Yesica Alfonzo IP MIC

GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA 1) Enumerar sntomas principales en orden cronolgico y

sealar tiempo de evolucin.

2) Descripcin: por separado describir cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas desde el inicio hasta el momento actual. 3) Resumir globalmente la evolucin en su conjunto desde el inicio hasta el momento actual. 4) Sealar exmenes complementarios realizados y

tratamiento recibidos.
5) Precisar diagnsticos que se hayan elaborado antes del ingreso actual.

Interrogatorio:
AL interrogar sobre la enfermedad de un paciente debemos referirnos a: Su comienzo; qu, Cuando, cuanto y como La evolucin de todos los sntomas y Al final el examen fsico.

El interrogatorio y la anamnesis no deben de cesar porque comencemos el examen fsico y no se pueden dar reglas para hacer un interrogatorio.

Datos generales:
Define al paciente: Lo ubica en el grupo etreo correspondiente, Grado de desarrollo escolar Raza a que pertenece Lugar donde reside Aspectos culturales o grupales (religin)

El examen fsico inicia con la observacin del nio.

Antecedentes familiares no patolgicos :

En los primeros aos de la vida corresponde a los datos generales maternos:

Nombre Edad Ocupacin Hbitos Antecedentes obsttricos Grupo sanguneo y Rh que nos puedan orientar sobre el origen del paciente a examinar.
El examen fsico inicia con la observacin del nio.

Antecedentes familiares patolgicos :

Nos proveern informacin de: Enfermedades crnicas y/o Hereditarias Que pueden predisponer la presencia o no de patologas especficas en el nio a examinar.

El examen fsico inicia con la observacin del nio.

Antecedentes Pre y Post natales:

Informacin Bsica sobre: Los aspectos gestacionales y del momento del nacimiento APGAR Datos antropomtricos La edad gestacional por examen fsico calculada al nacer. Aspectos nutricios: Lactancia materna o Formulas que incidan en el desarrollo del nio. Alimentacin complementaria Edad de incorporacin a la dieta familiar Caractersticas de la alimentacin

Estos ltimos determinados por el desarrollo cefalo caudal del nio.

Antecedentes Pre y Post natales:

Informacin Bsica sobre:

Aspectos del desarrollo psicomotor: Sonre Sostiene la cabeza Agarra objetos Se sienta Gatea Camina, etc.

Estos ltimos determinados por el desarrollo cfalo caudal del nio.

Antecedentes Pre y Post natales:

El hbitat donde se desarrolla este nio
De su conocimiento vamos a deducir lar presencia de enfermedades; ejemplo:

Parasitosis

Agentes txicos del medio

Vectores que prevalecen, etc..

Inmunizaciones
Nos da a conocer la cobertura contra enfermedades inmunnoprevenibles del nio examinado

Historia de la enfermedad actual

Hay que proceder en orden, con preguntas simples y claras; Qu? Cundo? Cunto? Cmo? Debe de guiarnos el principio de la lnea del tiempo de la enfermedad. Esta historia debe ser cronolgica, exhaustiva, lgica, ordenada y completa.
En la toma de datos para la historia clnica hay una primera fase general informativa

EL EXAMEN FSICO

Comprende los siguientes procedimientos: Inspeccin: facies, aptitud, marcha, piel, etc. Palpacin: vara segn el rgano que se va a explorar. Percusin: es indispensable Auscultacin: puede ser difcil en las edad peditrica.
El orden en que debe de practicarse el examen fsico es variable segn los diferentes grupos de edad Tambin se debe de considerar la etapa del crecimiento y desarrollo del nio

EL EXAMEN FSICO Al registrar la anamnesis hay que: Poner atencin a la madre y Observar simultneamente al nio Responderse preguntas sencillas como: Qu aspecto tiene? llora? duerme? la posicin que adopta? habla? se relaciona? Esto nos permite calificar la urgencia de la situacin y determinar la gravedad del nio El examen fsico inicia con la observacin del nio.

EL EXAMEN FSICO
Sntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el Estado del Nio

Alteracin de la conciencia Actividad espontnea disminuida Desnutricin severa Succin pobre

Quejido respiratorio y aleteo nasal Palidez alba o terrosa, cianosis Signos de deshidratacin Hipertermia o hipotermia

El examen fsico inicia con la observacin del nio.

