Pre, Trans y Posoperatorio, Sondas, Canulas y Cateteres

Preoperatorio.
Transoperatorio o intraoperatorio.
Postoperatorio.
Martnez Dubois S. Cirugia. Bases del conocimiento quirrgico y apoyo en trauma. 4 ed. Mxico: Mc Graww Hill; 2010
La fase preoperatoria abarca el periodo de tiempo que va desde el momento en el que el paciente acepta someterse al tratamiento quirrgico que se le ha prescrito, hasta su traslado al quirfano donde ser intervenido.
REV.MED.CLIN.EVALUACION PREOPERATORIA. CONDES-2011;22(3)340-349
Fase diagnstica
Preparacin del enfermo
REV.MED.CLIN.EVALUACION PREOPERATORIA. CONDES2011;22(3)340-349
Estudio clnico del paciente
Inicia con:
Hiptesis diagnstica
Los datos reunidos orientan al clnico para establecer una sospecha clnica, una hiptesis diagnostica y con mucha frecuencia fundamentaran desde un principio el diagnstico definitivo.
REV.MED.CLIN.EVALUACION PREOPERATORIA. CONDES-2011;22(3)340-349
Exmenes de laboratorio

Para acumular informacin . Exmenes rutinarios Determinacin de grupo sanguneo Citologa hemtica Qumica sangunea E.G.O. Tiempo de sangrado, coagulacin y protrombina.
Martnez R. Enrique, Paz J. Jos, Manejo Pre, Intra y Postoperatorio Del Enfermo Quirrgico, Contribuciones Al V Curso de Avances en Ciruga, Oviedo, Julio de 2010.
Exmenes de gabinete
Tele-radiografa de trax en postero anterior. Trazo electrocardiogrfico
Diagnstico integral y planteamiento quirrgico Conocido el diagnostico se impone hacer su tratamiento Cuando el tratamiento es quirrgico se expone al paciente y al equipo de salud en los trminos de planteamiento quirrgico.
Ciruga urgente Ciruga no urgente Ciruga necesaria Ciruga electiva
Riesgo quirrgico
Periodo neonatal y prematurez
Senectud
Obesidad
Padecimientos
enfermedades cardiovasculares Insuficiencia renal diabetes mellitus
Embarazo
enfermedade s respiratorias
alcoholismo
enfermedad renal
Riesgo habitual o mnimo
Riesgo intermedio o superior al habitual
Fase de preparacin del enfermo

Preparacin psicolgica Ayuno Aseo general Medicacin preanestesica Rasurado de la regin Vestido y presentacin del enfermo Troncoso Victor, Evaluacion preoperatoria,
REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 340-349
Venopuncin y puncin subclavia

Colocacin de un tubo de polietileno
En vena superficial
En : -estremidades superiores -vena subclavia
La venodiseccin es una tcnica de urgencias en la que se asegura un acceso vascular
Vaciado de estmago
En caso de urgencia se debe inducir el vmito como el medio mas efectivo para vaciar el estmago Se pasa por a narina una sonda levin, lubricada para alojarla en le estomago
Sonda nasogstrica permanente
Se utiliza en los casos que se tenga la necesidad de descomprimir el TD y evacuar lquidos------sonda levin va nasogstrica
Sonda Vesical
En los casos que hay necesidad de medir el volumen urinario o asegurar el flujo de orina. La mas utilizada es la sonda Foley
Enema evacuante
Enema o lavativa se aplica en pacientes que sern operados del abdomen
Esta contraindicado es presencia de signos de irritacin peritoneal.
Preparacin del colon
El objetivo es vaciar el intestino y hacerlo libre de grmenes patgenos como sea posible.
Laxantes suaves y enema diario
Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico.
Objetivo:
Asegurar la estabilidad de los mecanismos homeostticos del enfermo durante la exposicin al trauma quirrgico y anestesia.
Miembros del equipo quirrgico:
Cirujano Ayudante del cirujano Anestesilogo Enfermera instrumentista Enfermera circulante
proporcionar la mxima seguridad y eficacia al paciente
Acceso al Quirfano.
2
Tranquilidad y confianza!
Identificacin del Paciente

