LESIONES PREINVASORAS Y CNCER DE CUELLO UTERINO

CURSO PREPARATORIO DE INGRESO A RESIDENCIAS MDICAS

FABIN GMEZ BALANGIONE

 Mujer de 27 aos, sana, nuligesta, vida sexual desde los 19, usa anticonceptivos desde hace 2 aos. Control ginecolgico anual desde los 22. ltimo Pap informa LIE-AG / HPV.

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 Displasia: cambios anormales en el epitelio escamoso nativo o metaplsico del cervix. Caracterizada principalmente por alteraciones de la maduracin celular, incremento de las mitosis y alteraciones de la morfologa nuclear, asociados a cambios arquitecturales
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 OMS: Lesin en la cual parte del espesor del epitelio est sustituido por clulas con grados variables de atipia.

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DIFERENTES NOMENCLATURAS CITOLGICAS

Displasia/ CIS
Normal

C.I.N.
Normal

Bethesda
Dentro de los lmites normales

Atipia benigna

Atipia inflamatoria
Atipia escamosa C.I.N. I

Cambios celulares benignos

A.S.C.U.S. LIE BAJO GRADO

Clulas atpicas Displasia leve

Displasia moderada
Displasia severa CIS

C.I.N. II
C.I.N. III
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LIE ALTO GRADO

LIE ALTO GRADO

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PATOGENIA
LESIONES INTRAEPITELIALES

SUBSTRATO
Epitelio Metaplsico o Clulas de Reserva

AGENTE ETIOLGICO
H.P.V.

COFACTORES
Hormonales Tabaco Inmunidad

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ROL DE H.P.V.
Presente en 95% de las lesiones (preinvasoras y cncer) Factor de riesgo mayor 100 tipos 25 afectan el cervix Tipos alto y bajo riesgo Cuntos HPV (+) harn LIE-AG / Cncer? La mayora de los HPV alto riesgo no desarrollan LIE
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ROL DE H.P.V.
Subtipos o Variantes de alto riesgo (mutantes) Respuesta inmunitaria determinada genticamente (HLA-II) El verdadero riesgo es la infeccin persistente o reiterada
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DIAGNSTICO
Colpocitologa o citloga vaginal o test de Papanicolau o Pap test (Screening) Colposcopa Biopsia dirigida DETECCIN DEL H.P.V. Southern Blot Hibridizacin in situ Dot Blot (Vira Pap) Captura de Hbridos P.C.R.
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FBG

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HISTORIA NATURAL
CIN I CIN II CIN III Regresa Persiste Progresa CIS 57 32 19 43 32 35 56 22 -Ca. Invasor 1 5 > 12

Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia a critical review -. Int J Gynecol Pathol 1993; 12:186-92

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HISTORIA NATURAL DE LAS L.I.E.

35% Regresan
NO PROGRESAN 40% Persisten 25% Progresan PROGRESAN < 1% Cncer
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TIEMPO DE PROGRESIN
Normal -----------CIN I ------------- 1.62 a. Normal ---------CIN II III -------- 2.20 a. Normal ------------- CIS ------------ 4.51 a. (Di Saia) CIN I---------------- CIS --------------86 m. CIN III-------------- CIS ---------------12 m. FBG (Richart)

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 Mujer de 42 aos, G3P2A1, fumadora, nunca realiz Papanicolau. Se presenta en guardia ginecolgica por sinusorragia.

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FBG

 Biopsia de cervix: Carcinoma epidermoide invasor moderadamente diferenciado

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CNCER DE CERVIX
2 neoplasia femenina ms comn Incidencia y mortalidad variables Pasible de diagnstico precoz El screening ha disminuido mortalidad Firme asociacin con H.P.V.

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Factores de riesgo
Mltiples parejas Tabaquismo Multiparidad Uso de contraconceptivos orales Inmunodeficiencia Deficiencias dietarias Irradiacin plvica previa
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CNCER DE CERVIX Diagnstico

Colposcopa Biopsia dirigida Curetaje endocervical Cono biopsia

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CNCER DE CERVIX TIPOS HISTOLGICOS

Carcinoma epidermoide (80%) Adenocarcinoma

Otros
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MTODOS DE ESTADIFICACIN
Examen clnico Pielografa intravenosa Cistocopa Rectosigmoidoscopa

Estadios avanzados

T.A.C.: ganglios Estadios avanzados No de rutina R.N.M.: volumen tumoral invasin parametrial ganglios P.E.T. Videolaparoscopa: afectacin ganglionar / operabilidad
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ESTADIO I
El tumor est confinado al tero IA 1- 2 IB 1- 2

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I-A Enfermedad microinvasiva con una lesin no visible groseramente A1 < 3 mm de profundida y < 7 mm de superficie A2 > 3 mm y < de 5 mm de profundidad y < 7 mm de superficie
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I-B Tumor mayor que IA, o groseramente visible, confinado al cervix B1: < de 4 cm de dimetro B2: > de 4 cm de dimetro

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ESTADIO II
El tumor se extiende fuera del tero, pero no involucra la pared de la pelvis ni tercio inferior de vagina A Tercio superior de la vagina, sin parametrios B Extensin lateral a parametrios

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ESTADIO III
Involucra el tercio inferior de la vagina o la pared lateral de la pelvis, o causa hidronefrosis.
A Compromete el tercio inf. de la vagina. B Compromete la pared lateral de la pelvis.
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ESTADIO IV
Infiltracin local extensa o diseminacin a distancia
A- Compromiso rectal o vesical

B- Metstasis a distancia
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 Estadio I B 1 Rx trax normal RNM no invasin parametrial ni adenopatas pelvianas ni lumboaorticas

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CIRUGA DEL CNCER DE CERVIX

Histerectoma Radical tipo Wertheim Meigs (incluye linbfadectoma pelviana total y manguito vaginal)
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PAUTAS TERAPUTICAS
IA1 (sin invasin linfovascular) - Conizacin cervical con mrgenes libres - Histerectoma total simple IA2 Histerectoma radical modificada (Piver II) IB IIA: Histerectoma radical (Piver III) Radioterapia combinada Radioterapia postoperatoria: ganglios, parametrios, mrgenes IB2: Quimioterapia neadyuvante (CDDP) + Ciruga IIB III - IVA: Radioterapia radical FBG (Megavoltaje)