DISNEA CRNICA

Elvira Gonzlez Salas Tamara Gutirrez Urra Valentn Tascn Quevedo

QU ES LA DISNEA?
subjetiva de falta de aire, que puede expresar una respiracin anormal o incmoda cuyas caractersticas pueden variar segn las causas que la produzcan. Reaccin a la percepcin de la respiracin:
Sensacin

me falta el aire, me ahogo no me entra el aire, me cuesta respirar

CASO CLNICO
Mujer de 72 aos que ingresa desde consultas de Medicina Interna con carcter urgente con el diagnstico de Disnea a estudio.

CAUSAS
1.

Enfermedad de la va respiratoria:
Obstruccin de la VAS. Asma Bronquitis crnica. Enfisema Bronquiectasias.

5.

Enfermedades de la pared torcica:

Deformidades (cifoescoliosis). Ascitis, embarazo, obesidad (desplazamiento diafragmtico).

6.

Enfermedades de los msculos respiratorios:

2.

Enfermedad parenquimatosa pulmonar:

Enfermedad intersticial pulmonar. Neoplasia. Neumona
7.

Alteraciones neuromusculares. Disfuncin del nervio frnico. Debilidad

Enfermedades cardiovasculares:

3.

Enfermedad Vascular pulmonar:

Malformacin arteriovenosa. Obstruccin intravascular. Vasculitis. Enfermedad venooclusiva pulmonar.

Disminucin del gasto cardiaco. Aumento de la Presin venosa pulmonar. Shunt derecha-izquierda.

8.

Anemia.

4.

Enfermedades pleurales:
Derrames. Fibrosis. Neoplasias

9.
10.

Psicolgica / ansiedad.
Falta de entrenamiento.

INTERROGATORIO ANTE UN PACIENTE CON DISNEA

1.

Presentacin en el tiempo:
Desde cundo nota esa sed de aire?:

Hace meses o aos (EPOC, insuficiencia ventricular izquierda). Repentinamente (asma, neumotrax, TEP y EAP) Progresiva en unas semanas (Bronquitis, derrame pleural, ICC).

Aparece en brotes o paroxismos?:

Asma bronquial, asma cardiaco.
EPOC, ICC.

Es constante?:

2.

Relacin con la respiracin:

Al inspirar, con estridor: estenosis de vas altas. Al espirar: obstruccin de vas inferiores en el asma.

3.

Factores que influyen:

Aparece con el esfuerzo?:

Con el ejercicio: EPOC, ICC y neumopata intersticial. En reposo: asma, neumotrax y EAP. Ortopnea por insuficiencia ventricular izquierda. Insuficiencia ventricular izquierda.

Se acrecienta en decbito?:

Mejora sentndose en la cama?:

4.

Sntomas acompaantes:
Dolor torcico: TEP, neumona, infarto. Sibilantes: asma, ICC. Fiebre: neumona, traqueobronquitis. Tos y expectoracin:
Amarillenta verdosa: infeccin bacteriana. Espumosa o rosada: IC izquierda.

SECUENCIA DIAGNSTICA PARA LA DISNEA CRNICA

Historia clnica y exploracin fsica. Hemograma completo y bioqumica. Descartar anemia y alteraciones de la funcin tiroidea.

FILIACIN
Natural

y residente en Santander, viuda desde hace 7 aos con un hijo, vive sola en un piso adyacente al de su hijo. Ha trabajado como dependienta en la ptica de su marido. No tiene animales, suele viajar a Huelva 2 veces al ao (en primavera y otoo) desde hace aproximadamente 7 aos. All est en contacto con perros y un loro.

ANTECEDENTES PERSONALES

No alergias conocidas. No hbitos txicos. No conoce HTA o DM. Dislipemia de un ao de evolucin en tratamiento con hipolipemiante (Simvastatina). Forma parte de un estudio acerca de la osteoporosis (al hacerse un chequeo est baja de calcio por lo que se realiza DMO y entra en protocolo en el que le administran un tratamiento por va oral (desconoce si es placebo o tratamiento). Tom este tratamiento 2 aos (le finaliz hace 2 aos). Actualmente en tratamiento con calcio. Insuficiencia vascular perifrica en tratamiento con Elorgan (pentoxifilina) desde hace 10 aos. Afirma que los padece desde que tuvo la menopausia (47 aos). Describe este problema de forma: Voy por la calle y se me quedan los dedos de los pies duros y se me quedan las manos sucias, oscuras, moradas como si no le llegara la sangre. Esto le sucede en invierno y a veces en verano cuando lava los platos con agua fra o caliente. Tratamiento habitual:

Calcium sandoz Forte 0-1-1. Elorgan 1-0-1. Simvastatina 1-0-0

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre

fallecido a los 59 aos por cncer de estmago? (era fumador severo). Madre fallecida a los 88 aos. 7 hermanos:

Un hermano falleci a los 70 aos de un tumor cerebral. Una hermana enferma de algo. Una hermana con DM.