EL EXAMEN FSICO

El Crneo
El crecimiento normal de la cabeza refleja el desarrollo del sistema nervioso central Se debe de tener en cuenta:

Tamao Forma Circunferencia ceflica Simetra

Fontanelas Suturas Cuero cabelludo y Cabello

la apreciacin fsica de este crecimiento representa una valiosa ayuda para la valoracin del sistema nervioso central.

EL EXAMEN FSICO

Ojos

La cara

Nariz
Septum Forma Secrecin caracterstica Serosa Mucosa Mucopurulenta Sanguinolenta, etc.

Globos oculares, Hundimiento, Tono ocultar, Hipertelorismo. Ptosis Edema Distribucin del pelo y cejas Distancia entre la nariz y la boca

Parpados

EL EXAMEN FSICO

Odos

La cara

Boca
Labios: color, aspecto. Mucosa bucofarngea: color, humedad, aspecto, encas, dientes, paladar y velo, Lengua: tamao, color, humedad, simetra Amgdalas: hipertrofia, inflamacin y exudados .

Pabellones Forma Implantacin Conducto auditivo externo Secrecin liquida visible pus LCR sangre cerumen mas liquido.

Es inconcebible un examen fsico en pediatra sin una otoscopia

EL EXAMEN FSICO

La cara
Cuello

Columna vertebral

Tono Movilidad Ganglios linfticos Esternocleidomastoideo Tiroides Posicin de la traquea Auscultacin

Postura Curvatura Quistes movilidad Hacer una inspeccin y Palpacin cuidadosa en el recin nacido. .

En el examen de cara observar simetra fundamentalmente

EL EXAMEN FSICO

El Trax
Observacin

Deformidad, simetra Retraccin Esternal Subcostal y Costal Tipo de respiracin: Costal Abdominal y Mixto. Frecuencia

Amplitud Fases Palpacin; Ndulo mamario Enfisema Subcutneo Frmito Expansin Percusin Resonancia Vibraciones vocales Roces tirajes, etc..

En el examen del trax observar simetra

EL EXAMEN FSICO

El Trax
Auscultacin
a)Murmullo vesicular:
Es mas intenso soplante en el nio menor.

b)

Aumentado: acidosis, fiebre, ejercicio, Disminuido: asma, bronquioltis.

En el examen del trax observar simetra

Ruido laringo traqueal: Condensacin con bronquios permeables: ruidos consonantes: broncofona soplo tubario o soplo tubopleural. Bronquio obstruido: atelectasia Interposicin de aire o lquidos Disminucin o abolicin del ruido laringotraqueal.

EL EXAMEN FSICO

El Trax
Sibilancias:
silbido espiratorio, puede ser seco o acompaarse de burbujas finas o medianas.

Auscultacin
c) Ruidos agregados
Respiracin ruda:
Aumento del RLT que se hace spero (proceso laringeo o traqueobronquial).

Crepitos:
Ruido que hace un mechn de pelo seco al frotarlo entre los dedos.
Se auscultan al final de inspiracin Son secos.

Roncos:
Sonido bronquial inspiratrio seco spero, agregado a un RLT rudo (secresion bronquial adherente).

Otros ruidos son:

Broncofona y Soplo tubario, Soplo tubopleural, Soplo pleurtico y

Frotes

EL EXAMEN FSICO

Cardiovascular
Auscultacin
Frecuencia, Ritmo, Carcter de los ruidos Soplos, Localizacin, Intensidad e Irradiacin, Variaciones con los cambios de posicin, Efecto del ejercicio

Observacion Regin precordial

Prominencia

Pulsaciones
Fremitos Choque de la punta

EL EXAMEN FSICO

Palpacin

Cardiovascular

Pulso braquial o radial Frecuencia Ritmo Tensin. Pulso femoral Presin arterial, mtodo palpario auscultatorio y/o por rubor, Vasos del cuello, etc.

EL EXAMEN FSICO

Abdomen
Auscultacin

Inspeccin
Observamos: Forma Peristaltismo visible, Movimientos respiratorios, Ombligo.

Evaluar los ruidos hidroaereos: Frecuencia, Intensidad, Tonalidad.

