ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Clara Lavin F. Int.Medicina

INTRODUCCIN

Es un proceso inflamatorio que afecta frecuentemente al endocardio valvular, pero que tambin puede afectar al mural o al endoarterio Incidencia en la poblacin general permanece entre 1.7 a 6.2 por 100.000 habitantes/ao en Europa y Estados Unidos. Incidencia en el rea central de salud de Santiago de Chile (Hospital San Borja Arriarn) es de 2 x 100.000 hab/ao

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Forma aguda:
Curso clnico fulminante, causada por Staphylococcus ureas y que afecta a vlvulas cardiacas normales

Subaguda o crnica:
Comienzo insidioso y curso prolongado, con etiologa estreptoccica y afectacin de vlvulas cardiacas previamente daadas.

Velo valvular

PATOGENIA EI
Cicatrizacin

Lesin Endotelial Endocarditis infecciosa (vegetacin)

Agregacin Plaquetaria

Fibrina

Colonizacin

ETA/ETNB

Bacteriemia

Lesin endotelial por factores -hemodinmicos traumticos

Maniobras que producen traumatismo de piel y/o mucosas: drogadiccin foco sptico

Presencia de inmunocomplejos
Depsito de fibrina Endocarditis trombtica no bacteriana
VEGETACION SPTICA

Endocarditis infecciosa
Fisiopatologa

Bacteriemia transitoria Adherencia y colonizacin

Destruccin valvular

Bacteriemia persistente Inmunocomplejos vasculitis glomerulonefritis

Embolia pulmonar o sistmica Aneurismas micticos

Metstasis spticas

Esplenomegalia

MANIFESTACIONES CARDACAS

MANIFESTACIONES EXTRACARDACAS

Factores predisponentes

Permanencia prolongada en terapia intensiva Presencia de catteres por tiempo prolongado Enfermedades valvulares previas (CIV, insuficiencia artica, insuficiencia mitral, estenosis artica, coartacin artica), Inmunidad disminuida en pacientes oncolgicos, terapia inmunosupresora o quimioterapia Diabetes mellitus Pacientes con vlvulas protsicas, material extrao intracardaco Adictos a droga I/V Embarazo.

Clasificacion Tradicional
Aguda (30 das), subaguda (hasta 6 meses) crnica (ms all de 6 meses)

Clasificacion actual
EI segn la ubicacin de la infeccin y la presencia o ausencia de material intracardiaco 1.-EI de vlvula nativa izquierda 2.-EI de vlvula protsica izquierda (EVP)
EVP precoz: < 1 ao tras la ciruga de la vlvula EVP tarda: > 1 ao tras la ciruga de la vlvula

3.-EI derecha 4.-EI relacionada con dispositivos (marcapasos permanente o desfibrilador cardioversor) EI segn el modo de adquisicin 1.-EI asociada a la asistencia sanitaria Nosocomial No nosocomial 2.-EI adquirida en la comunidad 3,-EI asociada al uso de drogas
-EI activa -Recurrencia -Recada -Reinfeccin

Clasificacion actual

Clasificacin etiolgica

Clasificacin etiolgica
VLVULA NATIVA: la vlvula mitral es la ms afectada.
Streptococos: (60%) S viridans (41%) causante de endocarditis subagudas S bovis (4%): tpicamente de ancianos con cncer de colon Neumococos: (2%): tpica de alcohlicos. Enterococos: 6-9%: (antes Streptococcus grupo D). Ancianos con infecciones urinarias, manipulacin gnito-urinaria u obsttrica. Sin cardiopata de base. Afectacin preferente sobre vlvula artica.
BGN: (4%) HACEK: (5%) Hongos: Otros microorganismos: Cultivo negativo 10% (idioptica).

Stafilococos: (25%) S ureas (19% ) (el ms frecuente): puede afectar vlvulas normales o patolgicas y suele dar formas agudas. Cuadro hiperagudo, gravsimo. Elevada mortalidad. S epidermidis (4%): puede afectar vlvulas normales dando lugar a formas subagudas.

