PRESENTADO POR:

RICARDO FUENTES ANGIE MENDOZA TIANY MOLINA JORGE PEREZ

 La historia clnica es un registro de los datos de las diversas exploraciones efectuadas al paciente, de la conjuncin de dos notas definitorias del saber medico-docibilidad y de objetividad descriptible. De todo esto naci el impulso creador de la historia clnica. ( Lain Entralgo P, 1998)

Gracias a las aportaciones psiquitricas, sobre todo de S. Freud, en el curso de la centuria pasada se produjo una mutacin en el modo de concebir la historia clnica cientfico-natural, la que se centraba en la descripcin de los rasgos externos y objetivos de la enfermedad. Este tipo de historia clnica es francamente insuficiente, hay que enriquecerla con la descripcin de la biografa del enfermo y como este vive subjetivamente su propia enfermedad. El proceso de la historia clnica se abre en el momento en el que el medico se encuentra con alguien que se presenta o es presentado como enfermo.

Componentes de la Historia Clnica

Datos filiatorios Motivo de consulta Enfermedad Actual Antecedentes de enf. Actual Antecedentes personales Antecedentes heredo-familiares Personalidad pre mrbida Estado actual psiquitrico Diagnsticos presuntivos Exmenes complementarios Diagnostico Pronostico Tratamiento Evolucin Epicrisis

DATOS FILIATORIOS
Nombre y apellido: Fecha de nacimiento: Edad: DNI: Nacionalidad: Direccin: Telfono: Estado civil: N de hijos: Ocupacin: Obra social: Religin: Internaciones anteriores: Como llego a la consulta: Familiar acompaante:

MOTIVO DE CONSULTA
Se registraran literalmente los motivos por los cuales el paciente a decidido buscar ayuda; de ser posible con las propias palabras del paciente. Debe determinarse el motivo de consulta aun cuando la persona no pudiera hablar, incluyndose entonces la descripcin de la persona que proporciona la informacin. Por ejemplo estoy triste, no tengo ganas de hacer nada; No se, me trajeron; No me pasa nada, es ella la que esta loca.
Motivo de internacin En los casos de internacin es importante aclarar si la internacin es voluntaria, policial o judicial.

ENFERMEDAD ACTUAL
Se registraran los sntomas relacionados al motivo de consulta, es decir, al episodio actual, tiempo de comienzo de los mismos, factores desencadenantes, exacerbaciones y remisiones, interferencia en el funcionamiento laboral, social y familiar, la relacin entre los sntomas fsicos y psicolgicos. Se indaga exhaustivamente y metdicamente cada sntoma.

Antecedentes de enfermedad actual

Se registraran los sntomas desde el inicio hasta el momento presente, edad de comienzo, acontecimientos desencadenantes, exacerbaciones y remisiones a lo largo de la historia de la enfermedad, tratamientos anteriormente recibidos, en instancia ambulatoria u hospitalaria, adherencia a los mismos, tipos de tratamientos, causas de abandono, etc.

ANTECEDENTES PERSONALES
A- Embarazo, parto, lactancia y desarrollo psicomotor.

B-Infancia: se evaluaran conductas, hbitos alimentarios, caractersticas del sueo, carcter, relaciones familiares y con otros nios, conductas como enuresis, miedos, terrores nocturnos, desarrollo del habla y socializacin, desarrollo intelectual, escolaridad, inicio de la misma, rendimiento, relaciones con maestros y compaeros. Debe explorarse haciendo la disquisicin entre primera y segunda infancia
C- Adolescencia: se evaluara potencial acadmico, reas de inters especial y relacin con compaeros y con la familia, trastornos de la conducta alimentaria y actividad sexual.

D- Vida matrimonial: cuantos aos tiene la pareja, relacin, dilogos, salidas, tipo de unin-relacin con familia de origen

E- Hbitos txicos: tabaco, alcohol y drogas.

F- Hbitos fisiolgicos: sueo, alimentacin, apetito, diuresis, catarsis y sed G- Antecedentes gineco-obsttricos H- Antecedentes clnicos, quirrgicos, traumatolgicos y alrgicos I- Antecedentes Psiquitricos : Tratamientos previos, cumplimiento y adherencia a los mismos, fechas aproximada y tiempo transcurrido desde el ltimo perodo en que realiz tratamiento.