a) Preguntar directamente al paciente su nombre.
e) Confirmar la tcnica quirrgica que se le va a realizar.
b) Checar datos en el brazalete de identificacin.
d) Checar lista de verificacin preoperatoria.
Revisin del expediente clnico y verificar resultados de exmenes de laboratorio y radiolgicos.
c)
Monitorizacin Transoperatoria
El objetivo fundamental de los cuidados intraoperatorios es proporcionar seguridad al paciente.
Posicin Quirrgica.
Objetivo: obtener la exposicin ptima de la regin a operar.
Comodidad
Prevencin de daos
Anestesia General
Anestesia Raqudea
Anestesia Local
*Hipertensin venocapilar pulmonar. *Obesidad

P. Trendelenburg
Invertida
10-30
-C. abdomen inf. -C. cavidad plvica

No >90min
-Abordajes anteriores de la columna vertebral. -Diseccin radial del cuello. -Traqueostema. -Intervencin de las arterias cartidas.
P. De vescula y de Videbaeck
Producir hiperextensin dorsolumbar exposicin abdomen alto.
P. Supina Ergonmica
P. De Fowler
P. Operacin de mama 45 P. De Batracio
-P. operacin de vasos e extremidades inferiores. -P. Insuf. Cardiaca o Respiratoria
90
P. De Litottoma
P. De Laminectoma
P. Decbito Ventral
P. De Kraske P. Genupectoral
P. Decbito Lateral
*Hemorroides *C. rea rectal
P. De SIMS
Medicacin preanestsica
objetivos: Obtener una sedacin psquica y el estado de ansiedad.
Inducir amnesia ante el acto Qx, mediante depresores del SN. Correccin de efectos de anestsicos. Bloquear la actividad vagal y la produccin de moco y saliva.
Intensificar el efecto de los anestsicos.
45-90 min
Fenobarbital
Opioides
Narcticos e Hipnticos
Anestesia:
an significa sin, y estesia, conciencia o sensacin. Objetivos: son producir analgesia, sedacin o relajacin muscular.
Anestesia General
Anestesia Local
Estado de prdida del conocimiento con anulacin de la sensibilidad al dolor en toda la regin corporal.
Estado de prdida de la sensibilidad al dolor en una zona determinada.
Anestesia General
Difusin simple Estadio IV Estadio I
Tiopental Morfina Etomidato Fentanilo Diazepam Ketamina
Estadio III
Estadio II
Anestesia Local
Clorhidrato de Lidocaina
Lidocaina
Bupivacana Prilocana Mepivacana
Control de Riesgo.
R E S P I R A O R I O
Permeabilidad Frecuencia Administracin de Oxgeno Ventilacin asistida Oximetra
C I R C U L A T O R I O
Frecuencia Ritmo e intensidad Pulso
Presin arterial
Llenado capilar Temperatura
Estado de conciencia
N E U R O L G I C O
Reflejos osteotendinosos
Dimetro pupilar
Reflejo consensual
Reflejo
palpebral y fotomotor
Cuidados clnicos que se llevan a cabo en un paciente que esta siendo sometido a un acto quirrgico.
Asegurar la estabilidad de los mecanismos homeostticos
Archundia Graca Abel.Educacin quirrgica.Mndez Editores:Mxico;2003
CUIDADOS GENERALES
COMPLICACIONES
HIPOXEMIA
HIPOXIA
COLAPSO CIRCULATO RIO
PARO CARDIO_ RESPIRATO RIO
HIPOXEMIA
Disminucin de la pO2 parcial en sangre. Valora que tan bien el oxgeno es tomado por la sangre.
HIPOXIA
La cantidad de oxgeno disponible no es suficiente para cubrir los req. Tisulares.
Sin sedacin SIGNOS DE HIPOXIA Bajo anestesia
Cambios en la personalidad, confusin, agitacin y disnea Hipertensin, taquicardia, arritmia, sangrado color obscuro.
Si la hipoxia se prolonga, aparece sufrimiento tisular cerebral y miocrdico.
HIPOXIA TARDA
Dilatacin pupilar
Bradicardia
Hipotensin
COLAPSO CIRCULATORIO
Causada por la quiebra de 3 factores: volmen sanguneo, resistencia perifrica y eficiencia cardiaca.
PARO CARDIORESPIRATORIO
Interrupcin sbita de la circulacin efectiva y de la funcin respiratoria.
MANIFESTACIONES DEL PARO CARDIACO

