho con una giba dorsal (cuello de bfalo) Torax y abdomen voluminosos El aumento de grasa intraorbitaria, presentando sin ms un mayor grosor periocular. Piel fina con estras de distensin de coloracin rojovinosa Retrase de cicatrizacion

Manifestaciones seas

Osteopenia u osteoporosis un 50-60% de los pacientes 20-30% de los casos padece fracturas y aplastamientos vertebrales Necrosis asptica de la cabeza femoral Retraso del crecimiento

Manifestaciones cardiovasculares

hipertensin arterial de los pacientes Aumento de grosor de la pared torcica Presencia precoz de placas ateromatosas Retencin renal de lquidos, edemas perifricos

Disfunciones gonadales

Ms acentuado en la mujer Ms desapercibida en los varones Disminucin de la libido asociada a una menor produccin de testosterona Cuando el hipercortisolismo es ACTH-dependiente y, sobre todo, si es por carcinoma, pueden aparecer hirsutismo, acn, etc Carcinomas secretores de estrgenos responsables de ginecomastia y atrofia testicular en el varn

Manifestaciones psiquitricas

Aparece en el 50-75% de los pacientes Depresin, ansiedad e insomnio

Debilidad muscular

disminucin de la masa y fuerza musculares La debilidad muscular es ms acusada en la musculatura proximal, dando lugar a cansancio fcil y menor tolerancia al ejercicio

Litiasis clcica urinaria

Hipercalciuria, como consecuencia de sta existe el riesgo de formacin de clculos urinarios de contenido clcico con la sintomatologa tpica de este trastorno

DIAGNSTICO
Diagnstico sindrmico : demuestra la existencia de una hipercolesterolemia patolgica Diagnstico etilogico : identifica la causa responsable

TRATAMIENTO
Quirrgico La ciruga es el tratamiento etiolgico: adenomectoma si es por adenoma y adrenalectoma de ambas glndulas si es por hiperplasia bilateral, macro o micronodular. El mtodo quirrgico de eleccin es por va laparoscpica Hay dos situaciones en las que no est indicada la ciruga laparoscpica y obligadamente ha de ser abierta la masa adrenal tiene un dimetro > a 12 cm y cuando es un carcinoma Complicacin ms frecuente es hemorragia

Mdico

Hay algunos frmacos que tienen efecto antiglucocorticoideo, pero que en ningn caso son curativos. Son eficaces en el 70% de los enfermos y sus principales indicaciones son: 1. Preparacin a la ciruga. 2. Persistencia del hipercortisolismo despus del tratamiento quirrgico 3. Cuando la ciruga est contraindicada.

Ketoconazol

Es el ms utilizado Es un antifngico que inhibe la sntesis de glucocorticoides y de otros esteroides a travs del sistema enzimtico citocromo P450 Es un frmaco abortivo antiprogesternico, que adems es antagonista del receptor de glucocorticoides Otros dos frmacos con actividad antiglucocorticoidea La aminoglutetimida bloquea el paso de colesterol a pregnenolona, afectndose no solamente la sntesis de cortisol, sino tambin la de mineralocorticoides y la de andrgenos

Mifepristona

Aminoglutetimida. Metirapona

COMPLICACIONES

La hipertensin no siempre desaparece, sobre todo en nios y adolescentes La densidad mineral sea aumenta lentamente , de manera gradual y no siempre alcanza los valores densitomtricos de normalidad(Tto: Calcio oral, Vit D y biofosfonato oral)

Gracias por su atencin