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Via Area Tcnica de Intubao

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A oferta inadequada de sangue oxigenado ao crebro e a outras estruturas fator que mais causa morte do traumatizado. obrigatrio assegurar uma via area prvia, administrar oxignio e proporcionar suporte ventilatrio.

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Causas de morte:

Falha em identificar a necessidade de reestabelecer a permeabilidade das vias areas; Incapacidade de reestabelecer a permeabilidade; Posicionamento incorreto dos dispositivo; Deslocamento dos dispositivos;

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A avaliao inicial e a reavaliao so importantes, pois garantem um boa permeabilidade e ventilao adequada.

Paciente sem dificuldades de comunicao verbalmente apresenta pouco provvel obstruo.

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AVALIAO INICIAL: Assegurar permeabilidade!

Identificar:
Sinais de obstruo; Corpos estranhos; Fraturas faciais, mandibulares ou trqueolarngeas.
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COM

PROTEO

DA

COLUNA

AVALIAO

Assegurar que as vias areas estejam prvias; Diagnosticar a obstruo; Estabelecer via definitiva.

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JAW THRUST

MANOBRA DE LEVANTAMENTO DO QUEIXO

CHIN LIFT
MANOBRA DE ANTERIORIZAO DA MANDBULA

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Durante a avaliao e manipulao das vias areas deve-se evitar movimentao excessiva da coluna cervical. Caso necessidade de retirada temporria do colar cervical, um dos membros da equipe deve imobilizar cabea e pescoo.

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O controle definitivo das vias areas em doentes que tem V.A comprometida por fatores mecnicos, ventilatrios ou inconscientes obtido atrves da: Intubao endotraqueal, por via nasal ou oral. Procedimento deve ser realizado com proteo contnua da coluna cervical.
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RECONHECIMENTO DO PROBLEMA

O comprometimento das vias areas pode ser: Sbito e completo, insidioso e parcial e progressivo. A avaliao inicial e reavaliao frequente so importantes: garantem permeabilidade e eficincia da ventilao.
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Doente com nvel de conscincia alterado suscetvel ao risco de comprometimento das vias areas e requer uma via definitiva.

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Trauma facial:

Necessita uma abordagem agressiva das vias areas, pode comprometer a nasofaringe e orofaginge.

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Trauma cervical:

Os ferimentos no pescoo podem causar leses vasculares com hemorragia. Causando deslocamento e obstruo das vias areas.

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Trauma de laringe:

Rara, pode manisfestar-se como obstruo aguda da via area. Trade:

1.

Rouquido; Enfisema subcutneo; Fratura palpvel.

2.

3.

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A medida inicial e mais importante falar com o doente, estimular uma resposta verbal. Uma resposta verbal adequada SUGERE vias areas prvias, ventilao e perfuso cerebral adequada.

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Sinais de obstruo

Agitao; Cianose; Tiragem; Respirao ruidosa; Disfonia

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Tcnicas de manuteno das vias areas

Antes de qualquer medida deve-se fornecer oxignio suplementar. Elevao do mento; Trao da mandbula; Cnula orofarngea; Cnula nasofarngea; Cnula esofgica multilmen Mscara larngea.
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Via area definitiva

1.

Cnula orotraqueal Cnula nasotraqueal Via area cirrgica

2.

3.

A instalao baseada em achados clnicos e fundamenta-se em:

1.

Presena de apnia; Impossibilidade de manter via area permevel; Proteger vias areas inferiores contra aspirao; Comprometimento das vias; de trauma cranioenceflico (GCS <8);

2.

3.

4.

5.

Presena 3/20/13

Equipamentos bsicos de permeabilizao de vias areas

A Guedel a mais empregada.

Cnulas Orofarngeas: funo evitar a queda da lngua sobre a parede posterior da faringe e permitir a aspirao.

deve ser adequada as dimenses da vtima, comparando a distncia entre a comissura labial e o ngulo da mandbula. Deve ser introduzida com o lado cncavo para cima e efetuada rotao de 180 quando a extremidade distal atingir o palato mole 3/20/13

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Cnula Nasofarngea: Consiste em um tubo macio com 15 cm de comprimento de borracha ou plstico.

Est indicado em pacientes com trismo. O tamanho ideal deve ir do ngulo da mandbula a narina. introduzido pela narina, aps lubrificado com gelia anestsica. ser

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Est contra-indicado em pacientes com trauma facial ou crnio.

