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Un problme conomique
Le phnomne de liceberg : 2003
31 000 patients dialyss 21 000 patients porteurs de greffons fonctionnels 100 patients IRC pour 1 dialys 5% de la population (projections USA) Environ 3 millions de patients en France
Le cot :
Hmodialyse chronique centre: > 61 000 /an/patient Cot de traitement hors dialyse: 10 20 fois moins Cot global identifi de lIRC: 3,6% des dpenses rembourses La majorit des IRC ne sont pas identifies par la SS
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ns a 20
44 -
ns a 45
64 -
ns a 65
74 -
ns a 75
84 -
ns a >
85
ns a
2003
Nb total patients dialyss >75 ans Prvalence IRCT >75 traits par dialyse (pmh)
volution prvalence
1937
2007
Nvx >75 ans en dialyse Incidence IRCT >75 traits par dialyse (pmh)
67634.9%
484
74335.8%
517 +6.7
82139%
821 +7.3
91841.5% 918
Evolution incidence
+8.7 6
Cause IRCT
Evolution au cours des dernires dcennies :
nphropathies primitives :
Glomrulonphrites chroniques primitives + Nphropathie Tubulo-Interstitielle Chronique (NTIC) 30% des causes dIRCT
nphropathies secondaires
Nphropathies diabtiques + vasculaires 40% des causes dIRCT
chronique et prvision des besoins en dialyse de supplance en France. Nphrologie 2001; 22: 91-7. ANAES. Diagnostic de linsuffisance rnale chronique chez ladulte. Septembre 2002
Frquence de rpartition France entire En mtropole Dans les DOM (n = 30 882) (n = 29 156) (n = 1 726) 23,5 % 16,8 % Nphropathie glomrulaire 23,1 % 19,8 % 22,5 % Nphropathie vasculaire 20 % 16 % 34,9 % Nphropathie diabtique 17,1 % 13,1 % 5,9 % Nphropathie tubulo-interstitielle 12,7 % 8,7 % 4,7 % Polykystose rnale 8,4 % 18,9 % 15,2 % Autre ou inconnue 18,7 %
Macron-Nogus F, Vernay M, Ekong E, Lemaire N, Salanave B, Marty M et al. La prvalence de linsuffisance rnale chronique terminale traite par dialyse en France en 2003: lenqute nationale Sros-IRCT. BEH n37-38/2005.
Prvalence IRCT
Prvalence : 513 pmh (355 1051) Rhne-Alpes : 450 pmh
Autres, Indtermines 18.7 % Glomrulopathies 23.1 %
NTIC 12.7 %
Registre REIN 02-05 (Patients > 75 ans, n=3512) 21,1% 36,4% 6,1% 36,4
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H>F
Donnes du rseau Rein 2003
T a u x d i nc id en c e b rut 2 0 03 (p m h)
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Maladie rnale chronique Marqueurs datteinte rnale - albuminurie Critres Internationaux (KDIGO)
Echantillon durine Rapport albuminurie/cratininurie mg/mmol H : 2-20 F : 3-30 H > 20 F > 30 mg/g H : 20-200 F : 30-300 H > 200 F > 300
KDIGO : Levey AS et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improvong Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 20892100
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*Associe une microalbuminurie ou une protinurie et/ou une hmaturie et/ou une anomalie morphologique
K/DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). National Kidney Foundation. American Journal of Kidney Disease 2002; 39: S1-S266. ANAES. Diagnostic de linsuffisance rnale chronique chez ladulte. Septembre 2002.
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Le CG chez le sujet g
A peu prs juste (diff. = 0) et prcis ( 5ml/min) lorsque il est < 30ml/min Largement faux (sous estime de 20ml) et imprcis (entre -5 et -40) pour une FG normale Pour FG entre 30 et 60ml/min, CG sousestime FG en moyenne = -8 (Entre +5 et -20ml/min)
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K/DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). National Kidney Foundation. American Journal of Kidney Disease 2002; 39: S1S266 ANAES. Diagnostic de linsuffisance rnale chronique chez ladulte. Septembre 2002.
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Mthodes de mesure du DFG Clairance de linuline (technique historique de rfrence) Chez ladulte jeune : 127 20 ml/min/1,73 m2 (H) 118 20 ml/min/1,73 m2 (F) moyenne 1 ml/min/1,73 m2 /an partir de 20-30 ans Marqueurs isotopiques (51Cr-EDTA, 99mTc-DTPA) Iohexol
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*Associe une microalbuminurie ou une protinurie et/ou une hmaturie et/ou une anomalie morphologique
K/DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). National Kidney Foundation. American Journal of Kidney Disease 2002; 39: S1-S266. ANAES. Diagnostic de linsuffisance rnale chronique chez ladulte. Septembre 2002.
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Rossert J et al. Nphrologie 1999; 20: 3-7. Fogo AB. Kidney Intern 2000; 57: S15-S21. Jungers P et al. LIRC: prvention et traitement. Ed Flammarion Mdecine-Sciences 2004.
