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DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

Dolor en el adulto mayor


DOLOR ADULTO MAYOR TRATAMIENTO DEL DOLOR

Dolor en el adulto mayor


DOLOR ADULTO MAYOR TRATAMIENTO DEL DOLOR

Dolor en el adulto mayor

EL DOLOR, ES EL DOLOR

Paeile J. Carlos, Bilbeny l Nolberto

Dolor

Dolor

Dolor

El dolor...........
...No es una Manifestacin Homognea

Dolor en el adulto mayor

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un dao tisular actual o potencial.

International Association for the Study of Pain (1986)

Dolor en el adulto mayor


Funciones adaptativas del dolor

Funciona como sistema de alarma para el propio sujeto. Facilita conductas reparadoras (sueo, reposo, cuidado, comida, etc.) Posee un componente social importante (comunicacin del peligro a otros congneres)

Sistema nociceptivo y dolor


1. 2. 3.

Receptores Vas aferentes Estructuras cerebrales Vas descendentes

4.

Clasificaciones del Agudo dolor


Duracin
Crnico Nociceptivo

Fisiopatologa
Neuroptico

Dolor Agudo
Una constelacin desagradable y compleja de experiencias sensoriales, perceptuales y emocionales asociadas a respuestas autonmicas y psicolgicas.
Producidas por Estructuras somticas Estructuras viscerales Merskey H. Pain 1986;(suppl)3:345-356

NO SE PERCIBE EN CASI NINGN TEJIDO PROFUNDO DEL CUERPO

Se percibe alrededor de 0.1 segundos despus de aplicar un estmulo doloroso. Al clavarse una aguja, cortarse la piel, o al producirse una quemadura aguda en ella.

RESPUESTA AL DOLOR AGUDO


Incremento de la frecuencia cardiaca

Incremento del flujo sanguneo a la periferia

DOLOR AGUDO

Incremento de la frecuencia respiratoria

Incremento de la presin arterial

Dolor Crnico

(IASP, 1987.S 217). Dolor Crnico: cualquier situacin dolorosa que no responde a las medidas convencionales, que dura seis o ms meses y cuyo criterio patognomnico consiste en el severo compromiso de la esfera psicolgica con efectos en la actividad neurofisiolgica y neurobioqumica del Bejarano, 1992 ; Madrid Arias, 1987 individuo

Dolor Crnico
De

larga duracin causas son variables

Las

Puede

ser continuo o intermitente y recurrente tratamiento es difcil, puede ser refractario a la terapia con analgsicos

Su

Dolor Crnico

Difcil de tratar

Muchas causas (p.e., artritis, cncer)

DOLOR CRNICO

> 6 meses

Resolucin incierta

Respuesta al Dolor Crnico


Fatiga

Incapacidad para concentrarse

DOLOR CRNICO

Irritabilidad

Inhibicin de las funciones fisiolgicas y sociales

DOLOR NEUROPATICO

Dolor Neuroptico Definicin:


Sndrome

doloroso crnico secundario a lesin o disfuncin del Sistema Nervioso Central o Sistema Nervioso Perifrico

Burchiel KJ. Posttraumatic and postoperative Neuralgia. Pain 1996 An Updated Review / IASP Press

Dolor Neuroptico Origen:

Dao secundario a enfermedad o trauma de: Encfalo


Nervios craneales Cordn espinal Races posteriores Plexos nerviosos Nervios perifricos

Burchiel KJ. Post-traumatic and postoperative Neuralgia. Pain1996 An Updated Review / IASP Press

Mecanismos postulados en Dolor Neuroptico


CEREBRO
Alteracin de controles modulatorios Sensibilizacin central Neuroplasticidad Expresin gentica

Mdula espinal
Alteracin de controles modulatorios Sensibilizacin central Neuroplasticidad Expresin gentica

Nervios perifricos

Cruces efpticos

Fibras Simpticas

Descargas ectpicas Sensibilizacin perifrica Interaccin anormal entre fibras Hipersensibilidad a catecolaminas

Prevalencia/Incidencia del dolor neuroptico en diferentes condiciones


Diabetes : 20 - 25% tienen PND1 Pacientes 50 a con Herpes Zoster: 25 50% tienen NPH1 Pacientes con mastectoma : sobre un 20% desarrollan dolor post mastectoma2 Pacientes con cncer : 1/3 tienen DN3 Dolor lumbar crnico : 7% se asocia a DN4

