PERITONITIS

CONTRERAS DELGADO GABRIELA

 Es

una de las patologas ms frecuente a nivel mundial. Tiene gran repercusin clnica y elevada morbi - mortalidad A pesar del progreso antibitico no ha erradicado el problema de la infeccin intrabdominal Su tratamiento debe basarse en el conocimiento preciso de su etiopatologa y fisiopatologa

 La

cavidad peritoneal es un rgano altamente evolucionado capa lisa cels. mesoteliales (1.7m2) y es una membrana dializadora defensivos: Epiplon Mayor, Topografa en espacios y exudacin de fibrina, linfticos diafrafmgticos (12min.) Destruccin-> clulas Fagociticas

Peritoneo

Mecanismos

Normalmente contiene 50 cc de lquido estril amarillo claro con las siguientes caractersticas: Densidad menor de 1016 Menos de 3gr de proteinas/dl (albmina) Clulas menores a 3000 cl/mm3, 50% macrfagos y 40 % linfocitos,eosinofilos y clulas mesoteliales

El aclaramiento de partculas y bacterias se realiza: A travs de pequeos canales entre las clulas mesoteliales del peritoneo diafragmatico, Favorecido por los movimientos Respiratorios: Espiracin se produce entrada a los linfaticos. Contraccin del diafragma se produce el ascenso hacia los canales linfaticos ms altos ( vlvulas unidireccionales).

PERITONITIS
DEFINICION
Proceso inflamatorio generalizado o localizado de la membrana peritoneal (secundaria a una irritacion qumica, invasin bacteriana, necrosis local o de una contusin directa). De cualquiera etiologia, y con extensin o intensidad indeterminada que producen exudacin peritoneal

Se puede producir por: Llegada de grmenes a la cavidad abdominal por infecciones agudas o perforaciones o traumatismos o estrangulacin o infarto intestinal. Presencia de sustancias qumicas irritantes Por ej. En casos de Pancreatitis. Por la presencia de cuerpos extraos. Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico,sangre, orina.etc.

 a) b) c)

Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas: Va Directa o Local en donde la contaminacin puede tener lugar por: Ruptura de viscera hueca de causa inflamatoria o traumatica Ruptura de proceso sptico en cualq. Visc. Invasin a la serosa Va sangunea Va Linftica

 POR

SU LOCALIZACIN: Localizadas-Focalizadas y Propagantes Generalizadas o Difusas POR EL AGENTE CAUSAL:Qumica, Bacteriana y mixta POR EL INICIO DE ACCION DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Primarias - Secundarias - Terciarias POR SU DURACION:Agudas y Crnicas

 PERITONITIS

QUIMICA: Fuente de agresin es el ph del lquido extravasado (alto o bajo). PERITONITIS BACTERIANA: Presencia de bacterias que superan mecanismos de defensa peritoneal. PERITONITIS MIXTA: es la ms comn y puede ser inicial o ser adquirido secundariamente.

PERITONITIS PRIMARIA o PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA DEL ADULTO (PBE): 1-2 % (Monobacterias.) No existe lesion inicadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Infeccin sangre o tracto genital femenino o TBC, Dialisis peritoneal. Asociado: a) Sindrome nefrtico b) asociada a ascitis (cirrosis) c) huespedes inmunosuprimidos d) perihepatitis gonoccica. (CUADRO CLINIC. ATIPICO)

PERITONITIS SECUNDARIA
PERITONITIS SECUNDARIA: Por apertura a la cavidad peritoneal del tracto gastrointestinal o genito urinario, biliar o pancreatico. Etiologas:TRANSLOCACION A)Inflamatorias (Apendicitis, Salpingitis,etc) B) Mecnica (Hernias Int-ext con estrngulac.) C) Vascular (Isquemia Mesentrica,etc) D) Neoplsica (Obstruccin con Perforacin) E) Traumtica ( Abiertos o cerrados) F) Postoperatoria (Dehiscencias , fstulas)

PERITONITIS TERCIARIA: Persistencia o recurrencia de la infeccin intrabdominal seguida de un aparentemente adecuada terapia de una peritonitis primaria o secundaria. Poco exudado/ no abscesos. Por fallas de defensa del huesped con mayores disfunciones multiorgnicas en pacientes admitidos en UCI. Germenes: Enterococus, Candida, Staphylococus Epidermidis y Enterobacter.