Clasificacin etiolgica
SOBRE VLVULA PROTSICA: la prtesis artica es la ms afectada
. Endocarditis protsica precoz (primeros 60 das tras la ciruga) Generalmente por contaminacin valvular durante la operacin o por bacteriemia perioperatoria. Causa:

Endocarditis protsica tarda (ms de 60 das tras la cirugia). Generalmente dan formas subagudas: Causa:

-S epidermidis (40%). -S aureus (15%). - BGN (15%). -S viridans (10%). -Hongos (10%). -Entrerococo: raro. -Cultivo negativo 1%.

-Estreptococo 40%. -Estafilococo 25% (aureus 14%, epidermidis 11%) - Enterococo 10%. -BGN 10%. -Hongos 5%. -Cultivo negativo 10%.

- Curso fulminante por causar dehiscencia o disfuncin valvular.

Clasificacin etiolgica
ENDOCARDITIS EN ADVP:

Generalmente los grmenes proceden de la piel (S aureus) y ms raramente de la droga (cndida).

La vlvula ms afectada es la tricspide. Generalmente cursa sin soplos.

Son tpicos los embolismos spticos pulmonares. Tienen mejor pronstico que las anteriores.

Etiologa: - S. aureus (60-80%). - S. viridans (5-15%). -Hongos (10%). - Polimicrobiana (5%).

Diagnostico

Diagnostico

Petequias
1. No especifica 2. A menudo se encuentra en las extremidades o las membranas mucosas

Las hemorragias en astilla

1. No especifica 2. Rojizo lineal, pardo encontrado en el lecho de la ua 3. Por lo general no se extienden a todo lo largo de la ua

Lesiones de janeway

1. 2. 3. 4.

Especifica Eritematosa, mculas palidas Indoloras Situado en palmas y plantas

Nodulos de osler

1. Especifica 2. Eritematosas y ndulos dolorosos 3. Situado en la pulpa de los dedos de manos y dedos de los pies 4. Ms comn en IE subaguda

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS

Se ven en 20-40 % de los pacientes. Un cuadro neurologico agudo en una persona joven debe sugerir endocarditis infecciosa. Hemiplejia Ataxia Afasia Alteracion estado mental Convulsione Cefalea severa Alteraciones de vision Paralisis de nervios craneales.

Indicaciones de estudio ecocardiogrfico

Ecotransesofagica en endocarditis infecciosa Protesis valvular. ETT negativo y alta sospecha clinica de EI (bacteriemia extrahospitalaria por estafilococo). Marcapasos y otros cateteres intracavitarios. ETT con ventanas acusticas inadecuadas. Ausencia de respuesta al tratamiento antibiotico adecuado (signos de infeccion persistente). Pacientes con alteraciones valvulares estructurales previas (prolapso mitral, enfermos renales, lesiones degenerativas, etc). Sospecha ecocardiografica (transtoracico) o clinica (BAV) de extension perianular de la infeccion. Insuficiencia cardiaca.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sepsis por S. Aureus meningococemias infecciones sistemicas por otras bacterias. Neumonia Meningitis Absceso cerebral Accidente cerebrovascular Pericarditis aguda Vasculitis Coagulacion intravascular diseminada Fiebre de origen desconocido. Fiebre reumatica La osteomielitis Glomerulonefritis Las enfermedades del tejido conjuntivo

Causas de hemocultivos negativos

Administracin previa de antibiticos Bacterias grupo HACEK Streptococos moniliformes Anaerobios Corynebacterium Otros: Brucella, Legionella, Nocardia Microorganismos intracelulares o dependientes de clulas Bartonella Chlamydia psittaci Coxiella burnetti Hongos Endocarditis no infecciosa: lpicas, trombtica Alteracin en tcnicas bacteriolgicas