ASISTOLIA Falta de contraccin ventricular
Desaparicin de los pulsos y la presin arterial.
FIBRILACION VENTRICULAR Contraccin desordenada de fibras miocardicas sin contracciones efectivas
CONTRACCIN VENTRICULAR INEFICIENTE Por depresin de la contractilidad

MANEJO DEL PARO CARDIACO
No perder el tiempo. Ventilacin con Oxgeno al 100% Verificar la posicin de la cnula. Reestablecer la circulacin con masaje cardiaco externo
ESTADO DE CHOQUE
SHOCK.-Prdida aguda de la adecuada capacidad de perfusin de los tejidos para satisfacer las necesidades metablicas celulares.
Clasificacin de acuerdo a su etiologa: Anafilctico Cardiognico Hipovolmico Neurognico

El fin de su tratamiento es el transporte de O2 a los tejidos, mediante el aumento de la presin arterial y el contenido de O2 arterial.
SHOCK CARDIOGENICO
SHOCK HIPOVOLEMICO
El flujo eyectado por el corazn es inadecuado por un defecto primario de la funcin cardiaca
Cuando se produce una prdida brusca de sangre
Reduccin del gasto cardiaco, altas presiones del llenado del V.I., disminucin del volmen sistlico
Vasoconstriccin Taquicardia Aumento de la contractilidad cardiaca Oliguria
SHOCK ANAFILCTICO
SHOCK NEUROGNICO
Puede desencadenarse por un mecanismo inmunolgico o no inmunolgico.
Es producido por un dficit de tono simptico
Limitar la diseccin del tejido. Prevenir infecciones. Sutura adecuada.
El posoperatorio se define como el periodo que sigue a la intervencin quirrgica y durante el cual se continan, de manera decreciente, los controles y cuidados instalados durante la misma hasta la rehabilitacin del enfermo.
Lmites
Posoperatorio inmediato. Comprende las primeras 72 horas, lapso durante el que deben estabilizarse por completo los reflejos y respuestas homeostticas.
Posoperatorio mediato. Comprende del tercero al trigsimo das, periodo suficiente, en la mayor parte de las intervenciones quirrgicas, para dar de alta definitiva al enfermo de la consulta quirrgica.
Tipos
Posoperatorio estable. Cuando la evolucin del enfermo es hacia la rehabilitacin y no existe un proceso patolgico intercurrente agregado que lo perturbe. Posoperatorio patolgico. Cuando surgen una o varias complicaciones agregadas que interfieren con la evolucin del enfermo hacia la mejora, e incluso ponen en peligro la funcin de algn rgano, aparato, sistema o la vida misma.
EXPEDIENTE CLNICO POSOPERATORIO

1.
Hoja quirrgica, que comprende los siguientes rubros:

a) Diagnstico preoperatorio y transoperatorio. b) Operacin realizada. c)Complicaciones transoperatorias. d) Tcnica quirrgica efectuada. e) Pronstico para la funcin y para la vida. f) Equipo quirrgico participante.
2. Indicaciones mdicas posoperatorias

Vigilancia posoperatoria: a) Horarios para toma de signos vitales.
FC, PA, FR, Temperatura y, en su caso, presin venosa cada 30 minutos hasta la estabilizacin, luego cada dos o cuatro horas, segn las condiciones clnicas.
b) Controles respiratorios y administracin de oxgeno.
Administrar oxgeno por catter nasal o mascarilla para aumentar la presin parcial en el aire alveolar y favorecer la hematosis, acompaado de maniobras que garanticen la permeabilidad de las vas respiratorias, como posicin adecuada, cnulas y aspiraciones, tan frecuentes como sea necesario.
Posiciones adecuadas.
Posicin de Sims
Posicin de Trendelenburg
Posicin de Fowler
Posicin de decbito dorsal

c) Cuidados de sondas, catteres y canalizaciones.
Se vigilar su permeabilidad, ya que es factible que en cualquier momento se obstruyan por cogulos o secreciones espesas o se angulen.
d) Control de lquidos Debe comprender tanto ingresos como egresos, datos necesarios para efectuar el balance, cuyo resultado sirve para aportar la cantidad requerida o restringir el aporte de lquidos. Conviene llevar a cabo el balance de lquidos cada ocho horas.
e) Estudios auxiliares por efectuar: Histolgicos: de tejidos obtenidos en la intervencin.
De laboratorio: biometra de control glucemia electrlitos sricos gasometras

