Nombre: XXXX Sexo: Femenino.

Edad: 59 aos Grupo tnico: Mestizo Lugar de nacimiento: Machachi Residencia: Machachi Residencia Ocasional: no refiere

Estado civil: Casada Instruccin: primaria completa Religin: Catlica Ocupacin: QQDD Grupo sanguneo: O Rh+ Lateralidad: Diestra

AP:

Hbitos: No perniciosos

Alimentarios: 3 comidas al da Miccin: 5 veces al da Defecatorio: 1 vez al da Ninguno

Hbitos perniciosos: No alergias

 APP:

Sinusitis Gastritis crnica Hipotiroidea hace cuatro aos en tratamiento con levotiroxina 0.01mg Vlvulo intestinal hace dos meses.

APP: quirrgicos
Tiroidectoma hace 8 aos Colecistectoma hace 6 aos Nefrectoma derecha hace 15 aos por fibrosis Ileostoma hace dos meses

APF:
Madre con problemas en tiroides To materno con cncer (no recuerda etiologa)

04/08/2009
HALLAZGOS LAPAROTOMA EXPLORATORIA Lquido libre en cavidad Vlvulo de yeyuno por meso redundante a 50cm de Treitz Segmento de yeyuno +/- 50cm de longitud con signos de isquemia Salida espontnea de 3000ml de lquido intestinal por SNG

Laparotoma exploratoria + devoluvulacin + apendicetoma incidental + funda de Bogot

06/08/2009
LAPAROTOMA EXPLORATORIA

HALLAZGOS

Laparotoma exploratoria + reseccin leon + anastomosis + funda de Bogot.

Lquido inflamatoria libre en cavidad aproximadamente 200cc con escasas gleras fibrinopurulentas. Segmento de yeyuno que estuvo formando parte de vlvulo ha recuperado vascularizacin pero permanece dilatado. Segmento de 70cm de leon terminal que presenta reas con hematomas subserosos de 2cm de dimetro y 2 areas de estenosis.

09/08/2009
LIMPEZA QUIRRGUICA + CIERRE DE LA PARED HALLAZGOS
Lquido seroso libre en cavidad escaso

Estenosis de anastomosis a Limpieza quirrgica + drenaje 4cm de la vlvula ileocecal de J-P + ileostoma + cierre Asas de intestino delgado con total de pared edema y viables Aponeurosis con bordes de buena calidad

Antecedentes obsttricos

Menarqua: no recuerda Caractersticas de menstruacin: abundantes, dismenorrea. FUM: refiere hace 18 aos G8 P6 A2 C0 Antecedentes ginecolgicos PAP test: hace 3 aos, resultado normal Mamografa: hace 3 aos, normal

Vivienda: construccin a base de hormign armado con techo de teja, piso de cemento. Servicios bsicos: Cuenta con agua, luz pero no alcantarillado. Ingresos: $800/mensuales Mascotas: perro

55

50

59

60

40

37

30

29

28

27

Diarrea y dolor abdominal.

Pcte refiere que desde hace dos meses presenta

diarrea lquida, de mal olor sin moco ni sangre,

de color amarillento con una frecuencia de 5-7 veces por da causada aparentemente por cirugas realizadas hace dos meses. El cuadro de diarrea se acompaa de dolor abdominal, el dolor es tipo clico que no se irradia, de moderada intensidad.

Adems refiere vmito en varias ocasiones de color amarillo oscuro en promedio una vez por da. Adems artralgias, mialgias.

Paciente refiere estar recibiendo

antibioticoterapia y rehidratacin sin mejoramiento del cuadro.

Ap. Respiratorio: Ap. Cardiovascular : SPA Sist. Digestivo : Sist. Endocrino : Piel y tegumentos : SPA Genitourinario : SPA rganos de los sentidos : presbicia. Msculo esqueltico: Mialgias con esfuerzo fsico.

Signos vitales

Medidas antropomtricas

PA
FC FR TEMP

110/70
80xmin 18xmin 37,5 36,5 38

Peso Ant.
IMC Ant Peso Act IMC Act Talla

64,5 kg
24.5 60 22.8 162 cm

Paciente consciente, orientada en tiempo y espacio, con un deterioro moderado en su estado general. Irritable, no colaboradora

PIEL:
Plida, Normoelstica, turgencia y humedad conservada segn edad.

CABEZA:
CABEZA: normoceflica, cabello de implantacin normal para la edad y sexo OJOS: pupilas isocricas, normoreactivas a la luz y acomodacin, escaleras de color blanco, conjuntivas hmedas y plidas.

