CIRUGIA NO OBSTETRICA EN

LA PACIENTE EMBARAZADA

JUAN JOSE PEÑA BORRAS

SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA, REANIMACIÓN Y TERAPIA DEL DOLOR.
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA.
Frecuencia: hasta un 2%
TIPO DE CIRUGIA:
 Traumatismos
 Abdomen agudo quirúrgico : apendicitis,
quistes de ovario..
 Cirugía programada que no se puede
diferir: c. cardiaca, neurocirugía..
 Cirugía obstétrica: cerclaje cervical..
 Cirugía fetal intrauterina: cordocentesis

Rosen MA. Anesthesioloy 1999;91:1159-1163

TIPO DE CIRUGIA

Gogarten W. Curr Opin Anesthesioloy 2000; 13:277-281

 Seguridad para dos pacientes

MADRE FETO
 SEGURIDAD MATERNA
Pacientes jóvenes y sanas.
Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo

Complicaciones
obstétricas

Hoesli I. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14:299-306

 SEGURIDAD MATERNA
Pacientes jóvenes y sanas.
Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo

Complicaciones Dudas
obstétricas retrasos
diagnósticos
SEGURIDAD MATERNA
Abdomen agudo quirúrgico
Leucocitosis (hasta 15000)
Dolor abdominal.
Cambios en la consistencia al tacto
Menor rendimiento técnicas de imagen

Errores o dudas diagnosticas

> 1/3 de apendicitis  fallo diagnostico

 SEGURIDAD MATERNA
Pacientes jóvenes y sanas.
Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo

Complicaciones Dudas Alteraciones en la

obstétricas retrasos respuesta a la
diagnósticos anestesia y
cirugía
 SEGURIDAD MATERNA
1. Vía aérea
2. S. respiratorio
3. S. Cardiovascular
4. Sangre
5. S. Gastrointestinal
6. Respuesta a agentes anestésicos.
 SEGURIDAD MATERNA
VIA AEREA

Incremento de peso + aumento de grosor de los capilares

dificultad para ventilar con mascarilla

dificultad para intubar
 SEGURIDAD MATERNA
VIA AEREA

Incremento de peso + aumento de grosor de los capilares

dificultad para ventilar con mascarilla

dificultad para intubar

causa importante de muerte materna

Martin-Larrauri R. Act Anest Reanim 2002;12(4).152-160

 SEGURIDAD MATERNA
VIA AEREA

 Utilizar T.E. mas pequeños (6’5)

 Preparar dispositivos para intubación difícil
 Evitar intubación nasotraqueal y sondas
nasogástricas
 Actuar como en “estomago lleno”
 SEGURIDAD MATERNA
S. RESPIRATORIO

Elevación del diafragma Respiración

Limitación a la expansión del tórax diafragmática

Perdida de la musculatura accesoria

Disminución de la capacidad de toser bajo A.R.
 SEGURIDAD MATERNA
S. RESPIRATORIO
↑consumo de o2
disminución de la CFR
menor concentración de HB

DESATURACIÓN RAPIDA E HIPOXIA

 SEGURIDAD MATERNA
S. RESPIRATORIO
La PCO2 se reduce a 30 mmHg ≥ 12 semana

ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA

La gasometría normal en el embarazo:

- ligero aumento de la PO2
- disminución de PCO2
- compensación metabólica parcial
SEGURIDAD MATERNA
S. RESPIRATORIO

Incremento de la ventilación minuto

Disminución de la CFR
Disminución de la CAM

 INDUCCIÓN INHALATORIA
 SEGURIDAD MATERNA
S. RESPIRATORIO

 Preoxigenar siempre
 Administrar O2 suplementario en sedación o A.L.R.
 Ajustar VM para mantener PCO2 ~ 30 mmHg
SEGURIDAD MATERNA
S. CARDIOVASCULAR
COMPRESIÓN AORTO CAVA
Compresión de la cava  13ª semana
Compresión aorto cava  significativa 20ª semana
SEGURIDAD MATERNA
S. CARDIOVASCULAR
COMPRESIÓN AORTO CAVA
Compresión de la cava  13ª semana
Compresión aorto cava  significativa 20ª semana

PACIENTE EN DECUBITO SUPINO

HIPOTENSIÓN , HIPOPERFUSIÓN FETAL

SEGURIDAD MATERNA
S. CARDIOVASCULAR
COMPRESIÓN AORTO CAVA

POSICIÓN LATERAL TOTAL

DESPLAZAR UTERO A LA
IZQUIERDA Y COLOCAR CUÑA
INCLINAR MESA 30º
 SEGURIDAD MATERNA
S. CARDIOVASCULAR
INCREMENTO DE LA PRESIÓN
VENOSA
Distensión venosa pélvica
 sangrado, tromboembolismo, hemorroides.
Distensión del plexo venoso epidural :
 riesgo de colocar el cateter en vaso
 < del espacio epidural  < requerimientos de A.L.
SEGURIDAD MATERNA
S. CARDIOVASCULAR

INCREMENTO DEL G.C.

