LESIONES ALVEOLARES MLTIPLES Y NEUMONAS

EMBRIOLOGA ALVEOLAR

Maduracin de los pulmones

PERODO SEUDOGLANDULAR 5-16 semanas Contina la ramificacin para formar bronquolos terminales. No hay bronquiolos respiratorios ni alvolos Cada bronquiolo terminal se divide en 2 b. respiratorios o ms, los cuales a su vez se dividen en 3 a 6 conductos alveolares Se forman los sacos terminales (alvolos primitivos) y los capilares establecen ntimo contacto con ellos Alvolos maduros con capilares bien desarrollados

PERODO CANALICULAR

16-26 semanas

PERODO DE SACOS TERMINALES

26 semanas hasta el nacimiento

PERODO ALVEOLAR

8 meses hasta la infancia

ANATOMA ALVEOLAR

PULMONES

VAS AREAS
Empezando en la laringe, las paredes de la va area estn

formadas por anillos de cartlago hialino en forma de C. La trquea, se bifurca a nivel del ngulo esternal en los bronquios principales, cada uno de los cuales entra en un pulmn a travs del hilio. Cada bronquio principal se divide en bronquios lobares, dos en la izquierda y 3 en la derecha. Cada bronquio lobar se divide en mltiples bronquios segmentarios que suplen los segmentos broncopulmonares. 20-25 generaciones de ramas (bronquiolos de conduccin) que finalizan en los bronquiolos terminales. Cada bronquiolo terminal da lugar a muchos bronquiolos respiratorios, cada uno de estos aporta 2-11 conductos alveolares cada cual da 5-6 sacos alveolares cubiertos por ALVOLOS.

HISTOLOGA ALVEOLAR

Los Alvolos son la unidad bsica estructural del intercambio de

gases en el pulmn. Cada alvolo esta rodeado por una red de capilares que ponen la sangre cerca del aire inspirado que esta en la luz alveolar. Cada alvolo es una cavidad polidrica de paredes delgadas que mide unos 0,2 mm de dimetro y confluye en un saco alveolar.

Los alvolos estn rodeados y separados unos de otros por

una finsima capa de tejido conjuntivo que contiene capilares sanguneos, que recibe el nombre de TABIQUE ALVEOLAR.

El epitelio alveolar est compuesto por clulas alveolares de

tipo I y de tipo II y alguna que otra clula en cepillo. Los neumonocitos tipo I son clulas planas muy delgadas que revisten la mayor parte de la superficie alveolar. Los neumonocitos tipo II se encargan de secretar el agente tensioactivo conocido como surfactante. Son las progenitoras de los neumonocitos tipo I. Protruyen dentro del espacio areo.

El tabique alveolar es el

sitio donde se encuentra la barrera hematogaseosa, la cual esta formada por las clulas y los productos celulares a travs de los cuales tienen que difundirse los gases entre los compartimientos alveolar y capilar; posee una porcin delgada y una porcin gruesa.

En los tabiques interalveolares existen orificios que permiten

la circulacin del aire desde un alvolo hacia otro. Estos poros alveolares de Kohn permiten la circulacin area colateral.

FISIOLOGA ALVEOLAR

Las primeras 17 divisiones conforman la zona de conduccin

(circulacin bronquial) y las ltimas 7 divisiones constituyen la zona respiratoria (circulacin pulmonar).

EL FLUJO DE AIRE SE DEBE A CAMBIOS EN LA PRESIN ALVEOLAR

Los msculos inspiratorios se contraen La cavidad torcica se expande

La presin pleural se vuelve ms (-)

La Presin transpulmonar aumenta

El pulmn se insufla

La PA disminuye por debajo de la atmosfrica

El aire entra en el pulmn hasta que la PA se iguala con la atmosfrica

LA TENSIN SUPERFICIAL Y EL FACTOR SURFACTANTE

La tensin superficial produce una fuerza

que tira hacia el interior y crea una presin, la cual altera la estabilidad pulmonar., impide la coexistencia de alvolos de diferente D.
La presin que se desarrolla en un alvolo

sigue la Ley de Laplace: P= 2T/r

La superficie alveolar esta cubierta por el

factor surfactante, el cual no slo disminuye la tensin superficial proporcionalmente ms en los alvolos ms pequeos sino que tambin la modifica cuando cambia el dimetro alveolar.
As alvolos de diferente dimetro pueden

coexistir.