 ODOS: CAE permeable, pabelln auricular de forma e implantacin normal NARIZ: pirmide nasal de implantacin normal, fosas nasales permeables

BOCA: mucosas orales semihmedas,

orofaringe no congestiva, piezas dentales incompletas no prtesis

 CUELLO: movilidad activa y pasiva conservada

Tiroides ausente No adenopatas TRAX: Simtrico, con expansibilidad conservada Pulmones: Murmullo vesicular presente, sin ruidos sobre

aadidos
Corazn: R1 y R2 de tono, timbre e intensidad normales. Ruidos cardacos rtmicos. No soplos. Mamas: Simtricas, pezones sin secreciones, piel normal.

 ABDOMEN: Distendido, suave, depresible, doloroso a la palpacin profunda. RHA +. Cicatrices quirrgicas, en regin umbilical aprox 10 cm de longitud y en fosa iliaca derecha aprox 2cm. No presentan signos de inflamacin o

infeccin.
EXTREMIDADES: Superiores: simtricas, movilidad conservada, pulsos

presentes, no edema.
Inferiores: simtricas, movilidad conservada, no edema

1. 2. 3. 4.

Diarrea crnica Dolor abdominal Vmito Mialgias y artralgias.

Activos:
Preocupacin por su estado de salud Preocupacin por gastos hospitalarios

Pasivos:
Separacin Alejada de su hogar

Paciente de sexo femenino de 59 aos presenta diarrea crnica debido Sndrome de intestino corto. Colitis pseudomembranosa. Colitis ulcerativa. Tuberculosis intestinal Enfermedad de Cronh.

Biometra hemtica Qumica sangunea EMO Coprocultivo BAAR en orina y heces

Biometra Hemtica Leucocitos Hemates Hemoglobina 3040 3.11 9.10 4800-10800 3.90-5.20 12.1-16.2

Hematocrito
VCM HCM Plaquetas NEU%

27
92.6 29.1 253 54.5

38-48
80-90 fl 27-31 pg 150 -450 k/ul 43-45%

LYMP%
MONO% EOS% BASO%

35.3
9.5 0.5 0.3

20.5 45.5 %
1.9-9% 1-5% 0.2-1%

Qumica sangunea: 25/10/09

5.1 2.34 6.10-7.9 3.50-4.90

Protenas totales Albmina

Globulina
Relacin A/G Glucosa basal Urea Creatinina Bilirrubina total Bilirrubina directa

2.86 g/dl
0.8 76 mg/dl 31.1 mg/dl 0.7 mg/dl 0.32 mg/dl 0.20 mg/dl

2.30-250 g/dl
1-1.5 70-100 mg/dl 10-50 mg/dl 0.7-1.3 mg/dl 0-1.10 mg/dl 0-0.30 mg/dl

Bilirrubina indirecta
TGO TGP LDH Gamma GT Fosfatasa alcalina

0.12 mg/dl
6 UI 10 UI 250 UI 84 UI 242 U/L

0.20/o.6
0-38 UI 5 42 UI 240-480 UI 5-36 UI 35-104 U/L

 Electrolitos en sangre: 25/10/09

Na
Cl K

132 mEq/L
105 mEq/L 4 mEq/L

136-145 mEq/L
96-110 mEq/L 3.5 5 mEq/L

Hormonas: 25/10/09
T4 TSH 0.77 ng/dl 24.49 uU/ml 0.93-1.7 ng/dl 0.27-4.2 uU/ml

Tiempos de coagulacin.Dmero D TP TTP 0.82ug 20seg 47.5 seg 0-0.50ug 11.4-14seg 20-35seg

Cuantificacin de niveles sricos.-

Vit B12
Ac. Flico Ferritina Transferrina Hierro

679 pg/ml
7.47 ng/ml 875.5 ng/ml 73 mg/dl 29 pg/dl

200-900 pg/ml
3-17 ng/ml 13-150 ng/ml 200-360 mg/dl 37-145 pg/dl

Emocultivo: negativo.
RESULTADO
Color Aspecto Densidad Glucosa pH Protenas Amarillo Turbio 1.025 Negativo 6 30 mg/dl 1.005-1.025

VALOR DE REFERENCIA

Leucocitos
Hemates Cel. Epiteliales altas Cel. Epiteliales bajas

2-25 x campo
2-4 x campo 0-2 x campo 36 x campo

0- 5
0-4 0-2 0-5

Moco
Bacterias

r
r

Coproparasitario
Sangre oculta Color Consistencia grasa levaduras Flora bacteriana +++ Caf Lquida + + Normal, NO parsitos