1. Schmader. Clin J Pain. 2002;18:350-4. 2. Stevens et al. Pain. 1995;61:61-8 3. Davis and Walsh. Am J Hosp Palliat Care. 2004;21(2):137-42. 4. Deyo and Weinstein. NEJM 2001;344(5):33 370

Diferencias clnicas entre dolor neuroptico y dolor nociceptivo Neuroptico


Nociceptivo

Quemante, urente, paroxstico Aparece semanas despus de la lesin Acompaado de alodinia Resistentes a AINEs y a opiceos Responde al tratamiento con antidepresivos tricclicos y Anticonvulsivantes

Descrito en forma variada Alivia al disminuir o desaparecer la lesin Responde a AINEs y opiceos No alivia con antidepresivos tricclicos y Anticonvulsivantes

Modificado de Woolf C, Bennet G, Doherty M. Towards a mechanism based classification of pain. Pain 1998;77:227229.

Signos de dolor neuroptico


Dolor provocado por estmulos (Provocados por el mdico en la exploracin)
Hiperalgesia Alodinia

Respuesta aumentada a un estmulo que normalmente es doloroso

Dolor debido a Un estmulo que normalmente no es doloroso

Dolor Neuroptico
Otras Caractersticas Clnicas Insomnio Ansiedad Depresin Prdida de peso Calidad de vida disminuda La tolerancia al dolor depende de factores individuales, culturales y religiosos

Tipos de Dolor
Dolor neuroptico
Dolor iniciado o causado por una lesin primaria o disfuncin en el sistema nervioso (bien perifrico o central )1

Dolor mixto
Dolor con componente neuroptico y nociceptivo

Dolor nociceptivo
Dolor causado por lesin a tejidos corporales (msculo esqueltico, cutneo o visceral)2

Ejemplos Perifrico Neuralgia post-herptica Neuralgia del trigmino Neuropata diabtica perifrica Neuropata post-quirrgica Neuropata post-traumtica Central Dolor post- ictus Descriptores comunes2 Urente Hormigueo Hipersensibilidad a tocar o al fro

Ejemplos

Ejemplos

Dolor lumbar con


radiculopata Radiculopata cervical Dolor por Cncer Sndrome del tnel carpiano

Dolor debido a inflamacin Dolor en miembros despus de


una fractura Dolor articular en osteoartritis Dolor visceral post-operatorio

Descriptores comunes2 Doloroso Agudo Pulstil

1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57

Dolor en el adulto mayor


DOLOR ADULTO MAYOR TRATAMIENTO DEL DOLOR

Dolor Crnico en el Adulto Mayor


Para muchas de las condiciones dolorosas crnicas que acompaan habitualmente al envejecimiento, el nico tratamiento disponible es el control del dolor y los cuidados paliativos. Sin embargo, el control del dolor en el anciano es frecuentemente inadecuado. (1)

1 Melding P: Is there such a thing as geriatric pain? Pain 46:119-127, 1991

Dolor Crnico en el Adulto Mayor

El dolor persistente interfiere con la funcionalidad, incrementa el sufrimiento y disminuye la calidad de vida.

La mejora en las tcnicas de deteccin, evaluacin y tratamiento del dolor crnico, puede optimizar los cuidados provistos al paciente anciano brindando alivio y confort.

Deteccin del Dolor en el Adulto Mayor


La prevalencia del dolor persistente se incrementa con la edad. El incremento en la cuanta y la frecuencia de aparicin del dolor por patologa articular degenerativa y dao neurolgico son situaciones habituales de percibir. La mayora de los ancianos padecen de severas patologas dolorosas crnicas .

Deteccin del Dolor en el Adulto Mayor


A pesar de que el dolor persistente interfiere con las actividades habituales de la vida diaria , su deteccin y manejo es inadecuado

En un estudio realizado en un instituto de cuidados crnicos, el 66% de los pacientes encuestados padecan dolor crnico, pero solamente haba sido detectado y tratado por el medico tratante en el 24% de los casos.

Deteccin del Dolor en el Adulto Mayor

Los ancianos son renuentes a verbalizar el dolor como sntoma de sus mltiples enfermedades. El anciano tambin puede temer que el dolor crnico presagia enfermedades graves o la muerte, negndolo.