NO TODO EL AIRE INSPIRADO LLEGA A LOS ALVOLOS

ESPACIO MUERTO ALVEOLAR

Una fraccin del VT llega a los alvolos, pero no hay un

aporte sanguneo adecuado:

A) No hay flujo de sangre a una regin alveolar B) Hay un flujo reducido de sangre

En ambos casos hay una fraccin de aire alveolar que no participa en el intercambio de gases constituyendo el espacio muerto alveolar.

LESIONES ALVEOLARES

 Son aquellas en las que el aire de los alvolos pulmonares est

reemplazado por exudado o trasudado, tambin se conocen como enfermedades del espacio areo.
El reemplazamiento alveolar por exudado o trasudado se

produce muy rpidamente y se transmite a travs del tejido pulmonar adyacente, debido a la presencia de los poros de Kohn y a los canales de Lambert. De aqu surgen los signos fundamentales de la lesin pulmonar alveolar. Otros autores denominan a este patrn como consolidativo, y lo definen como el patrn producido por la ocupacin del espacio areo por material ms denso que el aire, con opacificacin parcial o total del pulmn.
El aire dentro de los cinos puede ser reemplazado por:

SANGRE, PUS, AGUA, CLULAS O PROTEINAS.

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES ALVEOLARES

LOCALIZADAS (Lobulares y segmentarias) DIFUSAS CONFLUENTES

MULTIFOCALES MAL DEFINIDAS

AGUDAS

CRNICAS

LESIONES LOCALIZADAS Patrn consolidativo limitado a

lbulos especficos o segmentos. La ms tpica es la neumona por neumococos, que en general es lobular o segmentaria. Los lmites de la neumona son precisos hasta la cisura que limita el lbulo afectado. Habitualmente hay una condensacin homognea con broncograma en su interior.
LESIONES DIFUSAS Afectan a la prctica totalidad del espacio

areo. Son densidades confluentes con bordes mal definidos, distribucin perihiliar en forma de alas de mariposa, densidades nodulares mal definidas alrededor de la periferia del proceso (densidades acinares) y pequeas claridades intercaladas. DENSIDADES MULTIFOCALES MAL DEFINIDAS Consolidacin del espacio areo de forma parcheada y mltiple. No se limitan a un solo segmento o lbulo ni confluyen en alas de mariposa.

CAUSAS DE LESIN ALVEOLAR LOCALIZADA

I. FRECUENTES: -Neumona lobular y lobulillar (bronconeumona) -Embolia pulmonar: *Hemorragia y edema *Infarto -Tb -Atelectasia -Contusin pulmonar -Impacto mucoso POCO FRECUENTES -Sarcoidosis -Carcinoma de clulas alveolares -Micosis -Neumonas de Leffler -Aspiracin

II.

CAUSAS DE LESIONES ALVEOLARES DIFUSAS

I. EDEMA A) Insuficiencia cardiaca B) No cardiognico
II. EXUDADO (NEUMONAS) A) Bacterias B) Virus C) Micoplasmas D) Hongos E) Parsitos F) Por aspiracin

IV. TUMOR A) Carcinoma broncoalveolar B) Linfoma

V. OTRAS A) Proteinosis alveolar B) SDRA C) Sarcoidosis D) Neumonitis intersticial descamativa E) Aspiracin de contenido gstrico

III. HEMORRAGIA A) Sndrome de Goodpasture B) Enfermedades vasculares del colgeno: *LES *Granulomatosis de Wegener C) Hemosiderosis pulmonar idioptica D) Discrasias sanguneas