Baar en heces: negativo

Hgado de tamao normal, ecogenicidad homognea, vas biliares intrahepticas:

Coldoco de calibre normal Colecistectomizada Pncreas normal Bazo y rin izquierdo normales Ausencia de rin derecho

Enfermedad de Crohn Colitis ulcerativa Sndrome de intestino corto Colitis pseudomembranosa

Aumento de la frecuencia y /o disminucin de la consistencia de las evacuaciones

<2 Semana: Aguda 2-4 Semana: Persistente >4 Semanas: Crnica

Diarrea funcional
Historia antigua de diarrea que alterna con estreimiento No hay perdida de peso No hay sangre o pus en heces Buen estado general Perfil bioqumico normal

Diarrea orgnica
Prdida de peso Manifestaciones sistmicas Sangre o pus Mal estado general Anemia microctica o megaloblstica hipoproteinemia

Enfermedad autoinmune Mecanismo de accin ??? Enfermedades inflamatorias del intestino. Predisposicin gentica que se puede demostrar debido a la mayor incidencia entre familiares de segunda lnea y gemelos monocigotos.

Enfermedad de Cronh (3)

SIGNOS Y SNTOMAS SEGN UBICACIN
YEYUNOILETIS: - Prdida de superficie digestiva y absortiva. -Malabsorcin, esteatorrea. - Hipoalbuminemia, hipocalciemia, hipomagnesiemia, coagulopata e hiperoxaluria con nefrolitiasis. - Pelagra por deficiencia de niacina. -Anemia megaloblstica (vit. B12) COLTIS Y ENF. PERIANAL: - Febrcula, malestar general, diarrea, dolor abdominal clico. - Ulceraciones no tan profundas UC. - Prdida de elasticidad del coln (diarrea). -Fistulas estomacales (vmito fecaloide) ENF. GASTRODUODENAL: - Nusea, vmito, dolor epigstrio. -Gastritis negativa para H. pylori.

ILEOCOLITIS: - Historia crnica de dolor en cuadrante sup. Der. + diarrea. - Dolor tipo clico. -Febrcula o en picos -Prdida de peso, anorexia. -Estreimiento por impactacin.

CARACTERISTICAS

MACROSCOPICAMENTE -Afecta de boca a ano. - 30-40% solo intestino delgado (leon terminal)

MICROSCOPICAMENTE

- lceras y abscesos crpticos con macrfagos en todas las capas de la pared intestinal.

- Segmentario, con zonas respetadas.

- Transmural. - Ulceras forman islotes de mucosa Inflamacin focal con trayectos fistulosos con fibrosis y estenosis del intestino.

Granulomas en ganglios linfticos, mesenterio, peritoneo, hgado y pncreas

Agregados linfoides submucosos o subserosos

Pared intestinal ms gruesa, estrecha y fibrtica (obstruccin Intestinales)

Diarrea:
Nocturna o postprandial.

Rectorragia Tenesmo Secrecin de moco

Dolor abdominal de tipo clico o retortijn Proctitis:

Sangre o moco sanguinolento sobre las heces o mezclados con las mismas Tenesmo o urgencia con sensacin de haber evacuado de manera incompleta. Tensin del conducto anal. Sangre en el tacto rectal.

Leve Deposiciones
Sangre en heces Fiebre Taquicardia Anemia Velocidad de sedimentacin Aspecto endoscpico No No Leve < 30mm Eritema, disminucin del modelo vascular, granulacin fina

Moderada 4-6/da
Moderada Media < 37,5 < 90 pulso medio > 75%

Grave > 6/da

Intensa Media > 37,5 > 90 pulso medio < 75% > 30mm

< 4/da
Escasa

Eritema intenso, Hemorragias granulacin espontaneas, gruesa, ausencia ulceraciones. de marcas vasculares, hemorragia de contacto, ausencia de

CARACTERISTICAS

MACROSCOPICAMENTE

MICROSCOPICAMENTE

- Afecta al IG
- 40-50% recto sigmoide - 20% colitis total - 1-2cm del leon terminal 20%

Proceso limitado a la mucosa y submucosa superficial.

Mucosa de aspecto eritematosa, superficie granular fina (leve) Mucosa de aspecto hemorrgico, edematoso y ulcerad (grave)

Criptas bfidas y escasas, con un espacio entre la base de la cripta y la capa muscular de la mucosa. Clulas plasmticas basales y mltiples agregados linfoides.