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60 50
Dfavorable acclration Spontane -12ml/min/an
Rmission
10
Ralentissement -4ml/min/an
Dialyse
2 6 10 14 Temps (ans)
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ge avanc Sexe masculin Fonction rnale rsiduelle basse au moment du diagnostic Facteurs ethniques (afro-amricains)
K/DOQI: NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266. Hannedouche T et al. EMC 2004 18-061-H-10. Remuzzi G et al. J Clin Invest 2006; 116: 288-96.
30
31
52.4
255%
0.9 1.6
78%
Dvelopps 55 m 84 m
En dveloppement 99 m 286 m
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ANAES. Diagnostic de lIRC chez ladulte. Septembre 2002. Levey AS et al. Kidney Intern 2005;67:2089-2100. Pereira B. Kidney Intern 2000; 57: 351-65.
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Diabte
Insuffisance rnale
< 130/80
(1) ANAES. Prise en charge des patients adultes atteints d hypertension artrielle essentielle (Avril 2000).
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Discussion GFR
Age-related decline of GFR in healthy individuals is ~1 ml/min/1.73m2/year (NHANES III) In diabetics with proteinuria without intervention, declines at 1012 ml/min/1.73m2/year Objectives of prescribing an ARB or an ACEI are to: Reduce proteinuria to <0.5 g/day Reduce decline in GFR <2 ml/min/1.73m2/year In DETAIL, the initial steep decline stabilized by telmisartan and enalapril to 2 ml/min/1.73m2/year after Year 3
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39 (2 Suppl 1):S1S266 Parving et al. Semin Nephrol 2004;24:147151 43 Brenner. Kidney Int 2003;64:11631168
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Modification du DFG (ml/mn/1,73 m2) 0 5 10 15 20 25 0 Nombre de patients tudis nalapril Telmisartan 1 103 (0) 86 (0) 2 Annes 110 (22) 99 (23) 113 (23) 102 (21) 3
p = NS
Daprs Barnett AH et al. N Engl J Med 2004;351:1952-61. Copyright 2004 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
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ANAES 2004 : si protinurie > 0,5 g/24h, lassociation IEC + ARA 2 est recommande
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AINS
IEC
ARA2
Prostaglandines
Angiotensine II
PAM
Vasodilatation
Vasoconstriction
ALDOSTERONE
K+
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Prcautions
Les personnes ges Artriopathie connue Deshydratation Les associations :
Antialdosterone (insuffisance cardiaque, protinurie) Autres diurtiques IEC + ARA2 IEC OU ARA2 +Antialdosterone
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K/DOQI: NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266. ANAES. Diagnostic de lIRC chez ladulte. Septembre 2002. Levey AS et al. Kidney Intern 2005;67:2089-2100. Pereira B. Kidney Intern 2000;67:351-5.
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Mesures hygino-dittiques
Rduction du risque (IRCT ou dcs) : 33 % Retard la dialyse (tude MDRD) : DFG basal 39 ml/min : 1 an pour 9 ans de traitement DFG basal 19 ml/min : 0.7 an pour 4 ans de traitement - 0.2 g/kg/j protines : perte DFG -1.15 ml/min/an Locatelli et al, NDT, 1999, 14 : 1360 64 Restriction protique modre de 0.8 g/ kg/j (grade B) Traitement dyslipidmie selon les recommandations existantes Apport liquidien de base ni restreint, ni forc (1.5 l/j) Arrt du tabac (patchs nicotiniques non contre-indiqus) Apport nergtique 30 35 kcal/kg/j, adapt en cas dobsit (Accord professionnel)
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Rein et anmie
Anmie :
Homme : Hb < 135 g / l Femme : Hb < 125 g / l
Il faut toujours liminer une autre cause danmie chez le patient IRC.
Association une carence martiale chez le patient IRC : diminution de labsorption digestive du fer.
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Epidmiologie
140 120 100 80 Hb (g/l) 60 40 20 0
20 -2 4, 9
15 -1 9, 9
10 -1 4, 9
25
>
<1 0
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Jungers PY et al. NDT 2002, 17:1621-1627
Consquences de lanmie
Etat gnral et qualit de vie :
Hypoxie : asthnie, diminution des capacits deffort, diminution des fonctions cognitives, Signes majores chez les sujets prsentant dautres causes dhypoxie.
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Moyens thrapeutiques
Traitement martial :
Fer IV : VENOFER 100 300 mg IVL / semaine Fer PO : ex TARDYFERON 80 mg * 2 / jour
Toujours corriger le stock martial avant de dbuter un traitement par EPO, Toujours liminer et traiter une autre cause danmie.
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ARANESP SC :
Traitement dattaque : 0.5 1 g / kg / semaine 1 injections SC / semaine, Traitement dentretien : 0.25 0.5 g / kg / semaine en 1 injection SC / semaine.
Vitesse de correction maximum : 10 g dHb / l et par mois, Surveillance : NFS + P / mois, Risque dHTA en cas de correction trop rapide.
