You are on page 1of 51

KOMA

( KESADARAN
MENURUN )

KOMISI RESUSITASI PEDIATRIK


UKK PEDIATRI GAWAT DARURAT
IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
KOMA
 (YUNANI) : TIDUR YANG DALAM
 PATOLOGI : PENYAKIT, CEDERA,
KERACUNAN
 GANGGUAN FUNGSI OTAK
HEMISFER, ARAS (ASCENDING RETICULAR
ACTIVATING SYSTEM)
Derajat Gangguan Status Mental
1. Komposmentis
2. Obtundasi (apatis)
3. Letargi (somnolent)
4. Stupor (sopor)
5. Koma
Skala Koma Glasgow Skala Koma Anak
(4 – 15 tahun) (< 4 tahun)
Aktifitas Nilai Aktifitas Nilai

Buka mata 10 Buka mata 10

Motorik 21 Motorik 21

Lisan 15 Lisan 15
Modifikasi Skala Koma pada Bayi
Aktifitas Respons Nilai
Buka mata Spontan 4
Karena suara 3
Karena nyeri 2
Tidak ada 1
Motorik Menurut perintah 6
Lokalisasi nyeri 5
Menarik karena nyeri 4
Fleksi karena nyeri 3
Ekstensi karena nyeri 2
Tidak ada (flasid) 1

Lisan Terorientasi 5
Kacau/bingung 4
Kata-kata tidak tepat 3
Suara tidak khas 2
Tidak ada 1
Respons Lisan pada Bayi

1 Bulan 1 Tidak ada


2 Menangis kuat
3 Menangis spontan
4 Menangis bila bola mata disentuh
5 Suara ditenggorok

2 Bulan 1 Tidak ada


2 Menangis karena rangsang
3 Menutup mata karena cahaya
4 Tersenyum bila dibelai
5 Mengoceh, huruf hidup
Respons Lisan pada Bayi

3 Bulan 1 Tidak ada


2 Menangis karena rangsang
3 Melihat lingkungan
4 Tersenyum karena suara
5 Tertawa kecil (terkekeh)

4 Bulan 1 Tidak ada


2 Menangis karena rangsang
3 Menoleh ke arah suara
4 Tersenyum spontan dan tertawa
5 Vokalisasi huruf hidup jelas
Respons Lisan pada Bayi

5 – 6 Bulan 1 Tidak ada


2 Menangis karena rangsang
3 Lokalisasi suara
4 Mengenal anggota keluarga
5 Mengoceh terhadap orang atau
mainan
7 – 8 Bulan 1 Tidak ada
2 Menangis karena rangsang
3 Mengenal suara dan keluarga
4 Mengoceh
5 Ba - Ma - Da
Respons Lisan pada Bayi

9 – 10 Bulan 1 Tidak ada


2 Menangis karena rangsang
3 Mengenal suara dan keluarga
4 Mengoceh
5 Mama , dada

11 – 12 Bulan 1 Tidak ada


2 Menangis karena rangsang
3 Mengenal , tersenyum
4 Mengoceh
5 Kata–kata , terutama mama
Riwayat Penyakit
 Umur anak
 Kejadian yang segera mengikuti timbulnya
koma
 Kecepatan terjadinya koma
 Riwayat kesehatan: penggunaan obat,
penyakit kronik,penyakit sekarang, panas,
riwayat gizi, riwayat psikiatri, riwayat tumbuh
kembang
Riwayat Penyakit
 Riwayat sakit kepala, kejang, kehilangan
kesadaran, penyakit saraf lainnya
 Riwayat keluarga: kelainan kongenital, kontak
dengan penyakit menular
 Perincian mengenai kejadian kecelakaan
(apabila ada) dan riwayat transportasi
Pemeriksaan Fisik
 Mata : Terbuka, tertutup, 1/2 tertutup
 Kejang
 Asimetri
 Tremor, mioklonus, asteriksis
 Halusinasi
 Koreo-atetosis, distonia
 Dekortikasi
 Deserebrasi
Penyakit penyebab koma pada anak

