Leishmaniose visceral

Ruth Diniz 2013

Reservatrios

Na rea urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco; a enzootia canina tem precedido a ocorrncia de casos humanos e a infeco em ces tem sido mais prevalente do que no homem.
No ambiente silvestre os reservatrios so as raposas ( Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris)

Vetores

Insetos flebotomneos (mosquito palha, birigui, tatuquiras, etc) No Brasil: duas espcies

Lutzomyia longipalpis (principal)

Lutzomyia cruzi

Modo de transmisso

Atravs da picada dos vetores L. longipalpis e L. cruzi infectados pela Leishmania (L) chagasi No Brasil no ocorre transmisso direta da LV de pessoa a pessoa A transmisso ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue perifrico do hospedeiro

Leishmaniose Visceral

Padres Epidemiolgicos

Ministrio da Sade: 1- Padro Clssico: Ambiente rural e periferia das grandes cidades, baixo nvel socio-econmico, pobreza. 2- Padro Recente: Ambiente urbano Cidades de Mdio e grande porte - Regies Sudeste e Centro-Oeste

Perodo de incubao

No co: bastante varivel, de 3 meses a vrios anos com mdia de 3 a 7 meses. No homem: 10 dias a 24 meses, mdia de 2 a 6 meses.

Caso suspeito de LV

Todo indivduo com febre, esplenomegalia, proveniente de rea endmica de transmisso de LV.

Todo indivduo com febre, esplenomegalia, proveniente de rea de sem ocorrncia de transmisso, desde que descartados os diagnsticos diferenciais mais frequentes na regio.

Caso confirmado de LV

Critrio clnico-laboratorial: a confirmao

dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um dos seguintes critrios:

Encontro do parasita nos parasitolgicos direto ou cultura.

exames

Reao de IFI reativa com ttulo de 1 : 80 ou mais, desde que excludos outros diagnsticos.

Caso confirmado de LV

Critrio clnico epidemiolgico:

Pacientes clinicamente suspeitos, sem confirmao laboratorial, provenientes de rea com transmisso de LV, mas com resposta favorvel ao teste teraputico.

LV - Infeco
Pacientes de reas endmicas SEM MANIFESTAES CLNICAS RIFI ou ELISA reagentes E/OU IDRM reativa E/OU Parasitolgico positivo Acompanhar No notificar nem tratar

Quadro comparativo da evoluo clnica da LV

Evoluo clnica

Manif. clnicas Febre Emagrecimento Palidez Hepatomegalia Esplenomegalia Manif. Hemorrgicas

Per Inicial presente ausente discreta discreta discreta ausente

Per de Estado Per. final presente moderada moderada moderada moderada incomum presente acentuada acentuada acentuada acentuada freqente

LEISHMANIOSE VISCERAL DIAGNSTICO LABORATORIAL

Diagnstico parasitolgico

Testes imunolgicos
Diagnstico molecular Exames complementares

LV - DIAGNSTICO PARASITOLGICO

Demonstrao direta do parasita

Isolamento em cultivo in vitro Isolamento em cultivo in vivo

LV - DIAGNSTICO PARASITOLGICO
DEMONSTRAO DIRETA DO PARASITA

Aspirado ou bipsia Medula ssea Bao Fgado Linfonodos

Sensibilidade 50 90% 95% 80% 50%

LV - DIAGNSTICO PARASITOLGICO

Cultivo in vitro: sensibilidade 80-90% meio de cultura NNN-LIT.

Cultivo in vivo: inoculao no peritnio de animais susceptveis.

LV - DIAGNSTICO IMUNOLGICO
TESTE INTRADRMICO COM ANTGENOS DE LEISHMANIA

Reao de Montenegro

(marcador da resposta imunolgica sem valor na doena aguda)

Ag : soluo de promastigotas mortas Leitura em 48 horas

POSITIVO: indurao > 5 mm NEGATIVO: durante a fase aguda e at 6 a 12 meses aps o tratamento da LV

LV- DIAGNSTICO SOROLGICO Reao de imunofluorescncia RIFI S: 8095%

Positiva: ttulos > 1:80 Reao cruzada com tripanossomases

Testes imunoenzimticos micro-ELISA

Sensibilidade e especificidades elevadas Ag protena recombinante rK39 espcie-especfico

LV - DIAGNSTICO MOLECULAR Deteco do DNA do parasita pela PCR

Aspirado de MO, bao e linfonodos S: 82-100%

Sangue perifrico S: 100 % E: 72 - 90 %

LV - Exames Hematolgicos
HEMOGRAMA: Pancitopenia Ausncia de eosinfilos Neutropenia