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Seleo do tubo

Os tubos endotraqueais esto disponveis em dimetros internos de 2,5 a 9,0 mm. tubo muito fino aumenta o trabalho de respirao e pode levar a insuficincia respiratria. tubo muito calibroso pode causar dano a laringe. Dimetro de tubos endotraqueais (adultos)

Homens - 7,5 a 9,5 3/20/13

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Mscara Larngea (ML, ou LMA)

um dispositivo supragltico das vias areas dispensando o uso de laringoscpio. a face convexa posterior da ML estar em contato com a parede da faringe e a anterior sobreposta s estruturas supraglticas (laringe), de forma a permitir a ventilao. Sua ponta se aloja sobre o esfncter esofagiano superior.
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Indicaes para o uso da ML

PCR;

Apnia e Insuficincia respiratria; Depresso do sensrio com perda da capacidade de proteger a via area; Indicao de ventilao sob presso positiva por poucas horas (cirurgias eletivas);

Via area difcil

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Escolha o tamanho correto da ML para o paciente

N. 3 - crianas / adolescentes de 30 a 50 Kg N. 4 - adultos de 50 a 70 Kg (geralmente mulheres / homens menor porte) N. 5 - adultos de 70 a 100 Kg (geralmente homens / idosos ausncia de dentes)

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Tcnica de sedao, analgesia e relaxamento muscular do paciente Analgesia Opiides:(morfina 2 a 4 mg ou

fentanil 100 a 250 g) e lidocana 1,0 a 1,5 mg/kg 2 minutos antes da induo. Sedao (hipnose): Propofol (dose de 2,0 a 3,0 mg/kg IV, soluo de 10mg/ml) atenuar os reflexos larngeos e levar a um relaxamento mandibular adequado passagem do TOT ou ML. Midazolan (2 a 10 mg IV ampola = 5mg/ml) Bloqueador neuro-muscular: Succinilcolina (Quelicin) na dose de 0,5 a1mg/kg, at um total de 30mg. Doses 3/20/13 repetidas podem ser feitas se necessrio

Em geral a tcnica de escolha, pois rpida, segura e permite o emprego de um tubo mais calibroso. Achados associados intubao difcil Pescoo curto - distncia tiromental menor que 6 cm Abertura da boca limitada < 4 cm Extenso limitada do pescoo Obesidade
3/20/13 Malanpatti

INTUBAO OROTRAQUEAL COM LARINGOSCOPIA

 Dentes em mal estado Mento curto (barba / bigode) Faringite / Epiglotite / Neoplasias / Trismo / Radioterapia

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Tcnica:
Separar e conferir todo material necessrio descrito. Monitorar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e capngrafo; Escolher tubo, lmina de laringoscpio de tamanho apropriado e testar luz; 3/20/13

 Fazer sedao, analgesia e relaxamento muscular conforme necessidade; Manter ventilao e oxigenao com a maior FiO2 possvel utilizando bolsa + mscara; Efetuar se necessrio a suco e limpeza da orofaringe sempre que for necessrio; Quando perceber o relaxamento, conferir a SaTO2p > 92% e parar ventilaes; Segurar o laringoscpio com a mo esquerda e abrir a boca do paciente utilizando a 3/20/13 mo direita.

Introduzir a lmina do laringoscpio pelo lado direito da boca do paciente, rebater a lngua para o lado esquerdo enquanto insere a lmina do laringoscpio lentamente identificando as estruturas at visualizar a epiglote cada. Com lmina curva dirigi-la para valcula (entre a lngua e a epiglote) e elev-la, at visualizar as cordas vocais. Com lmina reta suspender a epiglote e 3/20/13 visualizar as cordas vocais.

A fora no cabo do laringoscpio deve ser direcionada para cima e no como alavanca.

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A fora no cabo do laringoscpio deve ser direcionada para cima e no como alavanca.

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Introduzir o tubo entre as cordas vocais at que esteja dentro da traquia, guiar-se pelas marcaes laterais do tubo em relao aos lbios (21 a 23 cm).

Caso o tubo esteja desviando-se para o esfago, utilize um estilete guia no tubo com um formato em C sem ultrapassar sua extremidade distal. A durao mxima do procedimento deve ser inferior a 30 segundos ou guiado pela 3/20/13

 Ventilar atravs do tubo Auscultar trax (4 pontos) e epigstrio(1 ponto), verificar se possvel a capnografia (no caso de esfago zero). Insuflar o cuff at no haver escape areo durante a ventilao (+- 15 ml). Fixar o tubo com fita e colocar um protetor de gaze ou cnula de Guedell para evitar mordedura do tubo.

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Classificao (graus) de laringoscopia (Cormack Lehane)

Grau I: glote bem visvel; Grau II: somente a parte posterior da glote visualizada; Grau III: somente a epiglote pode ser visualizada nenhuma poro da glote visvel; Grau IV: nem a epiglote, nem a glote podem ser visualizadas.

