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INVESTIGAO DE ACIDENTES
UNIVERSIDADE ABERTA
SANTOS DUMONT
Segurana, Sade
e Meio Ambiente
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PROPSITO DAS INVESTIGAES
4Ter informao dos acidentes
4Resposta inicial
4Reunir as evidncias
4Analisar as causas
4Aes corretivas
4Relatrios de Investigao
4Acompanhamento
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PORQUE INVESTIGAR OS
ACIDENTES
4 Aprender do que aconteceu
4 Determinar os riscos
4 Prevenir futuros acidentes e incidentes
4 Solucionar problemas antes que
resultem em perdas
4 Determinar as causas reais das perdas
4 Definir tendncias
4 Demostrar preocupao
4
MODELO DE CAUSALIDADE
5
EFEITOS




Danos a pessoas,
Propriedade,
Processo

4
EVENTO
(Acidente)
SISTEMAS DE
DIREO

3
CAUSAS
IMEDIATAS
(Atos e Condies)
2
CAUSAS
BSICAS
(Fatores Individuais e de Trabalho)
1
CONTROLE
INADEQUADO
(Sistemas/Regras e
Responsabilidades / Cumprimento)
MODELO DE SOLUO DE PROBLEMAS (5 - 1)
MODELO DE CAUSALIDADE (1 - 5)
5
DEFINIO DE ACIDENTE
4 Um evento no
desejado, que resulta
em leses s
pessoas, danos
propriedade ou
perdas ap processo
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DEFINIO DE INCIDENTE
4Um evento no desejado, que sob
circunstncias ligeiramente
diferentes, poderia haver resultado
em leses s pessoas, danos
propriedade ou perdas a processo.
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O QUE MELHOR?
4 Descobrir uma falha
4 Identificar culpados
4 Arranjos de curta
durao
4 Condenao
4 Sistema reativo
4 Descobrir um fato
4 Identificar causas
4 Solues permanentes

4 Preocupao
4 Sistema pr-ativo
8
Quais acidentes voc
deveria investigar?
Leses/Enfermidades Maiores
Leses/Enfermidades Menores
Danos Propriedade e
Perdas nos Processos
Incidentes
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FOMENTANDO O RELATO DE
ACIDENTES
4 Devido a relatos annimos.
4 Banir o medo.
4 Educar as pessoas sobre a importncia.
4 Evitar incentivos baseados unicamente em
estatsticas
4 Demonstrar interesse e ao sobre o
informado.
4 Manter o processo de relato breve e
simples
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QUANDO OCORRE UM
ACIDENTE - AES IMEDIATAS.
4Tome o controle.
4Assegure os servios de
emergncia.
4Identifique e conserve a evidncia.
4Determine o potencial de perda.
4Facilite a comunicao.
Id
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O QUE A EVIDENCIA DEVE
DEFINIR:
4 Quem
-
4 Que
-



4 Quando
-
4 Onde -

gente
reposio, equipamentos,
ferramentas
materiais, documentos
(processos,
procedimentos, treinamento) e
assim sucessivamente
documentos, seqncia,
tempo.
posio, localizao e
movimento
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CONSELHOS PARA AS
ENTREVISTAS
4 Entreviste individualmente e em particular
4 Entreviste rapidamente.
4 Local adequado
4 Faa com que a pessoa se sinta tranqila.
4 Faa perguntas abertas.
4 Resuma o que escuta.
4 Tome notas breves e repsse-as com o
entrevistado.
4 Fomente entrevistas de continuao si for
necessrio.
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AES CORRETIVAS
4Correes Temporrias
4Causas imediatas

4Correes Permanentes
4Causas bsicas e atividades
do programa
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REGRAS PARA OS CHEFES NO
SISTEMA DE INVESTIGAO
4 Responsabilidades do Supervisor:
4 Investigar, durante o turno em que ocorrem:
4 Todas as leses/enfermidades
ocupacionais
4 Danos Propriedade/Perdas no Processo
4 Incidentes
4 Informar tudo ao Controle de Perdas antes
de 24 horas.
4 Os Supervisores de Contratados avisaro
imediatamente e conduziro a
investigao com a cooperao do
supervisor da rea.
4 Remeter o relatrio ao Controle de Perdas
antes de 48 horas.
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REGRAS PARA OS CHEFES NO
SISTEMA DE INVESTIGAO (cont)
4 Responsabilidades do Supervisor Geral:
4 Participar ativamente na investigao de :
4 Todas as lesiones/enfermidades que requeiram
ateno mdica
4 Perdas da Propriedade/Processos acima de US$5,000
4 Incidentes srios
4 Revisar as aes corretivas dos relatrios de investigao
dos Supervisores.
4 Revisar todos os relatrios de investigao dentro de suas
reas de responsabilidade dentro das 72 horas de sua
ocorrncia
4 Assegurar que todos os supervisores novos ou transferidos
assistam a um curso de treinamento em investigao em
at 2 meses.
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REGRAS PARA OS CHEFES NO
SISTEMA DE INVESTIGAO(cont)
4 Responsabilidades do Superintendente:
4 Participar ativamente na investigao de :
4 Todas as lesiones/enfermidades
envolvendo 1 dia de trabalho perdido.
4 Perdas da Propriedade/Processos acima de
US$20,000
4 Incidentes maiores
4 Revisar todos os relatrios de acidentes com
alto potencial que ocorrem em suas reas,
dentro das 72 horas de sua ocorrncia.
4 Assegurar que todos os supervisores e
supervisores generais novos ou
transferidos, assistam a um curso de
treinamento em investigao.
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REGRAS PARA OS CHEFES NO
SISTEMA DE INVESTIGAO(cont)
4 Responsabilidades do Gerente de Operaes:
4 Participar ativamente na investigao de :
4 Qualquer acidente que resulte em uma
fatalidade.
4 Perdas da Propriedade/Processos acima de
US$50,000
4 Revisar todos os acidentes com alto potencial,
dentro das 72 horas de sua ocorrncia.
4 Assegurar que todos os superintendentes novos ou
transferidos assistam a um curso de trenamento em
investigao.
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REGRAS PARA OS CHEFES NO
SISTEMA DE INVESTIGAO(cont)
4 Responsabilidades do Gerente Geral/Assistente:
4 Participar ativamente na investigao de :
4 Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade.
4 Perdas da Propriedade/Processos acima de
US$80,000
4 Revisar todos os acidentes com alto potencial, dentro
das 72 horas de sua ocorrncia.
4 Assegurar que todos os gerentes de operaes novos
ou transferidos assistam a um curso de trenamento
em investigao.
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REGRAS PARA OS CHEFES NO
SISTEMA DE INVESTIGAO(cont)
4 Controle de Perdas:
4Proporciona mensalmente
relatrios dos acidentes e
incidentes.
4Participa ativamente na
investigao de :
4Qualquer acidente que resulte
numa fatalidade.
4Perdas da
Propriedade/Processos acima
de US$50,000
4Qualquer acidente ou incidente,
de aordo com a solicitao.
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DEZ CONSELHOS PARA UMA
INVESTIGAO EFICAZ
Comunicar a
importncia de relatar
e investigar
Desenvolver
procedimentos
prticos e efetivos.
Treinar investigadores
Considerar a
severidade do
potencial e a
probabilidade para se
determinar o nvel da
investigao.
Use um enfoque
positivo.
Enfatize as causas
bsicas
Use formatos padres
de investigao
Implemente e
acompanhe as aes
corretivas
Mea a performance
Prepare e reforce para
melhorar