PERITONITIS EVOLUCION

PERITONITS AGUDAS: P. que se producen en un tiempo corto y evolucin rpida como mayora de cuadros de P. Secundarias. PERITONITIS CRONICAS: P. cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin Por ej. Tuberculosa, actinomictica, granulomatosa, etc.

La intensidad y curso clnico dependen de: 1)Magnitud de la agresin, determinada por: tamao y localizacin de la brecha visceral,tiempo de permanencia abierta y grado de contaminacin de material extravasado. 2) Eficacia de la respuesta agresiva del organismo (Competencia inmunolgica) Presentando diferentes posibilidades evolutivas: A)Resolucin B)Focalizacin (flemn-plastrn) C)Difusin

 La

diseminacin intraperitoneal depende de factores fsicos: a)Lugar de origen y velocidad con que ocurre la contaminacin b) Barrera mesentricas y recesos peritoneales c) Gravedad d) Presin abdominal e) Posicin del cuerpo Circulacin Intraperitoneal

DIAGNOSTICO

El Diagnstico debe ser precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales: Dolor abdominal Contractura muscular Sntomas y signos de repercusin Txica Infecciosa. La H.C. debe ser exhaustiva, la Exploracin Clnicica debe ser minuciosa y los examenes complementarios y procedimientos diagnsticos deben ser los ms indicados y necesarios.

Dolor Abdominal (Sbito-Gradual) Nauseas y Vmitos Transtornos en la Evacuacin Intestinal Anorexia Hipo Sed Malestar general Decaimiento Fiebre (70% en p. primarias)

Minucioso-Completo-Repetido A) Apariencia General y Func. Vitales B) Signos de Shock y Spsis C) Abdomen lo ms importante para el diagnstico (inspeccin- auscultacin- palpacin y percusin) Contractura abdominal o defensa muscular involuntaria Vientre en Tabla. Signo de Blumberg o de Rebote POSITIVO Concepto de Peritonismo y Abdomen Vencido o Agotado

La intensidad depender del tipo de la sustancia que irrite el peritoneo: Lquido pancreatco Lquido intestinal Sangre Bilis Orina

TRATAMIENTO

Multidisciplinario P. PRIMARIA Y TERCIARIAS: T. mdico P. SECUNDARIAS : 1) Correccin quirrgica de la patologa desencadenante - Ciruga depurada Ciruga temprana No inmediata 2 ) Tratamiento de Soporte: Corregir Inestabilidad Hemodinmica y Trastornos Metablicos. 3) Antibioticoterapia OJO: La clave del tratamiento es la PREVENCION

Intubacin nasogstrica y vesical Aspiracin contenido abdominal (aire-lquidos) Restitucin de Volmenes del Liqs. Extracelular secuestrado con Va C. y PVC Correccin de defic. Electrolitos sricos Transfusiones anomalas sangunea Alimentacin con sustancias asimilables (vit C, NPT, enteral, alta absorcin, etc.) Enteral precoz Mantener adecuado aporte de oxgeno

Se realizan tanto para ciruga convencional como laparoscpica. Eliminacin del foco sptico por reseccin, derivacin, exteriorizacin o drenaje . Reduccin de la contaminacin peritoneal Tto. De infeccin residual y prevencin de Complicaciones Tcnica quirrgica (incisiones, limpieza mecnica de cavidad, lavado,desbridamiento, drenajes, relaparatomas p. lavado,abdomen abierto, cierre diferido de herida).