20-30%  5ª - 8ª semana 50%  20ª -25ª semana

DESCOMPENSACIÓN DE CARDIOPATIA PREVIA

Ayoub C M. Curr Opin Anaesthsiology 2002; 15: 285-291

 SEGURIDAD MATERNA
S. CARDIOVASCULAR
RESPUESTA ALTERADA F. VASOACTIVOS

  Respuesta farmacos β agonistas

 > Dependencia de la respuesta del SN Simpático para mantener
retorno venoso
 Los farmacos α agonistas   del flujo uterino

Podrían requerir mas volumen para mantener TA

Efedrina : fármaco de elección (propiedades venoconstricctoras)
Fenilefrina: si taquicardia, E.Ao, (fármaco de elección ???)

Sevarino F. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:249-251

 SEGURIDAD MATERNA
SANGRE
ANEMIA DILUCIONAL
El transporte de O2 a los tejidos se mantiene por el > del G.C.
La < de la viscosidad sanguínea  beneficia la perfusión utero placentaria
Se toleran mal las hemorragias significativas

ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD
> Riesgo de trombosis venosa

LEUCOCITOSIS BENIGNA
Errores diagnósticos
 SEGURIDAD MATERNA
S. GASTROINTESTINAL

 RIESGO DE ASPIRACIÓN

 de la función de barrera: (presión intragástrica – tono EEI)

- F. hormonales ( > gastrina placentaria ) (>progesterona)
- F. mecánicos.

MANEJAR A LAS PACIENTES  “ ESTOMAGO LLENO” > 18ª semana

 SEGURIDAD MATERNA
RESPUESTA AGENTES ANESTESICOS

 CAM en un 30 – 40%
 sensibilidad a tiopental, propofol..
 Ketamina  tono uterino(1ºy 2º t.)
susceptibilidad a los AL
 colinesterasa plasmatica

Gin T. Anesthesiology. 1994 ;81(4):829-32

Gin T, Anesthesiology. 1997 86(1):73-8.
 SEGURIDAD FETAL
1. No existe evidencia de que los agentes anestésicos sean TERATOGENOS

2. No hay un > de anomalías congénitas durante la cirugía no obstétrica y la

anestesia en el embarazo

3. La cirugía no obstétrica durante el embarazo se asocia a:

- > incidencia de aborto

- >parto prematuro
- > mortalidad neonatal
- retraso en el crecimiento intrauterino

4. Anestesia y cirugía efectos directos / indirectos feto

Alteraciones perfusión útero placentaria/oxigenación fetal

 SEGURIDAD FETAL
EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS
ANESTESICOS

1. Fase pre-embrionaria. 0-20 días

Los fármacos siguen la ley del “todo o nada”

4. Fase de organogénesis o embrionaria (3ª-8ª semana)

Periodo de máximo riesgo

7. Fase fetal: 9ª semana al nacimiento

Bermejo JM. Act Anest Reanim 2003; 13: 178-192

 SEGURIDAD FETAL
EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS
ANESTESICOS

Potencial teratógeno: controversia

No hay estudios extrapolables al hombre
Datos provienen de tratamientos prolongados
Anestésicos : grupo B y C (FDA)

No hay ningún fármaco o técnica

anestésica que parezca mas seguro o
teratógeno que otro.
 SEGURIDAD FETAL
EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS
ANESTESICOS
 Oxido nitroso inhibe la síntesis de DNA.
 No hay asociación entre labio leporino y
premedicación con BZD.
 AAS efecto teratógeno controvertido
 Pirazolonas efecto teratógeno en 1º t.
 AINE: cierre precoz DA en 3º t.
 Codeína efectos teratogénicos en 1º t.
 SEGURIDAD FETAL
EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS
ANESTESICOS

Bonow RO. JACC 1998; 32: 1486-1588

Ginsberg JS. CHEST 2001; 119:122S-131S
 SEGURIDAD FETAL
EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS
ANESTESICOS
“La recomendación universal es utilizar los
fármacos que se consideran mas seguros por los
años de experiencia y a los que no se han
atribuido efectos adversos para el feto”