Evaluacin I :
En geriatra el dolor crnico debe evaluarse con en modelo de Dolor Total. Dicho modelo incluye los aspectos Fsico, Psquico Social y Espiritual del fenmeno doloroso. Estrategias inadecuadas en la evaluacin conlleva a un pobre control del dolor y con ello a un alivio inexistente.

Evaluacin I :
Historia clnica y un completo examen fsico. Valoracin del dolor adaptadas al anciano. Exmenes complementarios

Evaluacin I :
Historia clnica y un completo examen fsico. Valoracin del dolor adaptadas al anciano. Exmenes complementarios

A.L.I.C.I.A. Aparicin. Localizacin. Intensidad. Calidad. Irradiacin. Alivio.

Evaluacin I :
Historia clnica y un completo examen fsico. Valoracin del dolor adaptadas al anciano. Exmenes complementarios

Evaluacin I :
Historia clnica y un completo examen fsico. Valoracin del dolor adaptadas al anciano. Exmenes complementarios

El laboratorio y la evaluacin radiolgica pueden ser necesarios en muchos casos. Para confirmar o descartar numerosos diagnsticos mas siempre la historia y el relato de dolor y el examen fsico son la base del diagnstico.

Dolor en el adulto mayor


DOLOR ADULTO MAYOR TRATAMIENTO DEL DOLOR

TRATAMIENTO
Opioides Analgsicos No opioides Farmacolgico Coanalgsicos

Quirrgicos Invasivos NO Farmacolgico NO quirrgicos

NO invasivos (TENS,, kinesilogo,etc)

TRATAMIENTO
Opioides Analgsicos No opioides Farmacolgico Coanalgsicos

Quirrgicos Invasivos NO Farmacolgico NO quirrgicos

NO invasivos (TENS,, kinesilogo,etc)

TRATAMIENTO

EFECTO PLACEBO Cambio en la enfermedad del paciente atribuible a un aspecto simblico de este, ms que a una propiedad fisiolgica o farmacolgica especfica

TRATAMIENTO

EFECTO NOCEBO

Aquel que causa enfermedad (o muerte), debido a expectativas de enfermedad ( o muerte) y por estados emocionales asociados.
Turner 2001

Tratamiento No Farmacolgico
Las estrategias de manejo No Farmacolgico del dolor consisten en un amplio espectro de tcnicas.

Fisioterapia. TENS o estimulacin elctrica nerviosa transcutnea. Ultrasonido. Magnetoterapia.

Tratamiento No farmacolgico
La Fisioterapia es una de ellas. Dependiendo de la patologa a tratar, pueden utilizarse mtodos fsicos como el calor o el fro. El efecto relajante del calor es notorio y til en las contracturas. El efecto antiinflamatorio del fro es til para controlar los sntomas de la inflamacin.

Tratamiento No Farmacolgico
TENS o estimulacin elctrica nerviosa transcutnea. Esta tcnica consiste en la aplicacin de una corriente elctrica que estimula las fibras A, B (tctiles) encargadas de transmitir el estmulo nervioso hacia el cordn posterior de la mdula modulando negativamente la aferencia de informacin nociceptiva (teora de la compuerta). Esto sugiere un notorio alivio del dolor especialmente en los Trigger Points .

Tratamiento No Farmacolgico
El ultrasonido es otro mtodo de suma utilidad que logra mediante impulsos continuos o pulstiles de ondas sonoras alcanzar planos profundos siendo til su aplicacin, por ejemplo en patologas como el dolor sacroilaco.

Tratamiento No Farmacolgico
La magnetoterapia utiliza ondas magnticas que polarizan diferentes componentes de estructuras celulares, generando analgesia por efecto antiinflamatorio, til en enfermedades articulares degenerativas.

Tratamientos NO Farmacolgicos Complementarios


Un programa de ejercicios progresivos de bajo gasto energtico. Ejercicios de flexo extensin; Tai Chi, yoga y pilates. La gimnasia de piso en bipedestacin. Adaptacin ergonomtrica del ambiente del paciente. La adaptacin de elementos de uso habitual. La acupuntura.

Tratamientos NO Farmacolgicos Complementarios


La acupuntura tambin utiliza el mecanismo de modulacin descendente y la teora de la compuerta para obtener alivio. Esta tcnica milenaria en manos expertas y honestas logra brindar alivio, trabajando todos los aspectos del dolor (fsico, psquico, social y espiritual). Son innumerables la cantidad de patologas que han mejorado con su aplicacin.

