Coccidiodomicosis

Micosis Sistmicas

Coccidiodomicosis

Definicin. Es una micosis sistmica causada por un hongo bifsico denominado Coccidioides immitis. Generalmente se presenta en forma primaria pulmonar o secundaria: progresiva y diseminada, afectando piel, tejido celular subcutneo, linfticos, huesos, articulaciones, vsceras e incluso SNC. Sinonimia: Enfermedad de Posadas. Enfermedad de Wernike. Enfermedad del Valle de San Joaqun. Fiebre del desierto. Granuloma coccidioidal.

Agente etiolgico.
C. immitis es un hongo dimrfico. Forma saproftica. Moho de micelio septado. Forma parasitaria. Esfrula con C. immitis endosporas. El dimorfismo no es controlado por la temperatura.

Aspectos epidemiolgicos.
Hbitat. Zonas semidesrticas, con tierras arcillosas y arenosas. Precipitacin pluvial de 150 a 500 mm por ao. Temperatura promedio de 28C en verano y 7C en invierno. La variacin extrema en un da va de 0 a 45C. El hongo soporta temperaturas de 50C.

 La enfermedad es endmica en el norte del pas. Flora y fauna pobres. Cactceas Arbustos Matorrales (gobernadora) Roedores (juegan un papel de vectores indirectos de la enfermedad). Ratones Zarigeyas Ardillas. El hongo se desarrolla en suelos pobres y con condiciones extremas, con poca competencia de otros hongos.

 Coccidioides se reproduce durante los meses en que hay precipitacin pluvial y la enfermedad se presenta en poca de seca por las fuertes polvaredas que transportan las esporas.

reas endmicas en el continente Americano

Primer zona Zona norte: Franja fronteriza entre Mxico y EUA, sobre todo en la parte oeste. Estados Americanos mas afectados: California, Arizona, Texas, Nuevo Mxico, Nevada y Utah.

Mxico: BCN, Sonora, Sinaloa, N. Len, Chihuahua, Coahuila, Tamaulipas, Zacatecas y Durango. En el centro del pas: Michoacn (valle de tepalcatec), En la costa del pacfico: Guerrero, Colima y Jalisco. Segunda zona Menor importancia e involucra focos aislados en Centroamrica. Tercera zona. Norte de Argentina y casi todo el Paraguay.

Va de entrada. Respiratoria (98%) Cutnea primaria (2%). No se ha reportado transmisin de persona a persona. Edad y sexo. Cualquier edad. En los nios existe ms posibilidad de diseminacin, aunque no tanto como en histoplasmosis. Se presenta mas en hombres que en mujeres, en proporcin de 4:1. Las mujeres presentan mas respuesta de hipersensibilidad inmediata como eritema nudoso (25%). Es probable que el hongo tenga receptores hormonales dado que la enfermedad es mas grave durante el embarazo.

Ocupacin. Campesinos. Granjeros. Ganaderos. Trabajadores de la construccin. Periodo de incubacin. 15-20 das (?) En los casos cutneos vara de 20 das hasta meses.

Patogenia
Las esporas de C. immitis penetran por va respiratoria y son transportadas hasta los alvolos pulmonares. Se produce una primoinfeccin pulmonar similar a la de tuberculosis. El 60-75% son asintomticas y el resto cursa con sntomas banales que se confunden con resfriados o gripes. Solo el 0.5 a 2 % dan sintomatologa pulmonar grave. 2/1,000 casos desarrollan la forma diseminada de la enfermedad.

 La penetracin cutnea de las esporas es excepcional. En Mxico hay menos de 50 casos reportados. Se forma un chancro inicial con linfangitis y adenitis, similar al de esporotricosis, que puede involucionar o formar una lesin granulomatosa y verrugosa.

Clasificacin clnica de la coccidioidomicosis

Asintomtica (60%) Pulmonar Primaria Sintomtica Leve Moderada Grave (0.5-2%)

Cutnea (excepcional) Pulmonar Secundaria Diseminada (2/1,000) Crnica Progresiva (0.5%) Menngea

Cutnea crnica
Generalizada

Coccidiodomicosis primaria pulmonar

Asintomtica en 60%. Enfermedad pulmonar sintomtica ( 40%) La intensidad puede ser leve, moderada y grave. Hay fiebre hasta de 40C, con diaforesis. Dolor retroesternal en 70-90%, que aumenta con la tos y la inspiracin profunda. Tos seca o con expectoracin blanca o purulenta con hemoptisis. Prdida de peso, malestar general y mialgias. Las lesiones neumnicas pueden dejar cavernas en 2.8% y permanecer asintomticas por aos.

Coccidiodomicosis pulmonar

En 5-10% hay manifestaciones alrgicas: Predomina en mujeres adultas, desaparecen en una semana y son frecuentes en zonas endmicas. Eritema nudoso o polimorfo. Erupcin morbiliforme generalizada. Conjuntivitis flictenular. Flogosis y dolores articulares (reumatismo del desierto).

Eritema nudoso

Coccidiodomicosis primaria cutnea

Es excepcional, se conocen pocos casos a nivel mundial. Muchas veces se presenta en personal de laboratorio al manejar medios de cultivo. Se presenta un chancro nodular, no doloroso, ulcerado o verrugoso y adenopata regional.