Si se considera necesario recabar información:

SITTE (Servicio de Información Telefónica
sobre Teratógenos Español) 913877534
 SEGURIDAD FETAL
RIESGO DE PARTO PREMATURO
 En 3º trimestre  5’13% a 7’4%
 > Cirugía abdominal (manipulación útero)

Manipulación del miométrio  liberación de prostaglandinas 

desencadenamiento del parto

 Anestésicos halogenados efectos beneficiosos

 Profilaxis con tocolíticos: eficacia no demostrada
 SEGURIDAD FETAL
RIESGO DE PARTO PREMATURO
 Precaución con:
Ketamina  efecto estimulante sobre el tono uterino (1º y 2º t.)
Neostigmina  liberación de acetilcolina   tono uterino
(administrarla después de un anticolinérgico y de forma muy lenta)

 Es obligado monitorizar la dinámica uterina en

postoperatorio de cualquier gestante intervenida de
cirugía ginecológica o abdominal a partir de la 2ª
mitad del embarazo
 SEGURIDAD FETAL
EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO

1. EFECTOS DIRECTOS:
efecto depresor sobre SN o cardiovascular : poca importancia a
menos que el parto se produzca inmediatamente..

5. EFECTOS INDIRECTOS:
- hipoxia/hiperoxia materna
- hipercapnia/hipocapnia
- hipotensión materna/hipoperfusión uterina

- > mortalidad neonatal

- retraso en el crecimiento intrauterino
 SEGURIDAD FETAL
EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO

Hipoxia materna  hipoxia fetal..

Hiperoxia materna:
- la po2 fetal nunca excede de 65 mm Hg.
- no efectos nocivos sobre el feto.
 SEGURIDAD FETAL
EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO

Hipercapnia:
acidosis fetal  depresion miocardica fetal…
Hipocapnia:
Alcalosis materna  HIPOXIA FETAL.
- constricción de la arteria umbilical
- desviación a la izq. de la curva de disociación de HB

Hiperventilación   G.C.  flujo uterino

 SEGURIDAD FETAL
EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO

COMPRESIÓN AORTO-CAVA
HIPOVOLEMIA / HEMORRAGIA
 PROFUNDIDAD ANESTESICA

HIPOTENSIÓN MATERNA

PRESIÓN PERFUSIÓN UTERINA

 SEGURIDAD FETAL
EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO

PRESIÓN PERFUSIÓN UTERINA

FARMACOS α ADRENERGICOS
NIVELES PLASMATICOS  DE A.L.
NIVELES PLASMATICOS  DE CATECOLAMINAS

Vasoconstricción arterial uterina

 CONSIDERACIONES ANESTESICAS
 Posponer cirugía electiva en el embarazo
excepción: incompetencia cervical, cirugía fetal
 “Evitar” la cirugia urgente: 1º y 3º trimestre

1º trimestre  > riesgo de teratogenidad.

3º trimestre  > parto prematuro, > morbimortalidad para la madre

 Enfermedad grave materna supone un riesgo

mayor para el feto que el riesgo remoto asociado
a anestesia y cirugía
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

Anestesia/analgesia obstétrica Anestesia no obstétrica

Parto sin dolor para la madre Anestesia efectiva para la madre

y el feto
No deprimir la actividad uterina No estimular la actividad uterina

Mantener trabajo del parto No estimular el trabajo del parto

Efecto en la madre con mínimo Poca importancia la sedación o

efecto en el feto depresión respiratoria del feto
Mantener intercambio Mantener intercambio
uteroplacentario uteroplacentario
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Monitorización fetal y de actividad uterina
(F.C.F.) (Tocodinamometría)

- Individualizar la monitorización en
cada caso
- Lo ideal es la monitorización
perioperatoria continua
- Si no es posible monitorizar pre y
postoperatorio
- Se debe contar con personal
especializado
- Se debe conocer los efectos de los
anestésicos sobre FCF

Horrigan TJ. J. Perinatol 1999; 19: 124-

126
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
PREOPERATORIO
Informar del riesgo fetal junto con el
cirujano y el obstetra.
Premedicar con ansiolíticos
Profilaxis de la broncoaspiración

De elección  CITRATO SODICO

METROCLOPRAMIDA  farmaco seguro

OMEPRAZOL  evitar en 1º trimeste
ANTI H 2  evitar en 1º trimestre
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
¿ANESTESIA GENERAL O REGIONAL?
La elección depende en ultima instancia :
enfermedad quirúrgica /naturaleza del procedimiento.
experiencia del anestesiólogo.