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Anmie-Conclusion
La correction de lanmie :
Permet damliorer ltat gnral et qualit de vie, De diminuer le risque cardiovasculaire ? De ralentir la progression de lIRC ???
Toujours traiter une carence martiale et une autre cause danmie avant tout traitement par EPO. Laugmentation du taux dHb sous traitement doit tre infrieure 10 g/l et par mois. Etudes en cours : cible dHb 130 g/l ?
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HYPERPARATHYROIDIE SECONDAIRE
Dans lIRC tout contribue la diminution du calcium plasmatique et la stimulation de la synthse de PTH Diminution production 1.25(OH)2D3
Augmentation du Phosphore intra-pithlial tubulaire Acidose Diminution de la masse nphronique fonctionnelle Diminution des apports en Ca
Cibles thrapeutiques
KDOQI 2001 Phosphore IRC 3,4 IRC 5 Calcium IRC 3,4 IRC 5 PTH i IRC 3 IRC 4 IRC 5
# 0.87 mmol/l 1.13 1.78 mmol/l limites normales (2.25 2.60 mmol/l) limite basse normale 35 70 ng/l 70 110 ng/l 150 300 ng/l
61
Ph 12 mois 3 mois
Stade 5
1 mois
1 mois
3 mois
(KDOQI 2001)
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CALCIDIA
EUCALCIC CACIT CALTRATE
carbonate
carbonate carbonate carbonate
1540 mg
1200 mg 1000 mg 600 mg
CALPEROS
OROCAL
carbonate
carbonate
500 mg
500 mg
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Corriger la carences en vitamine D Dosage annuel de la 25OHvitD <30 ng/ml supplmenter en vit D2 <15 ng/ml 50 000 UI / sem pdt 1 mois puis / mois pendant 4 mois 15 30 ng/ml 50 000Ui / mois pendant 6 mois A moduler selon surveillance Ca, Ph / 3 mois Ca > 2.54 mmol/l : arrter Eviter si aggravation rapide IR, patient peu compliant Si Ca < 2.37 mmol/l et Ph < 1.49 mmol/l Dose initiale faible : 0.25 g/ j
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Vitamines D disponibles
Ergocalcifrol (vit D2) : Sterogyl, Zyma-D2, Uvesterol Cholecalciferol (vit D3) : Uvedose Calcifediol ou 25-OH cholecalciferol : Dedrogyl Drivs actifs : Calcitriol, Di-OH1-25 cholcalcifrol : Rocaltrol Alfacacidol (Un alfa OH-D3) : Un alfa Associations fixes : Cacit vitamineD(1000 mg de Ca + 880Uide D3) Autres :calcidose VitD, OrocalVitD, Ideos
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Nouveaux traitements
Calcimimtiques (Cinacalcet : MIMPARA) : dvelopp grce au clonage en 1993 du Rc diminution de la scrtion de PTH par augmentation de la sensibilit du RC au calcium circulant Indication : hyperparathyroidie IIaire, dialyse Biphoshonates (Pamidronate) Contrle hypercalcmie et hyperphosphormie svre de lhyperparathyroidie svre (inhibition rsorption osseuse)
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80 60
Ccr
40 20 0
(ml/min)
Jungers P et al. Ed Flammarion Md-Sci 2004. ANAES. Diagnostic de lIRC chez ladulte. Septembre 2002.
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Dure du suivi nphrologique avant le traitement de supplance < 6 mois (n = 420) Symptomatologie majeure (%) Cathter central temporaire (%) Dure dhospitalisation (jours) Dialyse en centre (%) Dialyse hors centre (%) Transplantation ultrieure (%) 65 76 33 18 73,9 26,1 15 6 mois (n = 971) 13 5,7 69 63,1 36,9 37 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 p
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Jungers P et al. Presse Med 2006; 35: 17-22.
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Jungers P. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 371-5.
Amlioration rgression maladie rnale Prvention dune perte supplmentaire rmission maladie rnale Ralentissement de la progression : IRT repousse ou jamais atteinte Passage au traitement de supplance dans de bonnes conditions
IRT
K/DOQI: NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266. Ruggenenti P et al. Lancet 2001; 357: 1601-8.
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Conclusion
FG 90
HTA HPT Anmie 60 HVG Accumul mdic 30
15
HyperK oligurie
0
74
Stade
Dfinition
1 et 2
Maladie rnale chronique 60 Insuffisance rnale chronique lgre Diagnostic tiologique - Ralentir la progression Traitement (HTA, mesures dittiques, tabac, dyslipidmie) Contrle du diabte sucr
75
Stade
Dfinition
Anmie, tude du mtabolisme phosphocalcique, acidose, hyperkalimie Vaccination contre lhpatite B Prservation du capital vasculaire information
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Information et choix de la modalit dpuration extrarnale ou prise en charge palliative Discuter la possibilit ou non dune greffe premptive, ventuellement avec donneur vivant
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Stade
Dfinition
< 15
Cration de labord vasculaire ou pritonal (idalement entre 15 et 20 ml/mn) Mise en route de lpuration extrarnale
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