De gabinete: placa radiolgica de control posoperatorio de trax ultrasonido tomografa electrocardiograma
Teraputicas: f) Lquidos para administrar: cristaloides coloides sangre o paquete globular cantidad, va y velocidad de administracin. g) Analgsicos para administrar: tipo dosis horario va de administracin
h) Antibiticos (si existe indicacin precisa): tipo dosis horario va de administracin
i) Otros medicamentos: insulina, heparina, vitaminas, digital,etctera.
COMPLICACIONES DEL POSOPERATORIO INMEDIATO

Disfuncin hemodinmica (estado de choque) Disfuncin respiratoria
En ambas situaciones patolgicas la resultante es hipoxia tisular, que es causante de acidosis, que de no resolverse conduce a la muerte.
COMPLICACIONES DEL POSOPERATORIO MEDIATO

RESPIRATORIAS Hipoxia. Atelectasia. Broncoaspiracin. Broncoespasmo. Edema pulmonar. Embolia pulmonar. Paro cardiorrespiratorio. Cardiognico. Hipovolmico. Microvasgeno. Neurognico. Sptico. Anafilctico. Flebitis. Flebotrombosis
CARDIOVASCULARES
URINARIAS
Insuficiencia renal. Retencin aguda de orina. Infeccin. Infeccin Dehiscencia Isquemia Seromas Hematomas Dilatacin gstrica. Ileo paraltico. Obstruccin intestinal Hipo. Sangrado. Vmito. Abscesos. Confusin o delrio Delrio tremens Ansiedad y depresin
DOLOR EN LA HERIDA
GASTROINTESTINALES
NEUROLGICAS
Cnula
Tubo corto de calibre variable, que se emplea para introducir o extraer fluidos del organismo. Mtodos no manuales que se utiliza para mantener la va area.
Rev Chil Anest, 2012; 41: 23-27
Cnula orofarngea o nasofarngea
Utiliza:
Para desplazar la base de la lengua hacia
delante. Aliviar la obstruccin ocasionada.
Ige Afuso Manuel. Chumacero Ortiz Jenner. Manteniendo la permeabilidad de la va area. Articulo original. Acta Med Per 27(4) 2010.
Cnula orofarngeas
Mantener la va area abierta.

Ventilar O que inconsciente y no tiene reflejo nauseoso.
Complicaciones

Induccin del vmito Broncoaspiracin
Obstruccin si se coloca inadecuadamente No usar en presencia de reflejo nauseoso
Cnula nasofarngea
Utiliza en pacientes que conservan el reflejo del vmito
Cnula nasofarngea
Dimetro menor:
Limita la aspiracin de vmitos, secreciones o
sangre.
Complicacin:
Trauma nasal.
Contraindicacin:
Encontramos resistencia al introducirla. NO SE UTILIZA Cuando existe o se sospecha
una lesin en la base del crneo.

Cnula traqueal
Objetivo:
Tubo endotraqueal: es evitar el aumento en la
presin intratoracica debido a que disminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco.
Mayanz S. Sebastin. Rocco M. Cristian. Va Area Y Ventilacin Durante LA Reanimacin Cardiopulmonar. Articulo de Revisin. Rev Chil Anest, 2012; 41: 23-27
La posicin de la cabeza para intubacin.
Cnula de traqueotoma
Indicacin:
obstruccin de
la va area superior.
Milans Prez Rosa. Alcal Cerra Liliana. TRAQUEOTOMA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Revista Ciencias Biomdicas. Articulo de Revisin. 2010.
Ventajas Desventajas
Pacientes que
requieran ventilacin mecnica prolongada por mas de 14 das