Tratamiento empirico

Resumen del tratamiento antibiotico en la EI nativa

Resumen del tratamiento antibiotico en la EI nativa

Terapia antibiotica para pacientes con EI de protesis

Indicacion de cirugia
Emergencia (mismo da) 1. Insuficiencia artica aguda 2. Rotura de Aneurisma del seno de Valsalva a las cavidades derechas 3. Rotura al pericardio Urgente (dentro de 48 hrs del diagnstico) 4. Estenosis valvular 5. Inestabilidad de la prtesis 6. Insuficiencia artica o mitral aguda con insuficiencia cardaca NYHA III-IV 7. Perforacin del septum 8. Evidencia de absceso del anillo o valvular artico,aneurisma del seno verdadero o falso, formacin de fstula o aparicin de nuevo trastorno de la conduccin 9. Embolia ms vegetacin mvil >10 mm + terapia antibitica adecuada 10. Vegetacin mvil >15 mm + terapia antibitica apropiada <7-10 das 11. Imposibilidad de administrar terapia antimicrobiana ptima

PROFILAXIS ANTIBITICA
Qu paciente? Qu procedimiento? Inducen bacteriemia Qu antibiotico?
Cardiopatias Sangrante sobre la mucosa respiratoria, digestiva o genitourinaria Activo frente a Estreptococo viridans Enterococo (ATB) > CMI = 8-12 h Dosis nica 0,5 a 1 h antes del procedimiento

Profilaxis recomendada
Procedimientos dentales Germen: Streptococo del grupo viridans extraccion dental implante de piezas tratamiento de conductos inyeccion intraligamentosa de anestsicos limpieza profilactica con sangramiento Respiratorios Germen: Streptococo tonsilectoma adenectoma cirugia que afecte mucosa respiratoria broncoscopia con broncoscopio rgido Digestivos Grmenes: Bacilos gram (-) enterococo dilatacion esfagica (bacteremia 45%-100%) esclerosis varices esofagicas (bacteri 31%) (ERCP)(bacteriemia: 30%) cirugia biliar (bacteriemia: 80%) cirugia mucosa intestinal Genitourinarios Grmenes: enterococo, Klebsiella cirugia de prostata (bacteriemia: 31%) dilatacion uretral (bacteriemia : 24%) cistoscopia (bacteriemia: 17%)

Pronstico y complicaciones
La EI presenta una mortalidad de 20-30% a pesar del tratamiento, destacando que portadores de protesis tienen mortalidad de hasta 50%. Endocarditis derecha presenta menor letalidad. Infeccion por Gram negativos tienen mal pronostico, peor en caso de Hongos

Pronstico y complicaciones
CARDIACAS: EXTRACARDIACAS:

Insuficiencia cardiaca congestiva Embolas sistmicas (Ictus, infarto renal, (principal causa de muerte) esplnico o isquemia de extremidades) Abscesos (miocrdicos, del anillo o Aneurismas micticos pericrdicos) Abscesos Anomalas de conduccin (debido a Debido a depsito de inmunocomplejos (GNF) enfermedad invasiva) Embolas coronarias -Aneurismas micticos ( a menudo silentes) Insuficiencia/estenosis valvular Dehiscencia de la prtesis Perforacin del tabique( CIV)

Los hallazgos clinicos

alteraciones locales intracardiacas
- embolizaciones septicas de fragmentos de vegetaciones en cualquier organo o tejido - bacteriemia constante con la aparicion de focos septicos metastasicos - fenomenos inmunologicos (esplenomegalia, hipergammaglobulinemia y factor reumatoide) - perforacion de los velos valvulares o la rotura de las cuerdas tendinosas

FENMENOS EMBLICOS

Gran hemorragia frontal en un paciente con endocarditis de la vlvula mitral S. aureus.

aneurismas micticos (flechas) a lo largo del curso de las ramas de la arteria cerebral media

FENMENOS EMBLICOS

Endocarditis complicada con Infarto pulmonar con embolos spticos

Bibliografia

Guas Clnicas de la Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular para el Estudio y Manejo de la Endocarditis Infecciosa
Revista Chilena de Cardiologa - Vol 23 No 1, 2004