Tratamiento No Farmacolgico

HIPNOSIS: Estado de hipersugestionabilidad. La mente est mas dispuesta al cambio. El paciente est mas motivado para el control de sus respuesta psicolgicas, fisiolgicas y comportamiento

Tratamiento No Farmacolgico

HIPNOSIS: Esta tcnica no reemplaza a otras.

Se recomienda cuando: Otras han fallado. Pueden daar al paciente.

Tratamiento No Farmacolgico

OTROS. Psicoterapia. Educacin. Grupos de apoyo.

TRATAMIENTO

CONCLUSIONES
El tratamiento del dolor no es solo farmacolgico. Existen diferentes tcnicas y procedimientos que complementan las terapias. El tratamiento del dolor requiere la participacin de un equipo interdisciplinario.

TRATAMIENTO
Opioides Analgsicos No opioides Farmacolgico Coanalgsicos

Quirrgicos Invasivos NO Farmacolgico NO quirrgicos

NO invasivos (TENS,, kinesilogo,etc)

Teraputica Farmacolgica
Comparado con un paciente joven

El adulto mayor exhibe notorias diferencias farmacocinticas y farmacodinmicas. Prolongacin de la vida media de frmacos Aumento en su concentracin plasmtica Efectos adversos, Toxicidad Negativas interacciones medicamentosas.

El efecto farmacolgico de las drogas puede ser diferente en el anciano an cuando la concentracin plasmtica fuera la misma que en el joven.

Teraputica Farmacolgica
Cuando vamos a medicar a un paciente anciano. Determinar si el dolor es Nociceptivo, Neuroptico o Mixto. Prescribir un frmaco por vez Debemos comenzar con poco y aumentar de a poco. Menor dosis posible del frmaco Incrementndolo lentamente. Titulando a cada paciente en particular, Monitoreando los efectos adversos y el alivio producido. Las medicaciones con vida media o corta son las ideales ya que tienen menor riesgo de acumulacin de frmaco, durante el perodo de titulacin.

TRATAMIENTO
Opioides Analgsicos No opioides Farmacolgico Coanalgsicos

Quirrgicos Invasivos NO Farmacolgico NO quirrgicos

NO invasivos (TENS,, kinesilogo,etc)

Los analgsicos Opioides.


Es siempre discutida la aplicacin de analgsicos opioides en el dolor crnico en el anciano. Quizs la causa fundamental de la reticencia de los mdicos a utilizar los opioides en el dolor crnico no oncolgico son los mitos por el uso de los opioides. Es solamente con el formal entrenamiento en el manejo de dichos frmacos que dichos miedos puedan superarse.

Los analgsicos Opioides.


Entre los dbiles se encuentran: Codena. Tramadol y el dextropropoxifeno. Entre los fuertes se puede mencionar a la Morfina Metadona. Los efectos adversos que deben ser monitoreados son las nauseas y vmitos, as como la sedacin y la confusin. Estos producen tolerancia y desaparecen con la utilizacin de dosis estables y el correr de los das.

Resumen de efectos de los opiodes


SNC

Analgesia dosis dependiente Depresin respiratoria dosis dependiente Reducen respuesta ventilatoria al CO2 ya la hipoxia

Respiratorio

Rigidez muscular Cardiovascular


No hay depresin miocrdica directa Reduccin de la resistencia vascular perifrica Aumento de la capacidad venosa Bradicardia(excepto meperidina)

Contractura de los esfnteres Nauseas y vmito

TRATAMIENTO
Opioides Analgsicos No opioides Farmacolgico Coanalgsicos

Quirrgicos Invasivos NO Farmacolgico NO quirrgicos

NO invasivos (TENS,, kinesilogo,etc)

FARMACOS ADYUVANTES
Grupo farmacolgico Antidepresivos Benzodiazepinas Neurolpticos Anticonvulsivantes Corticoides Drogas Amitriptilina. Diazepam,Bromazepan, Lorazepam, Clonazepam. Haloperidol,Clorpromazina, Prometazina. Carbamacepina, Fenitona, Gabapentin. Prednisona, Dexametasona.