CAUSAS DE DENSIDADES MULTIFOCALES MAL DEFINIDAS I. INFLAMATORIAS IV. IDIOPTICAS -Bronconeumona -Neumonitis intersticial -Neumona por hongos linfoctica -Tb -Neumonitis intersticial -Sarcoidosis descamativa II. VASCULARES V. POR INHALACIN -Tromboembolismo -Alveolitis alrgica -mbolos spticos -Granulomatosis de Wegener -Vasculitis infecciosa -Esclerodermia III. NEOPLSICAS VI. OTRAS -Carcinoma bronquioalveolar -Reacciones a frmacos -Linfoma -Reacciones a la radiacin -Metstasis -Edema de altura -Sarcoma de Kaposi

SIGNOS RADIOLGICOS Radiologa simple de trax

1.- Tendencia a la coalescencia
2.- Mrgenes mal definidos y borrosos. 3.- Distribucin lobar o segmentaria

4.- Distribucin en alas de mariposa

5.- Broncograma areo (a veces alveolograma) 6.- Ndulos peribronquiales

SIGNOS RADIOLGICOS Tomografa computarizada

1.- Densidades en vidrio deslustrado 2.- Ndulos acinares

3.- Opacidades confluentes

DISTRIBUCIN LOBAR O SEGMENTARIA

SIGNO DEL BRONCOGRAMA AREO

Es un signo cierto de lesin alveolar. Se produce por la

presencia de exudado en los alvolos que contrasta con los bronquios aireados, visibles a travs de la condensacin alveolar .
En ocasiones, si hay alternancia de reas alveolares

afectadas y reas alveolares libres, se producen pequeas reas de aireacin alveolar en el seno de la condensacin que reciben el nombre de alveolograma areo.

Signo del broncograma areo: se visualizan los bronquios aireados, a travs de la condensacin.

Broncograma areo: detalle ampliado del LSI donde apreciamos consolidacin pulmonar con visualizacin de los bronquios aireados.

IMAGEN EN ALAS DE MARIPOSA

La distribucin central de las imgenes alveolares quizs no

tenga una explicacin convincente, pero lo cierto es que con frecuencia adoptan esta distribucin, que radiolgicamente se manifiesta por una opacidad central que se extiende hacia la periferia en forma triangular, con su borde externo mal delimitado, imagen a la que se ha dado en llamar en alas de mariposa.
La causa ms comn de esta imagen es el edema, aunque

tambin puede aparecer en otras enfermedades alveolares, ya que su significado se limita a orientarnos a una lesin alveolar extensa (casi siempre bilateral).

NDULOS PERIBRONQUIALES
La presencia de exudado y coalescencia en los acinos puede

producir el llamado ndulo acinar, en forma de pequeas rosetas, aunque en algunos casos sea secundario a la presencia de ndulos peribronquiales, frecuentes en las lesiones inflamatorias agudas. Son pequeos, 0.5-1 cm, con bordes mal definidos, y generalmente ms visibles en la periferia de las lesiones alveolares.

SIGNO DE LA SILUETA
Se basa en el hecho de que si dos estructuras tienen la misma

densidad y estn en el mismo plano, es decir, en contacto, sus contornos se borrarn formando una nica silueta. As, cualquier opacidad pulmonar intratorcica que est en contacto con el borde cardiaco, artico o diafragmtico lo borrar, mientras que una lesin intratorcica que no est en contigidad con estas estructuras no obliterar su borde, slo existir una superposicin. Puede ser utilizado para la localizacin de las lesiones alveolares.

SIGNO DE SILUETA NEGATIVO

SIGNO DE SILUETA: Igual densidad y en contacto, borran sus contornos.

Signo de la silueta negativo. Radiografa PA de trax donde se visualiza una masa pulmonar con signo de la silueta negativo ya que no borra el contorno cardiaco izquierdo. Esto nos permite localizar la masa en lbulo inferior izquierdo (retrocardiaca).

Signo de la silueta. Radiografa PA de trax que muestra una condensacin pulmonar en la base izquierda, que borra el contorno cardiaco, lo que indica que la localizacin de la lesin es anterior (lngula). La proyeccin lateral nos lo confirma.