VHS elevada

LV - Exames Bioqumicos

Albumina diminuda Aumento das globulinas Inverso da relao albumina/globulina Enzimas hepticas moderadamente elevadas

LV - OUTROS EXAMES
ECG (indispensvel em idosos usando SbV5 Amilase e lipase Fibrinognio,tempo parcial de tromboplastina Produtos de degradao da fibrina ons, especialmente K Culturas:
Hemocultura (duas amostras) Urocultura Outras secrees

Exame radiolgico do trax

LV - EXAMES HISTOPATOLGICOS

Bao, fgado e medula ssea: presena do parasita + proliferao das clulas do SH Aspirado de medula ssea: hipocelularidade geral hipocelularidade granulocica/ megacarioctica hipercelularidade relativa da srie vermelha plasmocitose, elevao de clulas mononucleares hemofagocitose

Diagnstico Diferencial

Leucoses Linfomas Mononucleose infecciosa Esquistossomose aguda Paracoccidiodomicose Febre tifide Enterobacteriose septicmica prolongada HIV / aids Chagas agudo

LV grave : fatores associados ao maior risco de bito

idade inferior a 1 ano; idade superior a 50 anos; infeco bacteriana; recidiva ou reativao de LV; diarria ou vmitos; edema; febre h mais de 60 dias. ictercia; qualquer fenmeno hemorrgico; sinais de toxemia (anexo A); desnutrio energtico-protica grave (marasmo ou kwashiokor); co-morbidades;

LV GRAVE Alteraes laboratoriais significativas, associadas ao maior risco de bito

leuccitos < 1000/mm3; leuccitos > 7.000/mm3; neutrfilos 500/mm3; plaquetas < 50 000/mm3; hemoglobina 7 g/dL; creatinina srica acima do valor de referncia para idade; atividade de protrombina < 70% ou INR >1,14; bilirrubina acima do valor de referncia; ALT (TGP) e AST (TGO) acima de cinco vezes o maior valor de referncia; albumina < 2,5 g/dL.

Leishmaniose visceral com elevado risco de morte

Leishmaniose visceral com elevado risco de morte

Tratamento
Paciente com diagnstico suspeito (Febre e esplenomegalia)
Proveniente rea com transmisso Proveniente rea sem transmisso

Caso suspeito

Diagnstico Diferencial

Outra doena que no LV

Descartadas outras doenas

Caso descartado

Caso suspeito

Slvio Fernando Guimares de Carvalho

Tratamento
Critrio Clnico Laboratorial Exame direto RIFI
Ttulo < 1:80 Negativo

Caso suspeito

Positivo

Ttulo 1:80

Caso confirmado

rea com transmisso

rea sem transmisso

Caso confirmado

Critrio Clnico Epidemiolgico

Teste teraputico Tratamento especfico

Respondeu ao tratamento Caso confirmado

No Respondeu ao tratamento Continuar investigao

Slvio Fernando Guimares de Carvalho

Tratamento

Na ausncia de fatores associados ao maior risco de morte e existindo condies de acompanhamento, o tratamento pode e deve ser ambulatorial Hospitalizar o paciente com maior risco de morte, sempre que possvel Pacientes com condies associadas a maior letalidade Gestantes Recidivas

Tratamento

Sempre que possvel a confirmao parasitolgica deve preceder o tratamento Quando o diagnstico sorolgico ou parasitolgico no estiver(em) disponvel(is) ou, na demora da liberao dos resultados, o incio do tratamento no deve ser retardado

Tratamento especfico:

Antimoniato de N-metil glucamina Desoxicolato de anfotericina B Anfotericina B lipossomal

Tratamento especfico (antimoniais pentavalentes)

Glucantime (antimoniato de N metil glucamina)

Dose: 20 mg de Sb+5 / kg / dia
Dose mxima ao dia: 2 a 3 ampolas

Via de administrao: endovenoso ou intramuscular Durao tratamento: Mnimo 20 dias Mximo 40 dias

1 ampola = 5 ml = 405 mg de Sb+5 1 ml = 81 mg de Sb+5

Quando indicar mais de 20 dias de tratamento ??