 Hipoksia
 Cedera otak iskemik setelah gagal napas dan
sirkulasi
 Kejang epileptik
 Trauma
 Perdarahan intra kranial
 Pembengkakan otak
Penyakit penyebab koma pada anak
 Infeksi
 Meningitis
 Ensefalitis
 Keracunan
 Narkotik / barbiturat / organofosfat
 Metabolik
 Gagal ginjal, gagal hati
 Reye's syndrome
 Hipoglikemia, diabetes, hipotermia,
hiperkapnia
Penyakit penyebab koma pada
 Lesi vaskular anak
 Perdarahan
 Malformasi arteriovenous
 Trombosis arteri atau vena
 Hipertensi
 I C P (↑) → Edema serebri

 (akut) → Hematoma
 → Obstruksi CSF
 Tahap awal : Vol CSF (↓)
 Vol Vena (↓)

 Tahap lanjut : CPP (↓)


 MAP (↓)
 ICP (↑)

 CBF (normal) = 50 ml/100 g/menit


 CBF (↓) → < 20 ml/100 g/menit →
Iskemia otak,

Herniasi
CPP = MAP -
ICP
Central Syndrome
 Otak tertekan ke arah foramen magnum
 Herniasi tonsila serebeli
 Kaku kuduk
 Denyut nadi lambat
 Tekanan darah naik
 Napas ireguler → Apnu ← (terminal)
Uncal Syndrome

 Otak tertekan kearah celah tentorial


 Herniasi unkus (Bagian girus hipokampus)
 Unilateral - Saraf III - Dilatasi Pupil (IP)
 Palsi okulomotor - gerak ke lateral
 Hemiplegia kiri/kanan - keduanya
Herniasi Otak
Penatalaksanaan
 ABC
 Cegah cedera otak sekunder
 Hipoksia, iskemia, hipoglikemia, infeksi
 Cegah peningkatan ICP
Airway
 Jalan napas dibuka
 Jaga agar cukup terbuka
Breathing

 Oksigen aliran tinggi, Intubasi,
Ventilator
 Napas tak adekuat
 Refleks batuk, muntah
 Anak tidak responsif
 Tanda-tanda herniasi
Circulation
 Buka jalur IV
 Atasi syok (bila ada)
 Restriksi cairan (2 ml/kg/jam)
 Terapi hipertensi
 Periksa gula darah : bedside stick
 Hipoglikemia ( < 50 mg % ) → glukosa 10 % -
5 ml/kg
 Skala AVPU (Alert, R. Voice, R.Pain,
Unresponsive)
 Perhatian tanda-tanda herniasi
 Periksa Pupil (Pinpoint → Naloxone test)
 Rash purpura - antibiotik
 Ambil kultur darah
 Pemeriksaan lain
Perhatian khusus pada riwayat
 Trauma
 Riwayat epilepsi
 Keracun
 Penyakit kronis (ginjal, jantung, diabetes)
 Makan / minum terakhir
 Perjalanan luar negeri (baru)
Koma Perlahan
 Infeksi (meningitis ensefalitis)
 Gangguan metabolik ( Reye's.s)
 Lesi massa
Koma Mendadak
 Epilepsi
 Keracunan
 Gangguan vaskular (jarang pada anak)
Tanda-tanda peningkatan ICP
 Refleks okulosefalik abnormal, jangan dilakuan
Refleks okulosefalik abnormal, jangan dilakuan
pada pasien cedera leher.
 apabila kepala diputar ke kiri atau ke kanan,
maka pada keadaan normal mata bergerak
berlawanan dengan gerakan kepala; pada
keadaan abnormal maka gerakan tidak ada
atau kacau.
 apabila kepala dianggukkan (fleksi), pada
keadaan normal terjadi deviasi mata ke atas,
apabila tidak ada reaksi kemungkinan
karena peningkatan ICP.
Tanda-tanda peningkatan ICP
 Postur abnormal
 dekortikasi (lengan fleksi, tungkai
ekstensi)
 deserebrasi (lengan ekstensi, tungkai
ekstensi). Kadang-kadang postur ini
didapat dengan rangsangan nyeri.
 Reaksi pupil abnormal - dilatasi unilateral
atau bilateral mungkin disebabkan
peningkatan ICP
Tanda-tanda peningkatan ICP
 Pola napas abnormal : ada beberapa macam
pola napas yang dapat terjadi pada
peningkatan ICP. Pola ini sering berubah-ubah
mulai dari hiperventilasi sampai nafas Cheyne
-Stokes hingga apnu.
 Trias Cushing : nadi lambat, tekanan darah
naik, dan pola napas abnormal merupakan
gejala lanjut peningkatan ICP.
Pola Respirasi
 Pernapasan Cheyne - Stokes
 Hiperventilasi nerologik sentral
 Pernapasan apneustik
 Pernapasan cluster
 Pernapasan ataksik
Pola Respirasi