Antecedentes heredo-familiares
Se confecciona diagrama en donde quedan reflejados los datos de parentesco de los diferentes familiares, con lo cual se obtiene una visin rpida y sinttica de la composicin familiar del paciente. Antecedentes de patologa psiquitrica en la familia dado la importancia de la carga gentica de algunas patologas
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PERSONALIDAD PREMORBIDA
Es importante evaluar como era la persona antes del inicio de la enfermedad por ejemplo hbitos, intereses, hobbies. Hay patologas que producen un quiebre de la personalidad, como las psicosis. En los trastornos de personalidad no existe quiebre, pero si situaciones marcadoras que los han determinado La personalidad pre mrbida sirve tambin con parmetro de normalidad

ESTADO PSIQUICO ACTUAL

Los datos que aqu se recojen son producto de la observacin y posterior anlisis tcnico de lo que se observo. Presentacin del paciente: Como paso previo a la descripcin de las distintas funciones psquicas es fundamental brindar una descripcin lo mas completa y precisa del paciente de acuerdo a lo que se observa. Estado general: bueno, malo, regular con y sin lesiones.

 Cuidado higinico personal: bueno, regular, malo. Al evaluar la vestimenta, el arreglo personal y el estado de higiene, existen las siguientes posibilidades: limpio sucio excesivamente limpio adecuado en su vestimenta descuidado en su arreglo personal extravagante provocativo payasesco inapropiado

Facie: Compuesta, descompuesta, expresiva, inexpresiva, hper o hipommica, perpleja, omega, depresiva, boba. Mirada: Directa, fija, cambiante, huidiza, vaca, vaciada, invasiva, penetrante, evasiva.

Actitud: Cooperadora o no ante el medico, paranoide, negativista, oposicionista, autorreferencial, expansiva con o sin tendencia a la accin, inhibida,, tensa, reticente, reaccin de indiferencia al contacto con el medico, al borde de la agresin fsica, amable, hostil, agresiva, dcil, reaccin eufrica, inquieta, pasiva.

Evaluacin de las funciones psquicas

Conciencia Orientacin Atencin Memoria Sensopercepcion Pensamiento Afectividad Psicomotricidad Lenguaje Imaginacin Inteligencia Instintos Trastornos del yo Juicio critico Conciencia de enfermedad

Diagnostico. Fundamentacin. Psicodinmicos: Consideraciones psicogenticas y psicodinmicas Plan teraputico. Pronostico: Diagnostico, duracin y metas del tratamiento.
Tratamiento Evolucin Epicrisis

EXAMEN MENTAL

requiere de parte del examinador Sgte cualidades:

COMPRENSION

ATENCION

OBSERVACION

ANALISIS

Entender al paciente

Activa y constante (bloqueos, cambio de la entonacin)

Activa para detectar elementos psicopatolgicos

se debe estudiar la informacin para llegar dx

EL DIALOGO
instrumento que ayuda obtener la informacin que se requiere para llegar al dx psiquitrico del paciente. Mediante esta comunicacin verbal vamos a obtener datos sobre : orgenes de su padecimiento psiquitrico Sus experiencias vitales Sus aspiraciones y metas futuras Sus frustraciones.

Lenguaje claro conciso y adecuado .

Es confidencial

La entrevista
Las preguntas que se hagan deben ser abiertas de ser un dialogo abierto, dinmico.

Hablara mas el enfermo que el entrevistador

REACCION GENERAL Y POSTURA

ACTITUD: voluntaria y pasiva

POSTURA: normal, extraa incomoda

Alerta. Atento, indiferente, perplejo, desesperado (lagrimas, sonrisas, rubor, etc)

EXPRESION FACIAL

:
OJOS

Abiertos o cerrados

movimiento
Ordenes: Saque la lengua, mueva los brazos

REACCION A LO QUE DICE O LO QUE HACE TEST DE KIRBY (1924) REACCION MUSCULAR En algunos paciente no se puede entablar el dialogo . Para obtener la informacin .. RESPUESTA EMOCIONAL

Rigidez(tensionado, relajado)
Notar si hay aceleraciones Si hay rubor, lagrimas estimulo inesperados

LENGUAJE

Esfuerzos para hablar Movimiento Ofrecerle lpiz y papel.

ESCRITURA

EXPLORACION DEL PACIENTE ( exploracin distintas instancias del examen mental)

Porte y actitud

la atencin

Inspeccin describir al paciente en:

pasiva

activa

Pruebas:

- Forma de vestir
- Presentacin - Comportamiento Marcha , lenguaje

Tener en cuenta: - Cicatrices

Como ha respondi a las preguntas Si se ha interesado por algo del recinto

- Enumerar los objetos y repetirlos de memoria ojos cerrados - Cerrar los ojos y diga el color de la prenda que lleva

- tatuajes