ENFERMEDAD ACTUAL

1. Dolor en esternn como una opresin ms dolor y punzante no irradiado, a punta de dedo (en nivel del apndice xifoides). El dolor aparece slo cuando hace ejercicio, aunque en la cama le cuesta encontrar postura. El dolor ha comenzado hace 7 meses y ha aumentado poco a poco. Parece aumentar con el cambio de movimiento y al apretar el pecho. 2. Disnea progresiva: desde hace aproximadamente 7 meses, cuenta que la dificultad para respirar ha ido progresivamente en aumento y ahora no puede hablar muy rpido ni agacharse a atarse los zapatos.

CUANTIFICACIN DE LA DISNEA

New York Heart Association:

Grado I: Sin limitacin de la actividad fsica y/o discretos sntomas y signos. La actividad ordinaria no produce disnea. Grado II: Ligera limitacin de la actividad fsica. No hay sntomas en reposo. La actividad fsica diaria s la produce. Grado III: Limitacin notable de la actividad fsica. No hay sntomas en reposo, pero se manifiestan con niveles bajos de actividad. Grado IV: Incapacidad para realizar actividad alguna en ausencia de sntomas. Estos pueden estar presentes incluso en reposo.

CUANTIFICACIN DE LA DISNEA

New York Heart Association:

Grado I: Sin limitacin de la actividad fsica y/o discretos sntomas y signos. La actividad ordinaria no produce disnea. Grado II: Ligera limitacin de la actividad fsica. No hay sntomas en reposo. La actividad fsica diaria s la produce. Grado III: Limitacin notable de la actividad fsica. No hay sntomas en reposo, pero se manifiestan con niveles bajos de actividad. Grado IV: Incapacidad para realizar actividad alguna en ausencia de sntomas. Estos pueden estar presentes incluso en reposo.

ANAMNESIS POR APARATOS

Respiratorio: tos cuando se acuesta durante un rato antes de quedarse dormida. No expectoracin ni hemoptisis, no dolor pleurtico. Cardiovascular: a veces edemas maleolares (no parece darles mucha importancia). No ortopnea, no nicturia (se levanta en alguna ocasin), a veces presenta latidos como algo nervioso. No claudicacin intermitente. Digestivo: no dolor abdominal, en la ltima semana nuseas en dos ocasiones (coincidentes con mareo). No alteraciones del hbito deposicional. No alteraciones de las caractersticas de las heces. No disfagia, clnica de reflujo o pirosis. Genitourinario: no molestias al orinar, disuria o hematuria.

Metabolismo: posible prdida de peso sin anorexia, no astenia. No sudores. Reumatologa: episodios compatibles con Raynaud (descritos en antecedentes personales). Posible artritis en manos. Dermatologa: lesin circular eritematosa hace aproximadamente un ao en el centro del hemitrax derecho y prurito que todava persiste en espalda. Neurolgico: parestesias ocasionales desde hace aos.

EXPLORACIN FSICA

TA 120/80; FC 80 lpm; T 36.5 Consciente y orientada, buen estado general, normohidratada, normoperfundida y normocoloreada. Taquipneica: 24 rpm sin tiraje respiratorio. Saturacin O2 97%. Cabeza y cuello: pares craneales normales, PVY normal. No adenopatas ni bocio. ACP: Crepitantes finos en 2/3 hemitrax derecho. Rtmica, soplo sistlico en foco tricuspdeo. Soplo diastlico foco artico y pulmonar, segundo ruido aumentado. Abdomen: anodino. No se palpa hepatomegalia. EEII: no edemas ni signos de TVP. Locomotor: no artritis, no acropaquias.

QU SOSPECHAMOS?
1.

Insuficiencia cardiaca:
Disnea grado III-IV. Edemas maleolares. Crepitantes basales. Taquipnea.

Valvulopatas: Soplo sistlico tricuspdeo indicativo de IT. Soplo diastlico artico y pulmonar indicativo de IAo e IP. Disnea
2.