Debe de hacerse con el nio tranquilo, en decbito dorsal, sobre una superficie firme.

EL EXAMEN FSICO

Abdomen

Palpacin
Pared abdominal: Tonicidad Sensibilidad Masas, etc. Hgado y bazo: Limites (en cms), Consistencia, Superficie, Sensibilidad, Bordes.
Debe de recorrerse el abdomen con la mano seca y caliente

Riones: Tamao Superficie Sensibilidad Vejiga.

Percusin

Ayuda a establecer el lmite superior del hgado, La matidez del bazo La presencia de ascitis, Matidez desplazable, etc. .

EL EXAMEN FSICO En la ingle: Pulsos femorales Buscar ganglios y Hernias Conducto inguinal. . EL Pene Forma, Tamao, Orificio del meato, Secresion, Hipospadias, Epispadias, Prepucio adherente uretral

Genito-Anal

Escroto:

hernias Forma Tamao Ubicacin hidrocele

Testculo

La evaluacin del nio debe realizarse completamente desnudo

EL EXAMEN FSICO

Genito-Anal

Genitales Femeninos Labios mayores y menores, Vulva, Vagina con el himen, Cltoris, Meato urinario, Secresion.

Ano: fisuras prolapso erupcin imperforacin

La evaluacin del nio debe realizarse completamente desnudo

EL EXAMEN FSICO

Ganglios

Extremidades

Debe realizarse en: Las cadenas ganglionares, Axila e Ingle, etc.

Conformacin, Deformidad Tonalidad Sensibilidad, Dolor Articulaciones Movilidad Volumen Ndulo. Deformidad de manos y pies, Dedos supernumerarios, Cianosis distal, etc.

La evaluacin de las extremidades puede requerir deambulacin

EL EXAMEN FSICO

Piel

Se debe describir: La coloracin, Textura, turgencia, Humedad, Presencia de edema y/o escleredema, Lesiones exantemticas u Otro tipo de erupciones

Forma de aparicin La distribucin Las caractersticas de cada lesin y del conjunto. Petequias Equimosis Excoriacin Cicatriz Circulacin colateral. Pelos Uas

El color de la piel se aprecia mejor con una buena luz natural

EL EXAMEN FSICO

Neurologa

Valorar el estado de consciencia el estado emocional. Estimacin del nivel de conciencia y funciones superiores a travs de: La rapidez y calidad de respuesta, frente a estmulos Visuales auditivos, Tctiles, Ordenes verbales y Escritos escolares. Impresin de su capacidad de orientacin

Ubicacin en el tiempo Ubicacin en el Espacio y Condiciones que lo rodean actualmente. Exploracin de las funciones relacionadas con el aprendizaje de acuerdo a la edad. Hay que evaluar: El sistema motor Es sistema sensitivo Pares craneanos Sistema cerebeloso

Al registrar la anamnesis: Poner atencin a la madre Observar simultneamente al nio

Responderse preguntas :

Qu aspecto tiene? llora? duerme? la posicin que adopta?

habla? se relaciona?
Esto nos permite calificar la urgencia de la situacin y determinar la gravedad del nio Antecedentes familiares patolgicos : Nos proveern informacin de:
Enfermedades Hereditarias

crnicas y/o

Antecedentes personales patolgicos Antecedentes Pre y Post natales:

Los aspectos gestacionales y del momento del nacimiento

APGAR Datos antropomtricos La edad gestacional por examen fsico Lactancia materna o Formulas. Alimentacin complementaria Edad de incorporacin a la dieta familiar Caractersticas de la alimentacin

Aspectos nutricios:

Aspectos del desarrollo psicomotor: Inmunizaciones

Historia de la enfermedad actual

Hay que proceder en orden, con preguntas simples y claras: Qu? Cundo? Cunto? Cmo? Debe de guiarnos el principio de la lnea del tiempo de la enfermedad.

La historia debe ser:

Cronolgica Exhaustiva Lgica Ordenada Completa.

EL EXAMEN FSICO
Sntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el Estado del Nio

Quejido respiratorio y aleteo nasal Palidez alba o terrosa, cianosis

Signos de deshidratacin
Hipertermia o hipotermia

Alteracin de la conciencia Actividad espontnea disminuida Desnutricin severa Succin pobre