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MEDICINA INTERNA
FIBRILACIÓN
AURICULAR
FIBRILACION AURICULAR
Fibrilación auricular 34.2%
No especificado 18%
Taquicardia ventricular 10%
Trastornos de conducción 8%
Taquicardia supraventricular 6%
Flutter auricular 4%
Fibrilación ventricular 2%
9% 34%
SSE Fibrilación
auricular
8%
Trastorno
de
conducción 10% TV
3% SCD
2% FV
Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.
Días de hospitalización según
tipo de arritmia
900
FA
800 Flutter auricular
Arresto cardíaco
700
Trastorno de
600 Conducción
Unión
500
Latidos prematuros
400 Sínd. Seno Enfermo
FV
300
TV
200 No específica
100
Tipo de arritmia
Camm AJ. Am J Cardiol. 1996;78(8A):3-11.
Fibrilación auricular: Costos
al Sistema de Salud
1985-1990, 35% de todas las hospitalizaciones por arritmia
Promedio de estadía hospitalaria = 5 días
Costo promedio de hospitalización = $4,800
No incluye:
Costo de cardioversión ambulatoria
Costos de estadía prolongada post Qx de FA
Costos de medicamentos y sus efectos adversos
Costos de ECV causado por FA
400
Población de USA
20,000
300
200
10,000
100
0 0
<5 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90- >95
9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89 94
Edad,
años
Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-
473.
Fibrilación auricular
Cardiaca
No cardiaca
Fibrilación auricular solitaria
Fibrilación auricular: Causas
cardíacas
Cardiopatía hipertensiva
Cardiopatía isquémica
Cardiopatía valvular
Reumatica: Estenosis mitral
No reumatica: estenosis aortica, insuficiencia mitral
Pericarditis
Tumores cardíacos: mixoma atrial
Síndrome del seno enfermo
Cardiomiopatía
Hipertrófica
Idiopática dilatada (? Causa vs efecto)
Post Qx de by pass coronario
Fibrilación auricular:
Causas no cardíacas
Pulmonares
EPOC
Neumonía
Embolismo pulmonar
Metabolica
Enfermedad tiroidea: hipertiroidismo
Trastorno electrolítico
0% 0%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Años de Años de
seguimiento seguimiento
1 Circulation.
1991;84:527-539. 4 The Lancet. 1989;1:175-178.
2 N Engl J Med. 1990;323:1505-1511. 5 N Eng J Med. 1992;327:1406-
3 J Am Coll Cardiol. 1991;18:349- 1412.
355.
SPAF BAATAF CAFA AFASAK SPINAF
Complicaciones (%)
De sangrado Tx 1.5 1.4 0.9 2.5 6.3 0.6 1.5
Control 1.6 1.9 0.5 0.5 0.0 0.0 0.9
No. de Patientes
Prevención de ECV Eventos -
años
en FA: Datos con AFASAK 27 811
warfarina
BAATAF 15 922
CAFA 14 478
SPAF 23 508
SPINAF 29 972
AFASAK 35 807
SPAF 65 1457
Historia de hipertensión
Diabetes
Hemorragia mayor
0 0.5 1 1.5 2
Mejor con Mejor con terapia
warfarina ajustada combinada
14
Rata del evento (% por año)
Hemorragia intracraneal
12 ECV isquemico incapacitante
ECV isquemico no
10 incapacitante
8
p = 0.007 p = 0.002
6
4
0
Dosis ajustada de Terapia Dosis ajustada de Terapia
warfarina combinada warfarina combinada
de warfarina 10
0
<1.2 1.2-1.5 1.5-1.9 1.9-2.4 >2.5
INR
Pobre adherencia
Guías de manejo de
anticoagulación de FA
Base clínica Tratamiento
Cardioversión electiva Warfarina (INR 2.0 - 3.0) 4 sem antes y 4 sem
despues de cardioversión
o
Warfarina (INR 2.0 - 3.0) or ASA 325 mg/día
en pacientes sin factores de riesgo
ecocardiográficos o clínicos
Identifica HVI
Detecta “smoke”
Aguda
no coagulo
CV
Heparina TEE
coagulo warfarina repetir TEE CV
Abordajes terapeúticos
para fibrilación auricular
Anticoagulacion
Supresión con antiarrítmicos
Control de respuesta ventricular
Farmacologica
Procedimientos curativos
○ Cirugía
○ Ablación
Duración de tiempo con FA
antes de CV
Fibrilación
auricular 100 < 3 meses
3 - 12
meses
FA puede
predecir si el pte
60
tiene ritmo
sinusal post a
cardioversión 40 *
20
0
*P = <0.02 Inicia Un mes Seis meses
l post-CV post-CV
Rata de cardioversion:
100 flutter auricular
fibrilacion auricular
Duracion previa (meses)
80
60
40
90%
20
Digoxina
Verapamilo, diltiazem
Bloqueadores beta
100
Quinidin Fibrilacion
a
Control
80 auricular:
prevención
Porcentaje de ptes en RS
60
Ptes tx con
40 quinidina se
mantuvieron mas
en sinusal que el
control(p <
20
0.001).