Tiempo promedio 11
das. (estenosis larngea) Contraindicaciones
Infeccin en la piel. Anemia severa, Coagulopatas Antecedente de ciruga cervical mayor que altere completamente la anatoma
SONDAS Y CATTERES
Sondas y catteres.
La palabra catter significa sonda, instrumento flexible y delgado para desobstruir y explorar conductos y cavidades naturales.
Usos de las Sondas:
Establecer un medio de drenaje desde la cavidad afectada al exterior Con fines diagnsticos Para alimentar en el caso de la sonda nasogstrica, o irrigar en el caso de la sonda vesical.
ARCHUNDIA GARCA ABEL. Ciruga: Educacin quirrgica. Mc Graw-Hill Interamericana
Sonda
Instrumento utilizado para comprobar la permeabilidad de un conducto, localizar la abertura de una cavidad o canal, valorar su profundidad u observar su contenido. Catter Tubo flexible hueco que puede introducirse en un vaso o en una cavidad del organismo para extraer o introducir lquidos.
Las principales indicaciones para colocar una sonda vesical :

Retencin urinaria aguda o crnica. Hiperplasia prosttica. Drenaje de una vejiga hipotnica. Antes y despus de ciruga plvica y en pacientes con ciruga urolgica. Pacientes en estado preoperatorio. Para medir volmenes urinarios. Para obtener orina no contaminada. Vaciamiento de vejiga durante el parto. Para irrigar la vejiga. Para estudios en el tracto genitourinario. Para el manejo de la incontinencia urinaria.
Sonda Nasogstrica
En RN, por sus condiciones de respiracin, se debe colocar en orofarnge
Sonda de SengstakenBlakemore (Vrices esofgicas) Sonda Kehr
Sondas Vesicales o urinarias
Sondas Rectales
La palabra catter deriva de la palabra griega que significa introducir.
Los catteres difieren en : Tamao Forma Tipo de material Nmero de luz Mecanismo de retencin.
El calibre (grosor) se consigna segn la escala francesa de Charrire (unidades de 0.33 mm = 1 francs [Fr]; por lo tanto, 3 Fr = 1 mm de dimetro, y 30 Fr = 10 mm de dimetro). El dimetro del catter seleccionado depende del paciente y del propsito de la intervencin
El catter de Foley es el ms comnmente utilizado para la cateterizacin permanente; fue diseado por Frederick Eugene Basil Foley en 1934.
Qu es un Catter Venoso Central?
Dispositivo de forma tubular que puede ser introducido dentro de un tejido o vena.
Es IV y su extremo distal se sita en la vena cava superior inferior
Existen 3 tipos de CVC 1.Reservorio 2. Hickman 3. Catter central de insercin perifrica
Catter reservorio

Su implantacin es torcica, situando el reservorio sobre el plano muscular. El acceso venoso se realiza a travs de las venas yugular o subclavia. Los catteres tipo Reservorio constan de
Reservorio o puerto
Catter
Membrana
Portal o cmara
Conexin
Cuidados de la zona de implantacin
Curar los puntos de sutura de la zona de implantacin. Vigilar la presencia de signos de infeccin de la herida quirrgica. Retirarlos cuando se tenga la completa seguridad de que la herida quirrgica est totalmente cicatrizada. Cuando el reservorio se est utilizando de forma continua, se realizar cura estril una vez a la semana.
Catter Hickman
Es un catter central externo de silicona, insertado con tcnica tunelizada percutnea
Esta indicado para tratamientos limitados en tiempo y en pacientes con mal acceso vascular perifrico.
Su implantacin es un procedimiento mdico-quirrgico.