3.

HAP: Disnea progresiva. Segundo ruido aumentado en foco pulmonar. Dolor torcico con caractersticas dificiles de definir. Semiologa de insuficiencia valvular (IT e IP). Crepitantes basales. Taquipnea. Mareos.

4.

Enfermedad intersticial pulmonar: Disnea. Raynaud: conectivopata causando fibrosis pulmonar. Los signos de HAP pueden ser consecuencia de una enfermedad intersticial de base. Crepitantes basales. Taquipnea.

5.

Neoplasia:
Disnea. Prdida de peso. Dolor torcico.

6.

Ansiedad:
Prdida de peso. Palpitaciones. Taquipnea. Mareos.

7.

Hipertiroidismo:
Prdida de peso. Palpitaciones

8.

RGE :
Disnea. Dolor.

PRUEBAS COMLEMENTARIAS

HEMOGRAMA:

Hemates: 4.20 Hemoglobina: 11.5 Hematocrito: 38 % Leucocitos: 7500 Plaquetas: 320000 V.C.M: 89 H.C.M: 28 C.H.C.M: 32

BQ: Glucosa: 87 mg/dL Urea: 46 mg/dL Creatinina 1.1 mg/dL cido rico 6.3 mg/Dl (2.45.7) Colesterol 212 mg/dL LDH 515 U/L (230-460) Protenas totales 6.7 g/L Albmina 4.1 g/L Calcio 9.4 mg/dL Sodio 139 mEq/L Potasio 4.6 mEq/L GOT 22 U/L GPT 24 U/L Gamma GT 55 U/L (7-32) Fosfatasa alcalina 72 U/L Bilirrubina total 1.4 mg/dL (0.1-1.2) Protena C reactiva 1.0 mg/dL (0.1-0.5)

HEMOGRAMA: Hemates: 4.20 Hemoglobina: 11.5 Hematocrito: 38 % Leucocitos: 7500 Plaquetas: 320000 V.C.M: 89 H.C.M: 28 C.H.C.M: 32

BQ: Glucosa: 87 mg/dL Urea: 46 mg/dL Creatinina 1.1 mg/dL cido rico 6.3 mg/Dl (2.45.7) Colesterol 212 mg/dL LDH 515 U/L (230-460) Protenas totales 6.7 g/L Albmina 4.1 g/L Calcio 9.4 mg/dL Sodio 139 mEq/L Potasio 4.6 mEq/L GOT 22 U/L GPT 24 U/L Gamma GT 55 U/L (7-32) Fosfatasa alcalina 72 U/L Bilirrubina total 1.4 mg/dL (0.1-1.2) Protena C reactiva 1.0 mg/dL (0.1-0.5)

Marcadores tumorales:

Coagulacin:

Alfa fetoprotena: 3.1 ng/mL CEA: 2.2 ng/mL CA 15.30 : 41.2 U/mL (5.0-40.0) CA 19.9 : 7.3 U/mL CA 125 : 4 U/mL

Actividad de protrombina: 100% Tiempo de tromboplastina parcial: 23 seg Control TTPa: 31 seg. Fibringeno: 231 mg/dL Plaquetas: 98 x 1000 mm3. Tiempo de trombina: 16 seg. Control tiempo de trombina: 20 seg. Dmero D: 0,2 ugr/mL (<0.5 ugr/ml)

Proteinograma:

Hormonas tiroideas:

T4 libre: 1.4 ng/dL TSH: 1.712 mIU/L

Protenas totales: 6.7 g/dl. Albmina: 61.4%; 4.1 g/dL.. Alfa 1: 2.6%; 0.2g/dL Alfa 2:12.9%; 0.9mg/dL Beta: 12.5%; 0.8 mg/dL Gamma: 10.6%; 0.7 mg/dL

Marcadores tumorales:

Coagulacin:

Alfa fetoprotena: 3.1 ng/mL CEA: 2.2 ng/mL *CA 15.30 : 41.2 U/mL (5.0-40.0) CA 19.9 : 7.3 U/mL CA 125 : 4 U/mL

Hormonas tiroideas:

T4 libre: 1.4 ng/dL TSH: 1.712 mIU/L

Actividad de protrombina: 100% Tiempo de tromboplastina parcial: 23 seg Control TTPa: 31 seg. Fibringeno: 231 mg/dL Plaquetas: 98 x 1000 mm3. Tiempo de trombina: 16 seg. Control tiempo de trombina: 20 seg. Dmero D: 0,2 ugr/mL (<0.5 ugr/ml)

Proteinograma:***

*Dato sugestivo de Ca. de ovario o de mama. **Dato sugestivo de TEP. ***Nos descarta un dficit de alfa 1 antitripsina como causa de enfisema.