(%)
0
3 6 12
Tiempo
(meses)
Coplen SE. Circulation. 1990;82:1106-1116.
Antiarrítmicos para suprimir
fibrilación auricular
Class I:
IA: quinidina, procainamida, disopiramida
Class IC
Flecainide 75-150 mg Q 12 hr Failure of Class IA drugs CHF, CAD
Propafenone 150-300 mg Q 8 hr Failure of Class IA drugs
CHF
Class III
Sotalol 80-240 mg Q 12 hr Failure of IA or IC drug Where beta blockade is
May be used with mild- contraindicated
moderate LV dysfunction
Amiodarone 1200 mg QD for 5 days Severe LV dysfunction,
Young patients,
followed by 400 mg QD for failure of other drugs, pulmonary disease
1 month, then 200-400 mg QD CHF, renal failure
Many alternative dosing
regimens
Prompt electrical or
pharmacologic
conversion
Ventajas Desventajas
Bajo costo inicial Alta tasa de recurrencia
Altamente eficaz para Costosa a largo plazo
algunos pacientes(< 50% de No curativa
los pacientes)
Efectos adversos
No invasiva
Proarrítmico potencial
Control de frecuencia en
fibrilación auricular
Algunas cardiomiopatías idiopáticas se deben a
fibrilación auricular con respuesta ventricular
rápida. Cuando se controla la frecuencia, la
función sistólica mejora notablemente.
30 29
1 week prior to
initial echo
20
0
Initial 4 days 2 months 8 months
Heart rate AF 75* SR 80 SR 80 SR 60
(bpm)
Primary Rx: DC cardioversion
* Heart rate 140 one week Other Rx: digoxin and quinidine
earlier
20
0
Initial 1 month 4 months 8 months
Heart rate AF 120 AF 70 AF 76 AF 70
(bpm)
Primary Rx: digoxin and propranolol
Grogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573.
Case Study
61
Markedly
60 improved EF in
52 55-year-old
female with both
rate control
40 & NSR, with
reversion to AF
EF (%)
0
Initial 3 months 51 months 56 months
Heart rate AF 150 AF 75 AF 140 SR 80
(bpm) Primary Rx: amiodarone
Other Rx: digoxin and lisinopril
Grogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573.
Ablación intracardíaca del nodo AV
RAO LAO
Electrograma intracardíaco:
Preablación
Electrograma intracardíaco: Durante
Ablación con RF
Electrograma intracardíaco post
ablación
Ablación con cateter del nodo
AV y marcapaso permanente
Screening
No exclusions
Unsuccessful Cardioversion
Exclude
cardioversion permitted
Consent
Baseline data
Randomize
NHLBI AFFIRM Investigators. Am J Cardiol. 1997;79:1198-1202.
AFFIRM Study Protocol
Randomize
50
4 4
6.4 44 7.6
40
30
AAI
DDD
20 VV
I
10 1 1
11.5 3.2
2.6
3. 3.
0 7 7
Total CD no p = 0.001 - 0.05
CD
Santini M. Am J Cardiol. 1990;65:729-735.
Incidencia de FA permanente en DDD and VVI en
relación a edad y trastornos de conducción
60
50 52
40 45
40 41
Age < 70
Percen
30 Age > 70
t
20 23.5
20
10
8
0
DDD DDD VVI VVI
CD no CD CD no CD p < 0.001 - 0.05
3/26 7/53 18/41 40/84
p < 0.001
p < 0.001
Santini M. Am J Cardiol. 1990;65:729-735.
Mortalidad global de AAI, DDD, y VVI
50
45
40
30
AAI
Percen
30
DDD
25
20 VVI
t
16
13.3 14
10
11 10 10
0
Total Age < 70 Age > 70 p < 0.001 - 0.01
50
40
p < 0.001
p < 0.01
30 AAI
Percen
DDD
16.6
20 VVI
t
8
10 4.3
2.3 2.5 1.6 2.5 2.7 3.1
0
Total Age < 70 Age > 70
Ventricular pacing
Physiologic pacing
0.375
Incidence of
CAF
0.250
p < 0.01
0.125
0.000
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
Sgarbossa EB. Circulation. 1993;88:1045-1053.
Marcapaso permanente
en fibrilación auricular
Estudio prospectivo de
marcapaso auricular vs
ventricular en síndrome del
seno enfermo
103 7 115
Ventricular
Number of patients
Atrial
0 3 months 1 2 3 4 5 6
Years after implantation
Andersen HR. Lancet. 1994;344:1523-1528.
Marcapaso permanente
para prevenir fibrilación
Evidencia ha demostrado que modo AAI
produce menos FA que el modo VVI
Marcapaso dual en aurícula derecha
previene recurrencia de fibrilación auricular
250
200
150
100
50
0
PAF Intermed. Induced Chronic