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Intubao nasotraqueal

Realizada s cegas uma opo indicada em casos onde o acesso pela via oral difcil, ou mesmo impossvel. Restrio de abertura imobilidade cervical. da boca ou

Alto risco de aspirao pulmonar e instabilidade hemodinmica.

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Contra-indicaes:

Apnia; corpo estranho em via area superior; coagulopatias, uso de anticoagulantes; fratura facial, fratura de base de crnio; hematoma cervical; obstruo nasal e epiglotite aguda.

A INT pode ainda induzir a agitao, movimentos cervicais, vmito e aumento da presso intracraniana, efeitos 3/20/13 indesejados em pacientes de trauma.

Complicaes

epistaxe (6% dos casos), perfurao retrofarngea com disseco de submucosa com formao de falso trajeto, bacteremia, sinusite e sepse.

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Tcnica:
1.Aps o preparo, examinar as narinas e preferencialmente escolher a direita (desde que no haja obstruo) para a passagem do tubo. 2. Selecionar o tubo traqueal que passe pela narina sem provocar trauma (geralmente um tamanho menor em 1 a 1,5 mm) 3. Paciente preferencialmente em posio olfativa.

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4. instilar vasocostritor nasal em ambas as narinas (contrai a mucosa, reduzindo seu volume, desta forma minimizando trauma e a ocorrncia de epistaxe). nafazolina - Adnax, oximetazolina - Afrin, fenoxazolina - Aturgyl.

5. Lubrificar tubo e a narina com gel de lidocana 2%. A instilao prvia de 10 ml de lidocana 2% viscosa atravs da narina selecionada, melhora a tolerncia do paciente a estas manobras. 3/20/13

6. Inserir o TT suavemente atravs da narina (com o bisel voltado para o septo, para no traumatiz-lo e nem aos cornetos). 7. Avanar este TT at que se oua sons da respirao. Neste ponto, o TT dever estar logo acima das cordas vocais. 8. Ao mesmo tempo em que o paciente solicitado para uma inspirao profunda, o TT suavemente introduzido, enquanto se aplica compresso externa na cartilagem cricide. 3/20/13

Manuseio cirrgico de vias areas

Indicado em emergncias quando no se tem acesso as vias areas por meio de intubao endotraqueal. Cricotireoidostomia - empregada quando os outros mtodos de acesso a via area falham ou esto contra-indicados. Indicaes: traumatismos faciais graves, leses de coluna cervical e obstruo supra gltica completa de vias areas.
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Colocar o paciente em posio supina com o pescoo em posio neutra. Palpar a cartilagem tireide, o espao cricotireoideo e a chanfradura do esterno para orientao. Montar o equipamento necessrio. Preparar a rea a ser operada e aplicar anestesia local se o paciente estiver consciente. 3/20/13

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Inciso transversa cervical sobre a membrana cricotireide, o orifcio deve ser dilatado delicadamente com pina hemosttica. A cnula utilizada em adulto deve ser de dimetro pequeno (Portex 7-8mm ou tubo de traqueostomia com o mesmo dimetro).

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5. Inserir o cabo do bisturi na inciso e gir-lo 90 graus para abrir a via area (uma pina hemosttica tambm pode ser utilizada). 6. Inserir uma cnula de traqueostomia de tamanho apropriado (5/6/7) com balonete, ou um tubo traqueal, atravs da abertura e direcion-lo distalmente para dentro 3/20/13

Traqueostomia
Consiste na abertura da parede anterior da traqueia comunicando-a com o meio externo. Est indicada em situaes onde existe obstruo da via area alta, acmulo de secreo traqueal, debilidade da musculatura respiratria e intubao traqueal prolongada.

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Classificao
preventiva: complementar procedimentos Cirrgicos; curativa: situaes manuteno da via area; onde a outros

assegura

paliativa: utilizada em paciente terminal, sem possibilidade de tratamento, com o intuito de promover conforto respiratrio.
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Pontos anatmicos (borda superior e inferior da cartilagem tireide, borda inferior da cartilagem cricide e frcula esternal) e inciso longitudinal (seta), partindo da borda inferior da cartilagem tireide em direo ao esterno. 3/20/13

Passos tcnicos da traqueostomia: a) exposio dos anis traqueais; b) abertura da parede anterior da traqueia ressecando-se um segmento de cartilagem, preferencialmente no segundo anel traqueal.

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Cnula metlica posicionada, com curativo e cadaro para fix-la.

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Vias Areas e Ventilao. In: Advanced Trauma Life Support. 7 ed., p47-68.

Ricz HMA, Mello-Filho FV, Conti de Freitas LC, Mamede RCM.Traqueostomia. Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(1):63http://www.fmrp.usp.br/revista

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