Edema y hemorragias focales

Colon se estrecha y se acorta Infiltrado inflamatorio de neutrofilos, linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos.

Longitud de intestino delgado menor de 200 cm La gravedad y la clnica: longitud del intestino remanente indemne tras la reseccin

Segn la porcin resecada los sntomas pueden ser Trastornos en la absorcin lquidos y electrolitos Diarrea severa Deshidratacin Perdida de peso Velocidad del vaciado gstrico y Trnsito intestinal aumentado Esteatorrea

Malnutricin energtico- proteica

Anemia megaloblstica Dficits vitamnicos (vitamina B12, cido flico, vitaminas A, K, E y D) Dficits elementos minerales (calcio, magnesio, zinc, cobre, selenio, hierro) Colelitiasis Acidosis lctica

Sndrome intestino corto

Enfermedad Crohn

Diarrea osmtica

Diarrea inflamatoria

Mejora en el ayuno Esteatorrea Prdida de peso Dficit Nutricional

Fiebre Dolor abdominal Sangre y/o leucocitos en heces

diarrea acuosa abundante con mas de 4-6 deposiciones en 48 hs, deteccin de la toxina A o B u observacin de pseudomembranas en el estudio endoscpico del tubo digestivo, ausencia de otras causas de diarrea. Los factores de riesgo ampliamente encontrados son: pacientes con edad avanzada, compromiso del sistema inmunolgico, exposicin a agentes antimicrobianos fundamentalmente imipenem, clindamicina, cefalosporina y penicilinas.

La vancomicina, debido a su alta eficacia in vitro, fue escogida como tratamiento y los estudios clnicos confirmaron su eficacia. Posteriormente se demostr que, al menos en los casos no extremadamente graves, metronidazol es tan eficaz como vancomicina.

La diarrea pseudomembranosa es una entidad frecuente en pacientes hospitalizados que reciben tratamiento antibitico, por lo que debera ser considerada como diagnostico diferencial. Es necesario un uso racional de los antibiticos en unidades de internacin, para evitar efectos adversos y el aumento de la morbimortalidad de los pacientes.

Enfermedad de Crohn
Diarrea crnica Anemia megaloblstica Hipoalbuminemia Tiempos de coagulacin alterados Sangre oculta (+++) Mucosa duodenal a nivel de tercera porcin presenta ulceraciones y porciones conservadas. Ulceraciones con infiltrado inflamatorio linfomononuclear.

Plan Teraputico

Ajuste diettico:
Dieta fraccionada Diario de la comida Baja en fibra

Hidaratacin adecuada Ejercicio regular No fumar Medicacin adecuada

Pronstico: La enfermedad de Crohn es un padecimiento crnico que no tiene cura en la actualidad. Se caracteriza por periodos de mejoramiento seguidos por episodios donde se presentan los sntomas.

Con tratamiento adecuado la mayoria de la gente logra un peso y talla adecuados, y la mortalidad es baja. Aun asi, esta enfermedad esta relacionada con un mayor riesgo de cancer de intestino delgado y carcinoma colorectal.2

1 Fries, WS (2007-05-16). "Crohn's Disease: 54 Tips to Help You Manage". WebMD. http://www.webmd.com/digestive-disorders/features/crohns-disease-54-tips-tohelp-you-manage?ecd=wnl_gid_120607 Retrieved 2008-02-14. 2 Canavan, C; Abrams, KR; Mayberry, J (2006). "Meta-analysis : colorectal and small bowel cancer risk in patients with Crohn's disease". Alimentary pharmacology & therapeutics 23 (8): 1097104. doi:10.1111/j.1365-2036.2006.02854.x. ISSN 02692813. PMID 16611269 3 Harrison. Principles of Internal Medicine. 16th Edition. Varias paginas

4 CANAVAN C., ABRAMS K. R. ( ; MAYBERRY J. Meta-analysis : colorectal and small bowel cancer risk in patients with Crohn's disease. Journal: Alimentary pharmacology & therapeutics ISSN 0269-2813. 2006, vol. 23, no8, pp. 1097-1104 [8 page(s) (article)] (41 ref.)

5 Gastr Latinoam 2007; Vol 18, N 2: 175-178, XXVIII CURSO DE AVANCES EN GASTROENTEROLOGA, Sndrome de intestino corto www.freseniuskabi.es/nutricionenteral. Dossier del sindrome del inestino corto. IX Jornada s sobre E.I.I en Sevilla. Sindrome de intestino corto 6 Guarderas, C. El examen Medico. Universidad Central del Ecuador, 1995.

Gracias por su atencin