Cundo hay un absc. localizado o se trata de patologa perforada con coleccin circundante (Absceso Apendicular, Heptico, Subfrnico,etc). Cundo no se pueda extirpar una viscera necrtica completamente En sutura y cierre no parezca ser seguro En lecho friable o seminecrtico luego de extirpacin de viscera inflamada. Siempre en sitios de declive y fondos de saco

 PROPOSITOS:

Controlar la bacteremia y los focos metastsicos de infeccin, controlar complicaciones despus de la contaminacin bacteriana y prevenir diseminacin local de la infeccin. SELECCIN DEL ANTIBIOTICO: Debe iniciarse apenas se tenga la sospecha de infeccin intrabdominal, basado en los patgenos ms frecuentes cubriendo el espectro aerbico y anaerbico. Nunca reemplazar a la ciruga adecuada.

PBE del cirrtico o infancia: Cefotaxima o Ceftriaxona (al. Amoxicilina/ac. Clavulanico ciprofloxacino para el cirrtico, alt. Para la infancia Penicilina Vancomicina) Dialisis P: Vancomicina o Teicoplanina Ceftazidima, alt va intraperitoneal

ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS:
TERAPIA

COMBINADA:Anaereobicidad (Cloramfenicol-Clindamicina-Metronidazol) + Aminoglicsido(Gentamicina-Amikacina) Anaereobicidad +Cefalosporina 3er. Gen. Quinolona + Metronidazol (Cipro-Plefox) Clindamicina + Aztreonan

MONOTERAPIA: Cefoxitina Ampicilina Sulbactam (Unasyn) Cefoperazona Sulbactam (Sulperazon) Imipinen /Cilastatina o Meropenem (Carbapenems) P. TERCIARIA Piperacilina/Tazobactam. P. TERCIAR.

 Bsico:

Mantener el estado Nutricional y Equilibrio Hidroelectroltico Posicin Semisentada. Evitar Abscesos Subfrnicos Movilizacin y Deambulacin temprana Tratamiento Ileo postoperatorio Continuar tratamiento Antibiotico adecuado Diagnstico temprano de complicaciones Manejo Multidisciplinario de la enfermedad y del Shock Sptico

Depender de: (APACHE II, GORIS) FACTORES Causa de peritonitis Edad y condiciones especiales (comorbilidades), microorg. responsable Estado Inmunolgico y resistencia del huesped Prontitud de establecimiento TTO Efectividad del Tratamiento y Complicaciones

 P.

PRIMARIAS: Cirrticos menos del 30 %, pero con recurrencia 70% en el primer ao. P. SECUNDARIAS :Mortalidad ms altaPost-Quirrgicas (50-60%). Peritonitis Colnicas (20-35%) Peritonitis por Perforacin Duodenal (10%) Peritonitis Apendicitis Aguda Perforadas(15%). Peritonitis Biliares (Colangitis 30-50%)

 AGUDAS: o o o

o
o o

Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Renal Aguda Insuficiencia Heptica (abscesospileflebitis) Shock Sptico Falla Multiorgnica Infeccin de Herida Operatoria (+ frecuente) - Absceso de Pared- Fascetis Necrotizante - Seromas Hematomas Evisceraciones

TARDIAS: Formacin de Abscesos Intrabdominales (subfrnicos,subhepticos,rectovesical, pelviano, inframesoclicos, parietoclicos y fosas iliacas,etc). Obstrucciones Intestinales Mecnica (+ frec tarda que aguda)Bridas(estrangulacin) y Adherencias (obst. Mecnica simple) Primera causa de Obstruccin Intestinal

F. Ms frecuente de P. Crnica Contaminacin (T. De F.,Ganglio M. Absceso Contiguo, se asocia a F. Pulm) Tto. Quirrgico slo si se complica. Tipos de Infeccin: Aguda Crnica (asctico, adhesivo,fibroadhesivo,caseososemla o mijo, ulceroso o fistuloso).