Obliteracin del borde derecho de la aorta ascendente

Obliteracin del borde izquierdo del arco artico

Superposicin al arco artico Borramiento del borde cardaco

Obliteracin del borde lateral aorta descendente

Superposicin al borde derecho de la aorta ascendente

Superposicin al borde cardaco

Borrosidad del diafragma derecho

NEUMONA

DEFINICIN
La neumona es una infeccin del parnquima pulmonar.
Incluye cualquier enfermedad inflamatoria del pulmn en la

que algunos o todos los alvolos estn llenos de lquido y clulas sanguneas.

CLASIFICACIN
NEUMONA DE ORIGEN COMUNITARIO

(Neumona adquirida en la comunidad, NAC).

NEUMONA POR MICROORGANISMOS DEL ENTORNO

ASISTENCIAL
NEUMONA DE ORIGEN NOSOCOMIAL

(Neumona adquirida en el hospital, NAH). NEUMONA POR MICROORGANISMOS DE RESPIRADORES (Neumona adquirida por empleo de r espirador, NAR).

Proliferacin de microorganismos a nivel alveolar

FISIOPATOLOGA
NEUMONA

Respuesta del hospedador

Aspiracin desde la orofaringe

Fagocitosis
Propagacin hematgena

Macrfagos VRB alveolares

Inhalacin en forma de gotitas contaminadas Extensin desde los espacios pleural o mediastnico

Respuesta IL-1 y TNF Fiebre inflamatoria

Sndrome clnico de NEUMONA

Ramificacin del rbol traqueobronquial IL-8 y CSF-G Proliferacin de Neutrfilos

Vibrisas y cornetes

DEFENSAS MECNICAS
Flora normal residente

Reflejo nauseoso y el mecanismo de tos

CAUSAS MICROBIANAS DE NAC SEGN EL SITIO DE ATENCIN CLNICA

PACIENTES HOSPITALIZADOS PXS AMBULATORIOS Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae C. pneumoniae Virus respiratorios a
aVirus de

FUERA DE UCI S. pneumoniae M. pneumoniae

UCI S. Pneumoniae Staphylococcus aureus

Chlamydia pneumoniae Especies de Legionella H. pneumoniae Especies de Legionella Virus respiratoriosa Bacilos Gram (-) H. Influenzae

influenza A y B, adenovirus, VSR y virus de parainfluenza

CAUSAS MICROBIOLGICAS DE LA NEUMONA POR EMPLEO DE RESPIRADOR MECNICO

PATGENOS SIN RESISTENCIA A MTIPLES FRMACOS (MDR) Streptococcus pneumoniae y otras especies de Streptococcus. Haemophilus influenzae MMSA Escherichia coli PATGENOS CON MDR Pseudomona aeruginosa MSRA Especies de Acetinobacter Legionella pneumophila

Klebsiella pneumoniae
Proteus

Se caracteriza por una condensacin lobar o segmentaria con

broncograma areo en su interior. Se observa una densidad confluente que borra las imgenes vasculares normales.
En ocasiones se produce abombamiento del lbulo afecto,

pero en muchas ocasiones, sobre todo las neumonas lobulillares, obstruyen las vas areas perifricas ocasionando una atelectasia. La mayora de las neumonas lobares son bacterianas siendo el neumococo el microorganismo ms comnmente implicado. Sin embargo, las lobulillares suelen ser vricas o por Mycoplasma y son reconocidas por tener engrosamientos peribronquiales asociado a la densidad alveolar.

Neumona eosinfila. Infiltrados alveolares con tendencia a la distribucin perifrica dejando ms oscuras las regiones centrales (signo de las alas de mariposa invertido).

Neumona lobar por neumococo. Radiografa PA de un paciente con fiebre, escalofros y tos productiva mostrando una condensacin alveolar con broncograma areo en el lbulo superior derecho.

LAS FALLAS DE LOS COCINEROS SE TAPAN CON LAS SALSAS, LOS DE LOS ARQUITECTOS CON FLORES Y LOS DEL MDICO...CON TIERRA. Annimo