Protenas totales: 6.7 g/dl. Albmina: 61.4%; 4.1 g/dL.. Alfa 1: 2.6%; 0.2g/dL Alfa 2:12.9%; 0.9mg/dL Beta: 12.5%; 0.8 mg/dL Gamma: 10.6%; 0.7 mg/dL

Gasometra arterial:

Elemental orina:

pH: 7.430 (7.350-7.430) pCO2: 32.9 mmHg (35-45) pO2:75.7 mmHg. (80-100) HCO3:22.8 mmol/L (22-26) BE: -2.0 (-2.0-2.0) 02 sat: 95% (94-100)

* Patrn compatible con hiperventilacin asociada a HAP y enfermedad intersticial pulmonar

Densidad: 1025 pH: 7.0. Protenas: negativo. Glucosa: negativo. C. cetnicos: negativo. Bilirrubina: negativo. Hemoglobina: negativo. Nitritos: negativo. Urobilingeno: negativo.

Sedimento de orina:

leucocitos/campo: 1 a 3 Hemates/campo: 1 a 3 Fosfatos amorfos: escasos.

Radiografa de trax:
Descartar:

Derrame pleural Toracocentesis, biopsia pleural, toracoscopia Tratar la enfermedad especfica. Masa torcica TAC Biopsia transpulmonar y broncoscopia Determinacin del estado y tratamiento segn AP. Neumopata intersticial difusa Estudios serolgicos, biopsia y estudios de funcin pulmonar. Insuficiencia cardiaca congestiva ECG Tratar la ICC Ecocardio Considerar cateterismo cardiaco Tratar la causa subyacente de la ICC.

RADIOGRAFA DE TRAX

RADIOGRAFA DE TRAX
Gasometra

arterial y espirometra. Electrocardiograma. TAC. Ecocardiograma.

ESPIROMETRA

PATRN RESTRICTIVO.

Patrn restrictivo con alteracin de la difusin del CO (DLCO).

Sospecharemos restriccin cuando en la espirometra aparezca:

FVC disminuida FEV1 disminuido FEV1/FVC normal

ELECTROCARDIOGRAMA

TAC

ECOCARDIOGRAMA

OTRAS PRUEBAS

Manometra esofgica: la exploracin no ha sido completa por no poder pasar la sonda a cavidad gstrica con resistencia a nivel de esfnter esofgico inferior (valorar realizacin de endoscopia o Rx). El anlisis de la motilidad esofgica muestra un trastorno severo con peristaltismo normal slo en el 10% de las degluciones. En el resto tras la deglucin se producen ondas simultneas en todo el esfago con amplitud entre 20-40 mmHg.

 Inmunologa:

ANAs -. FR: 114 UI/ml (< 22.0) * C3: 137 mg/dl. C4: 28.10 mg/dl. * El FR puede ser positivo en las enfermedades pulmonares intersticiales.

Walking

test:

Desaturacin del 20.61%. Distancia recorrida menor de la predicha.

POSIBLES DIAGNSTICOS
1.

Enfermedad de la va respiratoria: Obstruccin de la VAS. Asma Bronquitis crnica. Enfisema Bronquiectasias. Enfermedad parenquimatosa pulmonar: Enfermedad intersticial pulmonar. Neoplasia. Neumona Enfermedad Vascular pulmonar: Malformacin arteriovenosa. Obstruccin intravascular. Vasculitis. Enfermedad venooclusiva pulmonar. Enfermedades pleurales: Derrames. Fibrosis. Neoplasias

5.

Enfermedades de la pared torcica: Deformidades (cifoescoliosis). Ascitis, embarazo, obesidad (desplazamiento diafragmtico). Enfermedades de los msculos respiratorios: Alteraciones neuromusculares. Disfuncin del nervio frnico. Debilidad Enfermedades cardiovasculares: Disminucin del gasto cardiaco. Aumento de la Presin venosa pulmonar. Shunt derecha-izquierda. Anemia. Psicolgica / ansiedad. Falta de entrenamiento.

6.

2.

7.

3.

8. 9. 10.

4.

ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR

Clnica: disnea de esfuerzo como sntoma capital, de instauracin lenta. Tos seca como segundo sntoma en frecuencia. Puede iniciarse de forma asintomtica o disnea con radiologa normal, progresando a HAP o cor pulmonale. EF: crepitantes al final de la inspiracin y acropaquias Patrones radiolgicos: 10% normales. Vidrio deslustrado. Reticular. Reticulonodular. Pulmn en panal de abeja. Disminucin del tamao de los campos pulmonares

TAC: diagnstico de certeza en alguna de ellas. Otras pruebas dcas: RMN, Ga 67, lavado broncoalveolar, biopsia. PFR: patrn restrictivo. Disminucin de la difusin del CO como parmetro ms sensible. Gasometra: aumento del gradiente alveoloarterial de O2 + hipocapnia. Esfuerzo: limitacin tolerancia al esfuerzo desencadenada por el ejercicio. Tto:

Eliminar el agente causal. Glucocorticoides. Inmunosupresores.


1. 2. 3.

Las ms importantes son:

Fibrosis pulmonar idioptica. Neumona intersticial no especfica. Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial difusa. Neumona intersticial descamativa. Neumona intersticial linfoctica. Histiocitosis X. Linfangioleiomiomatosis. Microlitiasis alveolar. Proteinosis alveolar. Enfermedades intersticiales por frmacos. Enfermedad intersticial por RT. Neumonitis por hipersensibilidad. Neumona organizada criptogentica.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

HIPERTENSIN PULMONAR

Presin Arterial Pulmonar Media superior a 25 mmHg en reposo o a 30 mmHg durante el ejercicio. Puede ser primaria (menos frecuente) o secundaria (complicacin de mltiples cardiopatas y neumopatas). Cuadro clnico: disnea progresiva, astenia, mareos y sncopes con ejercicio, molestias torcicas difciles de definir. Exploracin: 2 R pulmonar aumentado, semiologa de insuf. Valvular en fases avanzadas. Expl. Complementarias: alt. Restrictiva en espirometra, moderado det. DLCO, hipoxemia con hipocapnia en reposo.; ECG, ECO TTO: no curativo, vasodilatadores( nifedipino, prostaciclina, xido ntrico..) Tx

COR PULMONALE

Aumento del tamao del VD 2 a enf. que afectan a la estructura o la funcin del ap. respiratorio y que generan hipertensin pulmonar.( enf. Obstructivas, restrictivas, vasculares). Signos y sntomas leves hasta fases avanzadas: IC derecha, refuerzo 2 R pulmonar, soplos de insuf. Pulmonar y tricuspidea TTO: dieta hiposdica, diurticos, oxgeno si hipoxemia y tto de la enf. de base.

ESCLERODERMIA

Es una enfermedad del tejido conectivo difuso de causa desconocida caracterizada por cambios en la piel, vasos sanguneos, msculos esquelticos y rganos internos. Edad: de 30 a 50 aos. Mujeres > hombres. Factores de riesgo: exposicin ocupacional al polvo de slice y al policloruro de vinilo. Sntomas: Fenmeno de Raynaud. Dolor, rigidez e inflamacin de los dedos y articulaciones Engrosamiento de la piel, y manos y antebrazos brillantes Piel facial tensa y con aspecto de mscara Ulceraciones en las puntas de los dedos de las manos o de los pies Reflujo esofgico o acidez Dificultad para tragar Distensin despus de las comidas Prdida de peso Diarrea Estreimiento Dificultad respiratoria

ESCLERODERMIA:

Signos y exmenes:
El examen de piel muestra tensin, engrosamiento y endurecimiento. La tasa de sedimentacin eritroctica est elevada. El factor reumatoideo puede estar elevado. Un examen de anticuerpos antinucleares generalmente es positivo. Un anlisis de orina puede revelar protena y sangre microscpica. Una radiografa de trax puede revelar fibrosis. Los estudios de la funcin pulmonar revelan con frecuencia enfermedad pulmonar restrictiva. Se puede realizar tambin una biopsia de piel.

Tratamiento:
Antiinflamatorios no esteroides (AINES), o corticosteroides, para tratar los sntomas de inflamacin y/o dolor. Otros tratamientos estn dirigidos a manifestaciones especificas de esclerosis sistmica: por ejemplo, anticidos o medicamentos pro motilidad intestinal para la acidez y los sntomas relacionados, medicamentos que incrementan el flujo sanguneo para el fenmeno de Raynaud, y medicamentos para la hipertension arterial (particularmente inhibidores ECA) o problemas renales.

SNDROME CREST