Coccidiodomicosis secundaria
La Coccidioidomicosis pulmonar crnica benigna es una forma de diseminacin local. Manifestaciones: Cavitacin pulmonar con tos, hemoptisis y malestar general. El Coccidioidoma es una forma crnica residual, que mide en promedio 4-5 cm. Complicaciones mas raras son: Bronquiectasias, fibrosis pulmonar, empiema, neumotrax e hidroneumotrax.

Coccidiodomicosis diseminada
Las formas diseminadas se deben probablemente a una exposicin masiva al hongo en un paciente con inmunodeficiencia. Son mas frecuentes en negros, filipinos y mexicanos que viven en EUA. Otros factores predisponentes son: Administracin de corticoides. Leucemia, linfoma y otras neoplasias. SIDA.

Meningitis. 25% de las formas secundarias. Puede ser aguda y mortal o subaguda y crnica. Hay sntomas neurolgicos y psiquitricos. La complicacin mas frecuente es la hidrocefalia.

Lesiones cutneas crnicas. Granulomatosas, ulceradas, verrucosa o vegetantes. Al curar quedan cicatrices atrficas. Lesiones articulares u seas. Pueden ser extensiones de lesiones cutneas. Afectan costillas, vrtebras, partes distales de huesos largos. Forman fstulas secundarias.

Coccidioidomicosis articular y cutnea

Coccidiodomicosis generalizada
Se localiza en: Ganglios. Bazo. Huesos. Mas raro es la afeccin de: Msculos. Riones. Suprarrenales. Pericardio. En pacientes con SIDA la enfermedad es casi siempre mortal, incluso los que haban curado, tienden a reactivarse y diseminarse.

Coccidioidomicosis, ndulos centrofacialesy destruccin del tabique nasal

Coccidioidomicosis diseminada con mastoiditis

Diagnstico diferencial
Manifestaciones pulmonares. Tuberculosis pulmonar. Neumonas bacterianas. Histoplasmosis. Paracoccidiodomicosis. Ca pulmonar (coccidiodoma).

Manifestaciones cutneas y seas. Esporotricosis. Micetoma. Blastomicosis. Tuberculosis cutnea. Sfilis. Osteomielitis. Leishmaniasis. Epitelioma.

Diagnstico de laboratorio
Estudios micolgicos. Examen directo. Muestras: Esputo, lavados bronquiales, exudados, escamas. Se practica examen directo con KOH al 20% o lugol.

Al microscopio se observan las estructuras parasitarias. Esfrulas con endosporas. Tienen doble membrana. Miden aproximadamente 20-70 micras de dimetro.

Cultivo
Debe realizarse solo en laboratorios especializados. Crece en 4-8 das a temperatura ambiente en los medios habituales de agar Sabouraud. Debe sembrarse en tubos, nunca en cajas de Petri.

Coccidiodes immitis, cultivo temprano. Hifas con gran cantidad de artroconidias.

Colonias: Blancas, vellosas, secas, ilimitadas, fcilmente confundibles con muchos hongos. Para evitar que las esporas sean transportadas por el aire se recomienda pasar las colonias por formaldehdo al 5%.

Biopsia
Es til, sobre todo para los casos cutneos y linfticos. El hallazgo de las esfrulas hace el diagnostico. En la epidermis hay hiperplasia pseudoepiteliomatosa con microabscesos. En la dermis hay formacin de granulomas tuberculoides. Las esfrulas se observan bien con las tinciones rutinarias de HE, aunque el PAS y el Grocott las resaltan ms.

Serologa
Precipitinas y aglutininas. Son positivas a las 2 o 3 semanas del inicio de la enfermedad y disminuyen a partir de la 4 a 5 semana. Son muy precoces y con poco valor diagnstico. Anticuerpos fijadores de complemento. Mas tardos, se detectan 3 meses despus de los sntomas. La FC es directamente proporcional a la cantidad de hongos, por lo que ttulos altos (1:64) indican mal pronstico.

Intradermoreaccin con coccidioidina

Se utiliza antgeno estandarizado micelial al 1%, se inyecta ID, 0.1cc y se lee en 48-72 hrs. Existe un antgeno preparado del polisacrido de esfrulas cultivadas, que es mas sensible y puede ser mas til en el dx de la enfermedad y en epidemiologa. En la segunda semana de la enfermedad el 99% de los pacientes son positivos, siendo mas intensa en pacientes alrgicos. En Mxico se encuentra una prevalencia de positividad de 10-14%. Una reaccin positiva indica buen pronstico

Tratamiento
Coccidioidomicosis primaria sintomtica con buen pronstico. Ketoconazol a la dosis de 200-400 mg/da. Itraconazol a la dosis de 300-400 mg/da. En casos graves se puede asociar anfotericina B. Fluconazol a la dosis de 200-400 mg/da. Se recomienda para meningitis dado que atraviesa la barrera HE. Se puede administrar por va IV y combinado con anfotericina B en casos graves.

Tratamiento
Casos diseminados y graves: Anfotericina B, a la dosis de 0.25 a 0.75 mg/kg. Intrahospitalario, va IV, diluido en solucin glucosada al 5%, durante 2-3 semanas. Realizar pruebas de funcin renal, BH, coagulacin, PFH y QS.

Medidas preventivas
Desinfeccin con 1-cloro-2-nitropropano que elimina a C. immitis en un promedio de 24 horas. Pavimentacin de carreteras. Plantacin de pasto y rboles. Purificadores de aire en las casas. Medidas de bioseguridad en laboratorios.