Antidepresivos Mecanismos de Accin

Intensificacin de los efectos inibidores de la noradrenalina y serotonina liberadas de vas descendientes en la mdula espinal Mejora de la ansiedad y depresin asociadas al dolor crnico Las propiedades analgsicas no dependen de las propiedades antidepresivas

Antidepresivos Tricclicos: Efectos Secundarios Comunes


Amitriptilina

Desipramina

Clomipramina

Sedacin Anticolinrgicos + Hipotensin Cardacos + Crisis convulsivas Aumento de peso

+++ +++ +++ +++ + ++

+ + ++ ++ + +

++ ++ ++ ++ ++ +

Anticonvulsivantes Mecanismos de Accin Fenitona

Canal de Na

++

Carbamazepina Lamotrigina Valproato

Canal de CA++ Receptores Gaba Metabolismo GABA Receptores de Glutamato Metabolismo de Glutamato

Etosuximida Gabapentina Barbitricos Benzodiazepnicos

Gabapentina Tiagabina Vigabatrina Valproato

Felbamato Topiramato Carbamazepina Gabapentina

Anticonvulsivantes Efectos Adversos Graves


CBZ VPA GBP LMG

Anemia Aplsica

Toxicidad Heptica Pancreatitis Steven-Johnson Efectos Endcrinos

Safety Issues W ith- Anticonvulsants UNIV W ISCONSIN CME (US) for Neuropathic Pain
Agent
All anticonvulsants Carbamazepine Lamotrigine Gabapentin Pregabalin Topiramate

NNH (95% CI)


10.6 (9-13) 21.7 (13-79) NS 17.8 (12-30) 6.3 (5-8)

Primary Safety Issues


Dizziness, drowsiness, unsteadiness, nausea, rare hem atopoietic effects Dizziness, ataxia, drowsiness, headache, double vision, nausea, vomiting, potentially severe skin rashes Dizziness, som nolence, peripheral edem a, constipation, dry mouth, weight gain, blurred vision Fatigue, nausea, paresthesias , drowsiness, loss of appetite, w eight loss

Based on: Finnerup ND et Pain al. . 2005;118:289 -305.

AINEs PARACETAMOL DIPIRONA IBUPROFENO PIROXICAN NAPROXENO NIMESULIDE ASPIRINA

DOSIS (mg) 500 a 1000 c/6 h 300 A 600 c/ 6 h 400 c/ 8 h 10 c/ 12 h 250 a 500 c/8 h 100 c/12 h 500 c/4 a 6 h

OPIODES DBILES

DOSIS (mg)

CODEINA

30 a 60 c/4 a 6 h

TRAMADOL

50 a 100 c/4 a 6 h

MORFINA

DOSIS (mg)

ORAL

15 a 30 c/ 4 a 6 h

PARENTERAL

5 a 10 c/ 4 a 6 h

COADYUVANTE CARBAMACEPINA FENITOINA AMITRIPTILINA FLUOXETINA HALOPERIDOL PREDNISONA

DOSIS (mg) 100 a 600 100 a 300 25 a 100 20 a 40 / da 1 a 5 c/ 12 a 24 h 15 a 75 / da

Dolor en el adulto mayor


Sugerencias de la AGS. 1.- El dolor debe ser parte de cada evaluacin ( 5 signo vital). 2.- El dolor y su respuesta a tratamiento debe ser objetivado con escala acordes. 3.- La utilizacin de AINES debe ser con suma cautela.

Dolor en el adulto mayor


Sugerencias de la AGS. 4.- El Paracetamol es el frmaco de eleccin para el dolor moderado de origen musculoesqueltico. 5.-Los analgsicos opioides son efectivos para el manejo de dolor moderado a severo. 6.-Los coadyuvantes pueden ser apropiados para el manejo del dolor neuroptico y el dolor crnico.

Dolor en el adulto mayor


Sugerencias de la AGS. 7.- La terapia no farmacolgica deben ser parte de un plan integral de manejo del dolor . 8.- Derivar a un centro especializado si la respuesta no es la adecuada. 9.- Regulacin de las autoridades de salud en prescripcin y adquisicin de opioides.

Dolor en el adulto mayor


Sugerencias de la AGS. 10.- Mejorar la educacin referida al abordaje teraputico del dolor a todos los profesionales del mbito de la salud.

Dolor en el adulto mayor


NO TRATAR EL DOLOR EN UN ANCIANO, SINO TRATAR A UN ANCIANO CON DOLOR