(Plum F and Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma, 3rd Ed Philadelphia,FA Davis 1980)
EW = Nukleus Edinger Westfall; MLF = Medial Longitudinal Fasciculus
Pemeriksaan Nerologi Lanjutan
 1. Mata :
 Ukuran pupil & reaksinya
 Funduskopi : perdarahan, edema papil
 Deviasi mata, konyugasi
 Refleks gerak okuler
 2. Nilai ulang postur & tonus
 3. Refleks tendon dan reaksi plantar
 4. Nilai ulang GCS
Obati yang dapat diobati
 Fungsi kardiovaskuler stabil,
diidentifikasi :
 Hipoglikemia
 Keracunan opium
 Diabetes
 Septisemia meningokokus
Pemantauan
 Laju dan irama nadi
 Laju dan pola napas
 Suhu badan
 Pulse oximetry
 Tekanan darah
 Keseimbangan cairan
 Skala koma
 Foto toraks
Pemeriksaan Pendahuluan
 Glukosa
 Elektrolit
 Ureum
 Kalsium, magnesium, Fosfat
 Darah tepi lengkap
 Biakan darah
 Analisis gas darah
Ikhtisar Perubahan Pupil
Ukuran dan reaksi pupil Penyebab
 Kecil reaktif Gangguan metabolik
Lesi medula
 Fix dan pinpoint Gangguan metabolik
Keracunan narkotik /
barbiturat / organofosfat
 Fix ukuran medium Lesi Mid - brain
 Ukuran dan reaksi pupil Penyebab
 Fix dilatasi Hipotermia
Hipoksia
berat
Barbiturat (gejala
lanjut)
Selama dan pasca kejang
Obat antikolinergik

 Dilatasi unilateral Lesi ipsilateral


yang
meluas cepat

Herniasi tentorial
Pemeriksaan Fisik Umum
 1. Kulit: ruam, perdarahan, cedera, sindrom,
nerokutaneus
 2. Kulit kepala : tanda-tanda cedera
 3. Telinga dan hidung
a). Perdarahan atau peradangan
b). Tanda-tanda otitis media
 4. Leher : lembek, kaku atau miring
 5. Bau busuk : kelainan metabolik atau
keracunan
Investigasi lebih lanjut yang
diperlukan ialah :
 "Toxicology screen"
 Enzim-enzim hati
 Amoniak darah
 “Metabolic Screen" urine
 Foto - toraks
 CT - Scan
 Hapusan darah untuk parasit
 Pungsi lumbal kontraindikasi sampai ada konsultasi
nerologik
Meningitis Bakteri
 Koma
 Mengantuk (hilangnya kontak mata)
 Rewel (irritability) dan tidak mudah ditenangkan orang
tua
 Nafsu makan buruk
 Demam yang tak jelas sebabnya
 Kejang-kejang dengan atau tanpa demam
 Serangan apnu atau sianosis
 Ruam purpura
 Kaku kuduk, fotofobia, sakit kepala, muntah-muntah,
ubun-ubun besar menonjol
Kontra Indikasi Relatif Pungsi Lumbal
 Kejang lama atau fokal
 Gejala nerologik fokal, misalnya gerakan dan
refleks anggota badan yang asimetri,
kelumpuhan bola mata
 Ruam purpura yang luas pada anak sakit.
Dalam hal ini pemberian sefotaksim intravena
segera setelah pengambilan darah biakan
 Dilatasi pupil
Kontra Indikasi Relatif Pungsi Lumbal
 Refleks okulosefalik terhambat (Doll's eye
reflexes)
 Postur atau gerakan abnormal : deserebrasi
atau dekortikasi, atau gerakan anggota badan
yang berputar-putar
 Denyut nadi rendah, tekanan darah naik,
respirasi ireguler (misalnya : tanda akan terjadi
herniasi otak)
 Kelainan koagulasi
 Edema papil