Descripcin del dispositivo

Catter Hickman tunelizado
Catter
Manguito de Dacron
Clamps y vainas de proteccin
Conexiones Lue
Fijar el catter al tejido subcutneo.
Actuar de barrera antibacteriana
Catter central de insercin perifrica

Es un catter central de insercin perifrica, no tunelizado, que Se utiliza en pacientes con buen acceso venoso perifrico
Se coloca en vena cava superior, a travs de la puncin de una vena perifrica, preferentemente la baslica antecubital
Y para tratamientos limitados en tiempo.
Tipos de Catter central de insercin perifrica
El PICC ser central cuando el catter est alojado en vena cava superior (si el abordaje se ha realizado desde miembros superiores) o vena cava inferior si el abordaje se efecta desde miembros inferiores.
PICC de poliuretano, grado 3, de 1 o 2 luces. (Duracin intermedia). PICC de silicona, de 1 o 2 luces. (Larga duracin).
Mandril u obturador
Cnula interna
Cnula externa
Cnula de traqueotoma sin baln (de Shiley). Cnula con baln est indicada en pacientes con riesgo de broncoaspiracin
BIBLIOGRAFAS:
Martnez Dubois S. Cirugia. Bases del conocimiento quirrgico y apoyo en trauma. 4 ed. Mxico: Mc Graww Hill; 2010. Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico. E. Snchez de Badajoz, A. Jimnez Garrido, A. Simn Mata y cols. rea de Conocimiento de Urologa. CNULA MULTI-INSTRUMENTOS: UN NUEVO CONCEPTO DE LAPAROSCOPIA. Artculo Especial. Arch. Esp. Urol., 61, 6 (667-672), 2010. Martnez R. Enrique, Paz J. Jos, Manejo Pre, Intra y Postoperatorio Del Enfermo Quirrgico, Contribuciones Al V Curso de Avances en Ciruga, Oviedo, Julio de 2010. REV.MED.CLIN.EVALUACION PREOPERATORIA. CONDES2011;22(3)340-349

Pre, Trans y Posoperatorio, Sondas, Canulas y Cateteres

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Preparacin del enfermo

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Estudio clnico del paciente

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Ciruga urgente Ciruga no urgente Ciruga necesaria Ciruga electiva

Periodo neonatal y prematurez

Riesgo habitual o mnimo

Riesgo intermedio o superior al habitual

Fase de preparacin del enfermo

Venopuncin y puncin subclavia

En : -estremidades superiores -vena subclavia

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La venodiseccin es una tcnica de urgencias en la que se asegura un acceso vascular

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Sonda nasogstrica permanente

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Enema o lavativa se aplica en pacientes que sern operados del abdomen

Esta contraindicado es presencia de signos de irritacin peritoneal.

REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 340-349

Preparacin del colon

Laxantes suaves y enema diario

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Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico.

Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico.

Miembros del equipo quirrgico:

Cirujano Ayudante del cirujano Anestesilogo Enfermera instrumentista Enfermera circulante

proporcionar la mxima seguridad y eficacia al paciente

Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico.

Identificacin del Paciente

e) Confirmar la tcnica quirrgica que se le va a realizar.

b) Checar datos en el brazalete de identificacin.

d) Checar lista de verificacin preoperatoria.

Revisin del expediente clnico y verificar resultados de exmenes de laboratorio y radiolgicos.

Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico.

El objetivo fundamental de los cuidados intraoperatorios es proporcionar seguridad al paciente.

Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico.

Objetivo: obtener la exposicin ptima de la regin a operar.

*Hipertensin venocapilar pulmonar. *Obesidad

-C. abdomen inf. -C. cavidad plvica

Producir hiperextensin dorsolumbar exposicin abdomen alto.

Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico.

P. Operacin de mama 45 P. De Batracio

-P. operacin de vasos e extremidades inferiores. -P. Insuf. Cardiaca o Respiratoria

Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico.

Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico.

*Hemorroides *C. rea rectal

Intensificar el efecto de los anestsicos.

Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico.

Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico.

Estado de prdida de la sensibilidad al dolor en una zona determinada.

Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico.

Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico.

Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico.

Permeabilidad Frecuencia Administracin de Oxgeno Ventilacin asistida Oximetra

Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico.

Frecuencia Ritmo e intensidad Pulso

Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico.

Archundia Abel, Ciruga 1, 4a ed., Ed. Mc Graw Hill, Mxico.

Asegurar la estabilidad de los mecanismos homeostticos

Hipertensin venocapilar pulmonar. Obesidad

Hemorroides C. rea rectal