Primeira recidiva (se a anfo B no for utilizada) Co-infeco LV / HIV/aids ( ver novas recomendaes) Resposta clnica demorada ou insuficiente nos primeiros 20 dias

Contra-indicaes para o uso de antimoniais

Insuficincia cardaca Insuficincia renal Insuficincia heptica Gravidez ECG com arritmia ou QTc superior 400/450 ms Uso de betabloqueadores (Propranolol Amiodarona Quinidina)

Tratamento
Abandono do tratamento (interrupo) Antes de 7 dias do abandono
Completar 20 doses

7 dias ou mais do abandono

Menos de 10 dias de tt 10 dias ou mais de tt

Reiniciar tratamento

Clinica/ curado

Clinica/ No curado

Observar

Reiniciar

LV Desoxicolato de Anfotericina B

Para quais pacientes indicar?

Pacientes com risco de morte Gestantes Toxicidade relacionada aos antimoniais Dose: 1 mg/kg/dia EV uma aplicao/dia Durao: 14 a 20 dias consecutivos

LV - Anfotericina B lipossomal

Indicao:
Transplantados Insuficincia renal Rim nico Cardiopatias classe III ou IV Refratrios ao desoxicolato de AmB
Dose: 3 mg/kg/dia EV uma aplicao dia durante 7 dias consecutivos ou 4 mg/kg/dia EV uma aplicao dia durante 5 dias consecutivos

Critrios de cura essencialmente clnicos

Desaparecimento da febre por volta do 5 dia Melhora do estado geral retorno do apetite ganho de peso Aumento dos nveis de Hb e leuccitos: 2 semana Reduo do bao de 40% ou mais ao final do tratamento

Critrios de cura
O controle parasitolgico ao trmino do tratamento dispensvel A presena de eosinfilos no sangue perifrico ndice de bom prognstico Pacientes devem ser acompanhados por 1 ano (3, 6 e 12 meses) ; ao final deste perodo , se permanecer estvel, deve ser considerado clinicamente curado

LV Perspectivas diagnsticas
TESTES RPIDOS (em fase de validao) Kalazar detect

Ag: rK39 (S: 92% E: 100%)

Optleish

Ag: rK39

Leishmaniose Tegumentar
Ciclo:

Animal parasitadoamastigotaspicadatubo digestivo promastigotassalivahomem clulas fagocitrias amastigotas

Atinge regio entre os trpicos nas Amricas No Brasil: todos os estados

Surtos epidmicos: derrubada de matas, fronteiras agrcolas, novas estradas (animais silvestres) Aglomerados semi-urbanos, periferias urbanas (ces, equinos, roedores).

Animais com leishmaniose tegumentar:

Leishmaniose cutnea:

Curto perodo de incubao 15-60 dias, surge ndulo pruriginoso com progresso para lcera oval, bordas elevadas, fundo granulomatoso com ou sem exsudao. Indolores, acometem cordo linftico e pode haver cura espontnea

Outras formas:

Ulcerocrostosa, impetigide, ectimatide, ulcerovegetante, verrugocrostosa e outras. Apresentaes cutneo localizadas ou cutneo difusas (via hematognica).

Leishmaniose Mucosa: Secundrias as leses cutneas. Geralmente aps a resoluo das leses de pele Podem ser concomitante com a forma cutnea Carter crnico

Suscetibilidade

Acomete homens aps os 40 anos Acomete em maior freqncia a cavidade nasal, faringe, laringe e cavidade oral. Principal complicao a destruio da nasofaringe disseminando pela regio.

Diagnostico

Diagnstico: Exames diretos:

Escarificao: Impresso por oposio: Puno aspirativa:

Inoculado em pequeno animal ou meio de cultura

Meios indiretos:

Reao intradrmica de Montenegro:

Resposta intracelular retardada Leitura entre 48 a 72 h da inoculao Positivo quando > que 5mm Sensibilidade de 90%

Reao intradrmica de Montenegro:

Pode ser negativa quando:

Nos primeiros 30 dias aps inicio das leses Em leishmanioses cutneas disseminadas e cutneodifusas Em pacientes imunodeprimidos

Geralmente permanece positiva aps o tratamento

Mtodos indiretos:

Imunofluorescncia indireta (IFI) e teste imunoenzimtico (ELISA) expressam os nveis de anticorpos circulantes. Indicados nos casos de leses extensas, mltiplas e leses de mucosas.

Tratamento

Tratamento:

Escolha: antimonial pentavalente

Antimoniato N-metil glucamina

No havendo resposta usar anfotericina B e pentamidina

Tratamento:

Leses cutneas: Dose de 15mg SbV/Kg/dia para adultos e crianas

Sem resposta por 12 semanas prolongar por 30 dias, se no houver resposta utilizar segunda escolha Dose de 20mg/SbV/Kg/dia se no houver resposta, repetir o ciclo inteiro, se no houver resposta, trocar para segunda escolha

Leses mucosas:

Calculo do antimoniato:

Obrigada!