A.L.R.
< riesgo de broncoaspiración/ hipoxia materna.
reduce la exposición fetal a fármacos( > a. intradural).
mejor control de dolor postoperatorio

A. general
< estrés materno.
mejor relajación muscular
< incidencia parto prematuro
CONSIDERACIONES ANESTESICAS

 Profilaxis tromboembólica: vendaje

elástico de las piernas (2º trimestre)
 Posición: decúbito lateral izq.
 Preoxigenación.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS

inducción
Utilizar fármacos habituales. Reducir dosis.
Manejar a la paciente como “ estomago lleno”

mantenimiento
Asegurar una optima ventilación: evitando hipoxia, hiper o hipocapnia
Conseguir una adecuada relajación abdominal
Estabilidad hemodinámica si es necesario utilizar α agonistas.
Monitorización FCF y actividad uterina si es posible..
Reversión: anticolinergico y luego neostigmina de forma lenta
CONSIDERACIONES ANESTESICAS

postoperatorio

Monitorización FCF y actividad uterina  obligado en c. abdominal y

ginecologica (segunda mitad del embarazo)
Analgesia  una pobre analgesia  comprometer al feto
Compresión aorto cava  desplazamiento utero izq.
Profilaxis trombosis venosa.
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
BENEFICIOS. RIESGOS
analgesia postoperatoria Hipoperfusión útero placentaria (neumoperitoneo)
complicaciones herida Lesiones uterinas y fetales (trocar)
riesgo de parto prematuro

RECOMENDACIONES
Diferir cirugía a 2º trimestre
Usar técnica abierta para entrar en abdomen
Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el pneumoperitoneo
Mantener presiones de pneumoperitoneo bajas (<15 mm Hg)

Bhavani-Shankar K. Anesthesiology. 2000 ;93(2):370-373.

Oelsner G. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(2):200-204.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS

TRAUMATISMOS

 Frecuencia : ~ 10%
 Principal causa de muerte en EEUU
 Idénticas consideraciones que en la
paciente embarazada sometida a cirugía

Willians JK. Obstet Gynecol. 1990; 75:33-37

Frye V. JAMA. 2001; 285:1455-1456
CONSIDERACIONES ANESTESICAS

TRAUMATISMOS

 no aparecen signos de shock hipovolémico  perdidas ~ 40%

(en la mujer no embarazada  perdidas ~ 20%)
 la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no
reflejar una adecuada perfusión úteroplacentaria.
 la capacidad de compensación metabólica esta reducida
 riesgo de shock hipovolémico  traumatismos pelvicos
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS
TRAUMATISMOS

COMPLICACIONES OBSTETRICAS

PARTO PREMATURO
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS  > infección
RUPTURA UTERINA  100% muerte fetal.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO PLACENTA  50 % trauma grave
ABORTO ESPONTANEO
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS
TRAUMATISMOS
 ElABC de la reanimación no varia.
 Reanimación materna = Reanimación fetal
 Viabilidad fetal  25-26 sem. 750 g.
Prioridad para estabilizar la situación materna
Dificultad en IOT  PIC  medidas para 
 Aporte temprano O2  TA cruenta.
 Evitar compresión aorto cava  Accesos venosos > MMSS
Sangrado  trauma abdominal/pelvico  Monitorización fetal/materna
Restitución enérgica de volumen  Examenes Rx
Si hay viabilidad fetal  valorar cesarea urgente

Kuczkowski KM. Curr Opin Anaesthesiol 2004; 17:145-150

 CONSIDERACIONES ANESTESICAS
CIRUGIA CARDIACA C.E.C.

 Las cardiopatías  0’5 - 4%

 Causa importante de mortalidad materna/fetal
 Las patologías mas frecuentes:

Estenosis mitral Cardiomiopatías

Cardiopatías congénitas Cardiopatía isquemica

Mahli A. Ann Thorac Surg 2000; 69:1622-1626

 CONSIDERACIONES ANESTESICAS
CIRUGIA CARDIACA C.E.C.
Incremento riesgo materno
 CEC se asocia  Mortalidad fetal  30%
 Retrasar cirugía a 24-28 semanas
 Si feto maduro cesarea antes de CEC
RECOMENDACIONES PARA CEC
2) Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo mas alto
3) Evitar la hemodilución severa.
4) Mantener normotermia o ligera hipotermia
5) Monitorización fetal continua/ utilización profiláctica de tocolíticos

Ayoub C M. Curr Opin Anaesthsiol 2002; 15: 285-291